外伤性青光眼病因、治疗及护理的研究进展

李晓雁，杨三会，杨洪玲

（山东大学齐鲁医院眼科门诊，山东 济南 250012）

外伤性青光眼病因、治疗及护理的研究进展

李晓雁，杨三会，杨洪玲

（山东大学齐鲁医院眼科门诊，山东 济南 250012）

外伤性青光眼是眼外伤最常见的并发症之一，常严重影响患者视力。其常见的发病原因有外伤后炎症反应、前房积血、晶状体损伤、房角后退和铁锈症等。本文根据不同类型青光眼的发病时间将其分为外伤后早期阶段青光眼、中期阶段青光眼和晚期阶段青光眼，并对不同时期常见青光眼的发病机制和治疗方式进行总结。外伤性青光眼具有外伤和青光眼两者的疾病特点，临床护理也有其特殊性。对于外伤性青光眼的临床护理我们也在文中进行了总结和分析。本文通过对外伤性青光眼的系统总结为临床上外伤性青光眼的诊断、治疗及护理提供理论指导。

外伤性青光眼；临床护理；特殊性；理论指导

外伤性青光眼是由眼外伤引起的继发性青光眼，是眼外伤最常见的并发症之一［1］。研究报道［2］外伤性青光眼和高眼压发生率可达开放性眼外伤的32.4%。外伤性青光眼患者由于眼外伤及高眼压的双重作用，常导致视功能严重受损，因此，如何有效防治外伤性青光眼成为挽救患者视功能的主要环节之一。根据高眼压的发生机制，外伤性青光眼可分为炎症性青光眼、房角后退性青光眼、前房积血性青光眼、晶体损伤性青光眼和铁质沉着性青光眼。在眼外伤早期进行及时治疗，可有效预防大部分类型外伤性青光眼的发生。本文就青光眼的病因、治疗及临床护理进行综述，以指导外伤性青光眼的临床诊疗。

1 病 因

眼外伤导致房水流出通道阻滞，从而引起眼压升高，导致外伤性青光眼的发生。其常见的病因主要有前房积血、房角后退、晶状体脱位、小梁网损伤、色素播散、铁质沉着及前房炎症等。依据眼压升高的时间可将外伤性青光眼分为外伤早期阶段青光眼、外伤中期阶段青光眼和外伤远期阶段青光眼，而不同时期发生的青光眼其常见发病原因不同，现归结如下：

1.1 外伤早期阶段青光眼

外伤早期青光眼是指发生于外伤后2周到1月以内的青光眼。这个时期发生的青光眼其发病原因主要有炎症、前房积血和晶状体脱位。

眼外伤可引起前房炎症渗出和小梁网水肿等。前房渗出的炎症细胞、蛋白及细胞碎片可阻塞小梁网，加之小梁网水肿，回流不畅，引起眼压升高。该原因引起的高眼压经局部和全身使用糖皮质激素、非甾体抗炎药及降眼压药物治疗后大部分眼压可恢复正常，但仍有部分患者眼压不能控制，发展为外伤性青光眼。

前房积血是引起外伤性青光眼最常见的原因之一，常见于眼球钝挫伤。前房积血继发青光眼是由于吞噬了血液成分的巨噬细胞、血凝块、血液的分解产物含铁血黄素及血影细胞等阻塞房角或小梁网间隙而引起。其发生率与出血量及前房再出血有密切的关系。Ⅲ级以上前房出血和再次出血的患者青光眼发生率较高。有文献报道Ⅲ级以上前房出血继发性青光眼发生率超过70%。

晶体脱位或半脱位是引起青光眼的又一重要原因。眼外伤可导致晶状体悬韧带断裂，从而发生晶状体移位。移位的晶状体或前涌的玻璃体阻塞瞳孔及晶体脱入前房引起房水回流阻滞，是早期引起眼压升高的主要原因。另外，脱位的晶状体挤压房角或引起房角黏连也可引起房水回流受阻［9］。晶状体脱入玻璃体腔，如未及时清除，可引起晶体溶解性青光眼或晶体过敏性色素膜炎等，均可导致眼压升高。

1.2 外伤中期阶段青光眼

外伤中期阶段青光眼指外伤后1～6个月发生的青光眼。其主要病因为外伤引起的虹膜后粘连、房角粘连、晶状体过敏性的眼内炎症等。

虹膜后粘连和房角粘连多因眼球穿通伤后眼内炎症反应未能及时控制引起。其引起眼压升高的原因为房角粘连或晶状体-虹膜隔前移导致的房角关闭，房水回流受阻。

晶状体过敏性的青光眼又称为晶状体过敏性眼内炎继发性青光眼，其主要原因是眼外伤导致晶状体囊膜破裂，皮质溢出，引起机体对晶状体蛋白的过敏反应。晶状体蛋白过敏性眼内炎可导致房角粘连，房水排出受阻，引起眼压升高。

1.3 外伤远期阶段青光眼

外伤远期阶段青光眼是指发生于外伤后6个月以后的青光眼。其主要的原因是房角后退和铁锈症。

房角后退常发生于眼球钝挫伤，而房角后退引起青光眼的机制目前尚不明确，目前多认为是房角损伤后的瘢痕修复影响房水流出而导致眼压升高。Danny等对47例房角后退患者的随诊中发现只有4位患者最后发生了青光眼，并证实房角后退性青光眼的发生与房角后退的范围有关。当房角后退范围大于180度时，青光眼的发生率较高。

铁质沉着性青光眼在临床较为少见，是因含铁异物进入眼内未及时取出引起，严重影响患者视力［15-16］。铁锈的主要成分是氧化铁，其能溶于组织内与组织蛋白结合，形成一种铁蛋白化合物沉积于组织内并对产生锈染侵害。铁质异物在眼内存留15周即可引起小梁网损害。主要由于氧化铁被小梁网的内皮细胞吞噬后沉积于小梁网内皮细胞内，导致小梁变性及内皮细胞增殖，使房水流出易度降低而继发青光眼。

2 外伤性青光眼的治疗

外伤性青光眼因引起眼压升高的原因较多，通常是几个因素共同作用的结果，因此其治疗方法也较为复杂。对于闭合性眼外伤来说，其引起继发性青光眼的危险因素包括年龄、视力下降程度、前房积血、是否存在晶状体损伤和房角后退；对于开放性眼外伤来说，外伤后眼内的炎症反应容易继发青光眼。手术修复外伤时应注意保护房角和前房，避免房水回流受阻。术后早期控制前房炎症和散瞳，有利于减少外伤性青光眼的发生。因外伤后不同阶段外伤性青光眼的发生原因不同，其治疗也存在差异。以下就外伤不同时期常见继发青光眼的治疗进行阐述。

2.1 外伤早期阶段青光眼的治疗

外伤后早期引起眼压升高的原因主要有外伤后眼内的炎症反应、前房出血和晶状体脱位。前房炎症反应常与另外两种原因同时存在。

对于前房炎症反应引起的高眼压，给予降眼压药物治疗的同时应局部或全身给予糖皮质激素和非甾体类抗炎药，以减轻前房的炎症反映，防治虹膜后粘连和房角粘连的发生。当合并前房积血时，如前房积血较少，以往常用的治疗方法为嘱病人半卧位，包双眼制动，同时降眼压药物、糖皮质激素及散瞳药治疗，但也有研究认为该方法并不能证实其有效性。Türkoğlu等研究也发现糖皮质激素并不能减少患者最终视力和再出血的发生率，且最终眼压高于未使用糖皮质激素的患者。另外，临床上使用的氨基乙酸和抗凝血药物并不能降低再出血的发生率，且氨基乙酸可减缓前房积血的吸收，不推荐使用。抗纤维蛋白溶解药物可减低再次出血的发生率，可能减少继发性青光眼的发生。如眼压不能控制，或前房积血增多，应行前房冲洗治疗。眼压高于50 mmHg，3～5天或眼压持续高于35 mmHg，但低于50 mmHg者应在1周是进行前房冲洗的指征。前房冲洗可去除前房血凝块及血细胞碎片［1］。大部分患者经前房冲洗、降眼压及对症支持治疗均可将眼压降至正常范围以内，但部分患者前房冲洗后眼压仍不能控制，需行抗青光眼手术。

外伤性晶状体脱位或半脱位常见于眼球钝挫伤，是外伤性青光眼常见原因之一。晶状体脱位引起的高眼压应根据晶状体脱位情况不同选择不同的治疗方法。对于晶状体半脱位，患者视力下降不明显，且对眼前后节影响均不大，应首先考虑使用药物降眼压，随诊观察患者病情变化。如患者出现明显的晶状体脱位，伴有眼压升高的患者，应及时手术摘除脱位的晶状体，以降眼压，避免损伤角膜内皮，或脱入玻璃体腔，引起更严重的眼内并发症。有研究报道［22］晶状体脱位引起的高眼压，手术摘除晶状体后，通常均可以降至正常。对于仍出现高眼压的患者，也应首选药物控制。只有在药物不能控制的情况下才应考虑滤过手术［23］。

2.2 外伤中期阶段青光眼

外伤中期阶段青光眼主要由虹膜后粘连、房角粘连和晶状体过敏性眼内炎引起。该阶段的青光眼主要是由眼内炎症引起，因此，应首先使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药控制眼内炎症，同时使用降眼压药物降低眼压。对于晶状体源性的眼内炎应首先手术去除眼内残余的晶状体成分；瞳孔阻滞引起的高眼压可使用激光虹膜周切。对于房角粘连引起的青光眼，大部分患者因房角粘连时间较长，且范围较大手术分离不能控制眼压，需行滤过手术治疗。

外伤引起的大范围虹膜后粘连可出现瞳孔阻滞，继发眼内压升高，应首先给予散瞳、糖皮质激素及降眼压药物治疗。如虹膜粘连较重，散瞳药不能将粘连的虹膜与晶状体分开，可行YAG激光周边虹膜切开。如合并白内障，可行白内障超声乳化联合虹膜粘连分离术。对于房角粘连的患者，如患眼视力尚可，可行青光眼滤过手术治疗。当前有研究报道直视下房角分离可用于原发性房角关闭和葡萄膜炎继发性青光眼的治疗，解除房角阻滞。外伤引起的房角粘连，待炎症消退后，对于小梁网功能尚存在的患者房角分离手术治疗可能是有效的，但目前尚未见文献报道。

晶状体蛋白过敏性青光眼是机体对溢出的晶状体蛋白的炎症反应，应手术摘除损伤的晶状体，并行前房冲洗，完全去除晶状体成分。术后给予糖皮质激素和非甾体抗炎药控制眼内炎症反应。对于术后仍出现眼压升高者可给予药物降眼压，随诊观察。对于治疗及时，未出现眼内其他明显并发症者，眼压多可恢复至正常范围。

2.3 外伤远期阶段青光眼的治疗

外伤远期阶段青光眼主要由外伤性房角后退和铁锈症引起。房角后退性青光眼在临床相对较为少见，其治疗应首选药物降眼压。前列腺素类降眼压药物可有效降低患者眼压，应作为该类青光眼首选药物。当一种药物不能控制眼压时，可考虑多种降眼压药物同时使用。对于药物治疗无效的患者才考虑滤过手术治疗。

铁锈症引起的眼压升高主要与氧化铁对眼内组织的毒性有关。预防是该类青光眼最有效的治疗方法。外伤后一经发现铁质异物在眼内存留应尽早手术取出，避免铁锈症的发生。

如已经继发青光眼和眼内其他并发症时，应尽早手术取出眼内铁质异物，并行前房冲洗或玻璃体切割。如发现较早，眼内组织损伤较轻，术后患者可能能恢复较好的视力，部分患者眼压可恢复至正常范围。如果铁质异物在眼内存留时间较长，经上述治疗后眼压仍不能控制，可考虑行滤过手术治疗，如患者已丧失视力，为控制眼压也可行睫状体光凝术。

3 外伤性青光眼的护理

外伤性青光眼致病原因较多，病理机制复杂，大部分患者同时遭受眼外伤和青光眼双重病痛，因此外伤性青光眼的护理既要注重青光眼的护理也不能忽视眼外伤的护理。对于需要手术的患者，应做好术前准备。常规进行心电图、胸片、肝肾功、电解质、血压及血糖等检查。血压应控制在140/90 mmHg以下，血糖应控制在8.3 mmol/L以下。术前冲泪道、冲洗结膜囊，预防感染。术后应点抗生素眼药水、降眼压眼药水及糖皮质激素眼药水，预防税后感染，减轻术后炎症反应，降眼压等。必要时给予口服碳酸酐酶抑制剂降眼压，或阿托品散瞳等。青光眼患者常有情绪波动、心理负担大及睡眠障碍等情况，此外，外伤性青光眼还存在眼外伤患者常有的恐惧焦虑、消极疑虑等心理特点.护理人员应做好心理护理，及时与患者及家属沟通，巧妙交代疾病的预后，使患者能充分理解手术的并发症和疾病的预后，消除患者过度的恐惧、焦虑和消极心理。

总之，外伤性青光眼是眼外伤最常见的并发症之一。根据其发病原因，可分为多种不同类型。对于大部分类型的外伤性青光眼，如外伤后得到有效的预防和治疗，其发生率可明显降低。这有利于保护患者视力，减轻青光眼带来的痛苦。本文根据不同类型青光眼常见发病时间，将其分为外伤后早期阶段青光眼、外伤后中期阶段青光眼和外伤后远期阶段青光眼，并分析了不同时期青光眼的发病机理和治疗方式，以及外伤性青光眼的护理，以期为临床外伤性青光眼的诊疗及护理提供理论指导。

［1］ Bai HQ， Yao L， Wang DB， Jin R， Wang YX. Causes and treatments of traumatic secondary glaucoma［J］. Eur J Ophthalmol. 2009；19（2）:201-6.

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［4］ Bowler G， Ellul A， Gouws P. Traumatic glaucoma with features of unilateral pigment dispersion［J］. Digit J Ophthalmol. 2014 Jan 1；20（1）:1-3.

本文编辑：白 璐

R779.1

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ISSN.2096-2479.2016.02.181.03

科研课题：青光眼患者相关的生物·心理社会学特征及其发病风险预测模型的构建号（2013ws0222）