肾移植术后并发巨细胞病毒感染的护理进展

刘磊（天津市第一中心医院移植外科，天津 300192）

巨细胞病毒（CMV）为疱疹病毒科β属DNA病毒，广泛存在于自然界中。人群中约有60%～80%曾感染CMV，但大多数为无症状的隐性感染。CMV感染是导致肾移植患者死亡的主要原因之一［l-2］。CMV感染可能是诱发移植肾急性和慢性排斥反应的重要因素。有研究表明，移植术后前3个月，活动性CMV感染的发生率为40%～70%，CMV感染可并发CMV肺炎、CMV肝炎、CMV视网膜炎等疾病，有10%～30%的患者出现症状影响了患者的生存质量［3-5］，一旦发生严重的CMV感染， 特别是间质性肺炎，其病死率高达65%［6］。加强对CMV感染患者的治疗及预防，采取积极有效的护理措施，可以有效降低并发症及病死率，现将护理进展综述如下。

1 CMV感染的诊断方法与标准

1.1 CMV感染的诊断方法：供者和受者术前血清抗CMV抗体检测：采血分离出血清，通过补体结合（CF）试验检测血清中抗体滴度，CF反应1：8以上即为阳性［7］。CMV-DNA检测：DNA扩增仪采用Gene Amp PCR System系统。每次抽取5 ml肝素抗凝血，离心并分离出白细胞，从白细胞中提取DNA，采用聚合酶链反应（PCR）检测提取液中有无CMV-DNA。每例患者术前检测1次，术后1个月内每周检测1次，发热患者随时检测，CMV DNA 阳 性 即 为 CMV 感 染。McKeage等［8］报 道，肾移植抗体诱导治疗的感染发生率和重症感染率均明显高于未接受术前抗体诱导者，若同时采取感染预防措施，其感染风险将显著降低。

1.2 人巨细胞病毒（HCMV）肺炎诊断标准［9］：① 体温≥38.0 ℃，持续3 天以上；② 胸闷、呼吸困难及低氧血症；③ CT呈间质性肺炎表现，弥散性斑片状渗出或实变，肺门周围或双下肺较重，呈蝶翼样表现，严重者呈“棉花团”样改变。④ 血和（或）尿HCMV-DNA＞103基因拷贝数/ml。

2 观察与护理

2.1 症状观察

2.1.1 肺炎的临床症状与体征：以发热为常见的首发症状，伴干咳、气促，X线胸部摄片表现为肺间质渗出性改变、低氧血症，严重者表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。CMV肺炎患者中出现高热（39～40℃），病情危重时呈点头状呼吸，口唇发绀，X线胸片示双肺呈雪花状，血氧饱和度下降，最终死于呼吸衰竭。

2.1.2 急性排斥反应的观察：急性排斥反应一般发生在移植术后7～10天和6周， 也可能发生于术后2～3天。临床特征为发热、尿量减少、血清肌酐上升、移植肾肿胀、阻力指数（RI）升高等。急性排斥反应与HCMV感染鉴别较困难。术前检测和术后预防性治疗是防止HCMV感染的关键。术前供、受体常规检测HCMV阳性的患者术后应高度警惕。

2.1.3 神经系统症状的观察：CMV感染并发神经系统症状时表现为关节疼痛。除给予镇痛治疗外，同时记录疼痛发作的规律，以了解患者的病情进展。

2.1.4 胃肠道反应的观察：易引起胃肠炎，出现便血或腹痛、腹泻，注意观察有无腹膜刺激症状。

2.1.5 眼部症状的观察：可出现坏死性视网膜炎和结膜炎，护理时应注意有无视力减退，严重者出现失明和结膜充血、水肿。

2.2 护理

2.2.1 生命体征的监测：必须认真观察患者体温变化，进行对症处理，监测血压、心率、呼吸以及是否烦躁，谨防发生呼吸衰竭，保持呼吸道绝对通畅。

2.2.2 准确记录24小时液体出入量：要保证营养，准确记录患者的液体出入量， 保证机体生理需要量，发现异常情况应及时告知医师，并协助分析原因，及时处理，这关系到移植肾的成功与否。观察尿量、颜色性质，根据尿量决定液体摄入量。尿少时首先应考虑是否补水不足， 其次要警惕排斥反应的发生。Sagedal等［10］研究表明，HCMV感染早期可引起移植肾急性排斥反应，后期的HCMV亚临床感染还可能导致慢性排斥反应和动脉硬化症。

2.2.3 基础护理：CMV感染患者的抵抗力低下，常并发细菌及真菌感染，故应置于单人病房，专人护理，保持病室环境清洁，紫外线灯消毒空气2次/天，每次40分钟，消毒后应开窗通风，以减少臭氧对患者的不良影响，室内物体表面及地面用500 mg/L含氯消毒液每天擦拭2次。协助患者经常翻身，做好皮肤护理，及时更换床单及衣裤。加强对患者的口腔护理，根据口腔pH值选用3%的硼酸或3%的双氧水漱口，防止口腔炎的发生。同时，护理人员应加强自我保护意识， 注意与患者的隔离，进入病区时应穿隔离服、戴口罩、帽子、换拖鞋。接触患者前后要清洁手部，严格执行“六部洗手法”，以防交叉感染。

2.2.4 用药护理：根据患者病情变化调整免疫抑制剂用量，向患者做好解释工作，合理使用药物，掌握免疫抑制剂的使用方法，准时、准量给药，了解药物的药理作用，观察药物不良反应。此外，在溶解更昔洛韦药物时，采用生理盐水稀释，尽量不用葡萄糖注射液稀释，以减少pH值突变对更昔洛韦与液体的相互影响［11］，药物现用现配。静脉滴注更昔洛韦4～6 mg/kg，2次/天，维持2周，2周后，1次/天，维持1周。研究表明，空腹输液时患者会出现恶心、呕吐、腹痛、食欲减退等胃肠道不良反应［11］，针对这种情况，静脉滴注前应鼓励患者进食清淡易消化的半流饮食，以减轻不良反应。同时密切观察患者每日尿量、体重、移植肾质地、硬度等，每3天复查1次肾功能。出现急性排斥或肺功能改善后逐步恢复免疫抑制剂用量。长期静脉输液更昔洛韦的患者，静脉内膜会发生一定程度的损伤。血管通透性增加，从而增加了局部疼痛及药物外渗的发生率，应加强病房巡视［12］。激素用量：甲泼尼龙剂量40～80 mg/d，严重患者用药剂量为120 mg/d。早期预防性使用抗菌药物，根据细菌培养结果及疗效进行调整，无磺胺类药物过敏史者应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫，病情严重者加用丙种球蛋白［13-14］；根据病情需要预防性应用抗真菌药物，防治混合感染；预防性应用抗酸药物；积极改善贫血和低蛋白血症；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并慢性排异反应的患者血清K+＞7.0 mmol/L时，进行血液透析。当白细胞＜2.0×109/L或中性粒细胞绝对计数＜1.0×109/L时停用骁悉［15］。

2.2.5 饮食护理：肾移植术后服用大剂量激素及CMV肺炎时高热多汗机体代谢增加，能量大量消耗，再加上患者食欲欠佳，摄入量减少，应及时给予营养支持，以增加机体抵抗力。可从口进食者应给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素和纤维素丰富的饮食，提倡少量多餐，规律进食，如鸡蛋、牛奶、肉汤、河蟹、虾等，进食的食品或饮食形式应依据患者个体差异及平时的饮食习惯不同而进行安排。不能经口摄取足够能量的患者可给予肠外静脉高营养支持疗法。根据患者的实际情况合理配制肠内营养液，持续泵入胃内营养液时结合抑酸药物的合理使用，可保护胃肠黏膜，预防应激性溃疡、 上消化道出血的发生。一方面提供足够的能量，另一方面保持机体电解质的平衡。应用大剂量激素治疗，可能使血糖升高，故需检测并控制高血糖，将空腹血糖控制在4～7 mmol/L［16］，并给予糖尿病饮食。

2.2.6 心理护理：由于肾移植患者病程长，大多经历了痛苦而漫长的寻医问药过程，术前又以维持性血液透析（MHD）来维系生命，并发症多，心理障碍发生率高，而且心理障碍与躯体症状密切相关［17］，并随着病程进展而起伏不定。术后对移植肾的成功寄于厚望，多有紧张、恐惧、焦虑等心理状态，一旦发生并发症，患者很难承受心理压力。对肾移植术后并发CMV感染患者的心理护理尤其重要［18］。为此，心理护理要贯穿移植期全过程，根据CMV感染较为复杂多样的临床症状及较大的个体差异，制订相应的护理计划，要给予患者充分的关怀与鼓励，宽容与理解，以热情周到的服务，最大限度地减轻患者的躯体病痛，并与患者多进行交流与沟通，满足必要的精神需求，使患者处于接受治疗的最佳生理和心理状态［19］。

3 疗效判定标准

痊愈标准为临床症状、体征消失，血清CMV-IgM、CMV-IgG转为阴性，X线胸片与CT示双肺正常。

4 小 结

肾移植术后发生并发症的机会较多［20］，感染部位多为呼吸系统，尤以CMV肺炎最为严重，病死率高。如不能及时诊断与治疗，或护理不当，常导致移植失败，危及患者生命。为提高CMV肺炎的生存率，患者除了要遵医嘱按时、足量用药外，还需采取积极有效的预防措施，如不要到人多的场所去，外出应戴口罩等，一但出现发热、咳嗽，应立即就诊，做到早诊断、早治疗。护理中，给予必要的心理支持，还要严密观察患者的病情变化，掌握抗CMV药物的使用方法，准时准量给药，了解药物的药理作用，并观察药物的不良反应，及时提供病情的动态信息，配合医生的治疗方案，促进患者的早日康复。