双足上皮样血管肉瘤1例临床病理观察

于　婧，王凤琴，姚文娟，张伟强



双足上皮样血管肉瘤1例临床病理观察

于婧，王凤琴，姚文娟，张伟强

(中国石油天然气集团公司中心医院病理科,河北 廊坊 065000)

[关键词]上皮样血管肉瘤；免疫组化；鉴别诊断

上皮样血管肉瘤是软组织血管肉瘤的一种特殊亚型，主要成分或全部成分均为上皮样内皮细胞，细胞质丰富，嗜双染或嗜酸性，多数病例表达细胞角蛋白和内皮细胞标志物[1]。本文报道1例双足软组织上皮样血管肉瘤，并结合文献探讨该肿瘤临床病理学特征、免疫表型及鉴别诊断。

1病例资料

患者，女，62岁，数月前无明显诱因发现右足第4趾肿物，约蚕豆大小，皮肤表面疼痛破溃，灰褐色；且右足第1、5趾皮面分别见灰褐色隆起区，直径0.3~0.7 cm，无皮肤破溃，手术切除3处肿物送病理检查。术后4个月左足底发现肿物，黄豆大小，无皮肤破溃疼痛，手术切除肿物送病理检查。患者未发现淋巴结肿大或其他部位病灶。

标本检查方法：手术标本经质量分数4%中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋制片，HE染色。免疫组化S-P法染色，抗体CK、CD34、CD31、FⅧ、HMB45、LCA、S-100、vimentin、CK5/6、P63等均购自福州迈新生物技术有限公司。

巨检结果：第1次手术送检标本中，右足第4趾：带皮组织，体积2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，皮肤表面破溃，灰褐色，切面见一肿物，直径约1.8 cm，切面实性，灰白灰黑，界不清，质中；右足第1趾：带皮组织，体积1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，皮肤表面见一灰褐色隆起，直径约0.7 cm，切面实性，灰白灰红；右足第5趾：带皮组织，体积1.0 cm×0.6 cm×0.3 cm，皮肤表面见一灰褐色隆起，直径约0.3 cm，切面实性，灰白灰红。第2次手术送检标本中，左足底肿物：带皮组织，体积2.0 cm×1.0 cm×0.4 cm，皮下见一灰白灰红色质稍软区，直径约0.8 cm。镜检结果：送检右足3处肿物与左足底肿物镜下形态相似，低倍镜下肿瘤位于真皮层，浸润性生长，侵犯表皮，高倍镜下肿瘤细胞呈上皮样，细胞质丰富，异型性明显，核大，空泡状，中央有1~2个核仁；肿瘤细胞以弥漫成片或排列成巢状，条索状，假腺样；少部分肿瘤细胞可见细胞质内空泡，形成单细胞性血管腔，也可为多个细胞围成雏形小管腔，腔内可见红细胞；可见形状不规则的肿瘤性血管，内衬覆肿瘤性内皮细胞过多，形成出芽、突起或乳头。免疫组化结果：肿瘤细胞CD34(+)、CD31(+)、vimentin(+)，CK(-)、FⅧ(-)、HMB45(-)、LCA(-)、S-100(-)、CK5/6(-)、P63(-)。见图1。

2讨论

2.1临床特点上皮样血管肉瘤是软组织血管肉瘤的一种亚型，约占血管肉瘤的20%~30%[2]，好发于中老年人，虽然病变可表现为皮肤肿瘤，但大多发生于深部软组织，以下肢多见，也可以发生于甲状腺[3]、骨[4]、肺[5]、纵隔[6]、阴道[7]、膀胱[8]、扁桃体[9]等部位。本例患者为老年女性，原发于双足趾皮下软组织，全身其他部位和淋巴结未见转移。

2.2病理特征上皮样血管肉瘤病变为多结节出血性肿物，包膜不明显，界不清，呈浸润性生长，切面可见明显的出血坏死，亦可发生囊性变。镜下肿瘤细胞呈上皮样，体积较大，圆形、卵圆形或多边形，胞界不清[10]；核大，常呈空泡状，核仁明显，核分裂相易见；细胞质丰富，嗜双染或嗜酸性，可见多数细小空泡，部分细胞质内有微腔，腔内只含一个红细胞，也可以为多个细胞围成的雏形小管腔，内含红细胞，这些微腔或小管腔被认为是原始的血管腔，为上皮样血管肉瘤的特征性病理形态。细胞排列成小巢状、实性片状或条索状，可见分化较好的不规则血管腔，这些肿瘤性血管通过血窦样结构互相连通，浸润周围组织。本例肿瘤镜下形态以上皮样细胞为主，异型性明显，以弥漫成片或排列成巢状，条索状，假腺样，仅靠光镜特点很难与恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌鉴别。

图1　双足上皮中年血管肉瘤的临床病理表现

A:右足低倍镜下形态，肿瘤位于真皮层，呈浸润性生长，侵犯表皮(HE，×40)；B:左足低倍镜形态(HE,×40)；C:肿瘤细胞呈上皮样，细胞质丰富，异型性明显，核大，空泡状(HE,×400)；D:肿瘤细胞弥漫成片或排列成巢状，条索状，假腺样(HE,×400)；E:单细胞性血管腔，腔内可见红细胞(HE,×400)；F:形状不规则的肿瘤性血管，内衬覆过多肿瘤性内皮细胞 (HE,×400);免疫组化结果：G:CD34(+)(S-P,×400)；H:CD31(+)(S-P,×400)；I:vimentin(+)(S-P,×400)

上皮样血管肉瘤的免疫表型 一些血管内皮标志物可用于识别血管肉瘤，如FⅧ是特异性最强的血管标志物，但其敏感性差，常只有少数血管肉瘤的局灶弱阳性表达；CD34敏感性高，特异性不佳，在胃肠道间质瘤、孤立性纤维性肿瘤、隆凸性皮肤纤维肉瘤、梭形细胞脂肪瘤等肿瘤中也有表达；CD31的特异性和敏感性均相对较高，任何亚型血管肉瘤约90%阳性[11]。上皮样血管肉瘤肿瘤细胞有上皮样细胞特征，部分可表达CK、EMA和vimentin。另外，层粘连蛋白和Ⅳ型胶原存在于肿瘤性血管周围，肌动蛋白可用于显示血管周围部分外周细胞。本例的免疫组化结果也印证了这一点。

2.3鉴别诊断

2.3.1上皮样血管内皮瘤与上皮样血管肉瘤组织形态和免疫表型均相似，恶性程度较上皮样血管肉瘤低，经典型表现为梭形血管内肿物。上皮样血管内皮瘤细胞表现良善，分裂活性低或核分裂相少，常与血管壁粘连或在血管腔内生长。Cao等[12]微阵列比较基因组杂交方法证实2种病变细胞遗传学存在差异。

2.3.2恶性黑色素瘤细胞常呈巢状、片状排列，胞浆透明或毛玻璃样，或可见色素颗粒，核仁大且红染，与上皮样血管肉瘤不同无明显血管腔结构，借助恶性黑色素瘤特征免疫标志物HMB-45、S-100、Melan-A等可鉴别。

2.3.3上皮样肉瘤青少年好发，呈特征性结节性生长，由嗜酸性上皮样细胞和梭形细胞组成，核空泡状有小核仁，轻度异型。肿瘤结节常有中心坏死，形成假性肉芽肿。免疫表型CK、EMA阳性，半数病例CD34阳性，CD31阴性。

2.3.4其他上皮样形态的肿瘤上皮样平滑肌肉瘤、上皮样恶性神经鞘瘤、具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤，缺乏胞内空泡及肿瘤性血管腔结构，免疫组化不表达内皮细胞标志物有助于鉴别。

2.4预后上皮样血管肉瘤具有高度侵袭性，易局部复发，约一半病例1 a内死于转移。主要采取手术扩大切除肿物，并辅助放疗，但疗效尚不确切。本例患者随访1 a，尚未发现复发或转移，预后较好。

参考文献：

[1]翁博文，刘红云，高健刚，等.肾上皮样血管肉瘤1例报告[J].中国肿瘤临床,2015,42(3):195.

[2]吴晁,谢军,李兆丽,等.骨原发性上皮样血管肉瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2014,21(1):47-50.

[3]龚圣勇,文长友,田龙.甲状腺上皮样血管肉瘤1例[J].临床与实验病理学杂志，2013,29(1):108-109.

[4]Balaji GG,Arockiaraj JS,Roy AC,et al.Primary Epithelioid Angiosarcoma of the Calcaneum:A Diagnostic Dilemma [J].J Foot Ankle Surg，2014,53(2):239-242.

[5]陈国勤,刘桂红,莫明聪,等.肺上皮样血管肉瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2013,20(2):81-84.

[6]Tane S,Tanaka Y,Tauchi S,et al.Radically resected epithelioid angiosarcoma that originated in the mediastinum [J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(7):503-506.

[7]Richer M,Barkati M,Meunier C,et al.Vaginal epithelioid angiosarcoma:a potential pitfall in gynecologic pathology [J]. Low Genit Tract Dis,2014,18(2):E38-E42.

[8]Abbasov B,Munguia G,Mazal PR,et al.Epithelioid angiosarcoma of the bladder:report of a new case with immunohistochemical profile and review of the literature [J]. Pathology,2011,43(3):290-293.

[9]Agaimy A,Kirsche H,Semrau S,et al.Cytokeratin-positive epithelioid angiosarcoma presenting in the tonsil:a diagnostic challenge [J].Human Pathology，2012,43(7):1142-1147.

[10]Koguchi-Yoshioka H,Inokuma D,Kusudou S,et al.Difficulty in the clinical diagnosis of epithelioid angiosarcoma[J].Eur J Dermatol，2013,23(4):564-565.

[11]吴秉铨,刘彦仿.免疫组织化学病理诊断[M].北京:北京科学技术出版社,2007:132-143.

[12]Cao Y,Zou SM,Zhang KT,et al.Genetic alterations in pulmonary epithelioid hemangioendothelioma and epithelioid angiosarcoma [J].Histol Histopathol,2011,26(4):491-496.

(收稿日期：2015-05-05)

[中图分类号]R738.6

[文献标识码]D

[文章编号]1673-5412(2016)01-0085-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.028

作者简介：于婧(1985-)，女，硕士，主要从事肿瘤临床病理诊断工作。E-mail:55309190@qq.com通信作者：王凤琴(1968-)，女，学士，副主任医师，主要从事肿瘤临床病理诊断工作。E-mail:ygs851113@sina.com