腹腔镜、胆道镜联合治疗胃结石致十二指肠梗阻一例

常华(郑州市第六人民医院肝胆外科，河南郑州450000)



腹腔镜、胆道镜联合治疗胃结石致十二指肠梗阻一例

常华
(郑州市第六人民医院肝胆外科，河南郑州450000)

[关键词]腹腔镜；胆道镜；胃结石；肠梗阻

临床上消化道结石并不多见，胃结石的检出率为0.2%，因胃结石降入肠道引起十二指肠梗阻更少见[1]。随着腹腔镜操作技术的提高，其手术适应证和手术范围不断扩大，笔者医院收治1例胃结石致十二指肠梗阻病例，联合应用腹腔镜与胆道镜取石，治疗效果满意，现报道如下。

图1　患者术前上腹部CT图像

图2　术前十二指肠降段结石胃镜图

病例

患者，女性，84岁，因“间断恶心、呕吐10 h”于2014年10月20日入院。无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，呕吐后自觉症状缓解，进食后加重，伴乏力、纳差，无腹痛、腹泻、畏寒、发热等。否认不洁食物及毒物接触史。查体:体温36.7 ℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压173/86 mmHg，神志清楚，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，颈软，气管居中，心、肺无明显异常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，上腹部正中有轻度压痛、无反跳痛，Murphy征(-)，腹水征(-)，肠鸣音正常，无高调肠鸣音及气过水声。血常规检查:血红蛋白158 g/L，白细胞9.3×109/L，中性粒细胞百分率77.5%。电解质检测:K+4.0 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-94 mmol/L。上腹部CT检查:胃后壁及胃窦处胃壁局限性增厚，十二指肠降段可见一环状混杂高密度影，直径约4.5 cm(图1)。上消化道内镜检查:十二指肠球腔内见黑色球形团块，胃镜通过受阻(图2)。入院诊断:十二指肠结石嵌顿梗阻。在应用内镜检查明确诊断的同时，行机械碎石治疗，但因结石嵌顿于十二指肠腔、表层坚硬，无法碎取结石、解除梗阻，遂急诊在全麻下行腹腔镜与胆道镜联合十二指肠取石术，手术顺利，手术时间46 min，术中出血约20 mL，术后3 d进食无异常，术后8 d痊愈出院。

讨论

胃结石是由于食入动植物一些特殊成分并在胃内潴留，长期形成结石样团块。国外以毛发性结石居多，国内以进食山楂、柿子及黑枣等引起的植物性胃结石多见。仔细追踪病史发现，本例患者长期嗜食柿子。因柿子中富含鞣酸，鞣酸遇到胃酸可与食物中蛋白质结合，形成不溶的鞣酸蛋白质结合成块，并与食物纤维残渣凝集形成大小不等的胃结石。胃结石临床表现取决于结石的大小及位置，小结石因进入肠道随粪便排出体外，无明显症状；较大的结石可反复与胃壁摩擦引起溃疡出血，有时降入肠道的解剖狭窄处引起肠梗阻，X线、内窥镜及CT等检查均有一定的诊断参考价值[2]。一旦明确诊断，常采取口服石蜡油促进排石，而内镜下碎石、取石简单、易行、效果可靠，仍然是治疗胃、十二指肠结石的主要措施，但对于少数肠道结石嵌顿、梗阻症状严重，且内镜下结石不易取出者，剖腹探查取石则是外科首选的术式[3]。

与传统的开腹术式比较，腹腔镜手术的微创优势已得到公认。随着腹腔镜操作技术的日趋完善，其手术适应证和手术范围不断扩大。本例为高龄患者，因胃结石降入十二指肠引起上消化道梗阻，术前曾试用口服石蜡油促进排石，并在行胃镜检查时，尝试机械碎石治疗，但因结石嵌顿于肠腔以及结石表层坚硬光滑，无法碎取结石、解除梗阻。术前患者心肺功能基本正常，经沟通知情告知，患者及其家属选择腹腔镜手术。术中脐下戳孔建立气腹并置入光源，剑突下及左、右锁骨中线肋缘下分别戳孔置入器械。靠近胃窦上方切开胃前壁，分别置入胆道镜及取石器械，直视下钳夹碎石并取出结石，直至胃管能顺利经过梗阻部位进入十二指肠、注水无反流，间断缝合胃前壁，查无异常，拔出器械、消除气腹。患者术后恢复顺利，术后8 d痊愈出院。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石因效果可靠、并发症少，目前已在国内大多数微创中心开展[4]，在此基础上，笔者医院尝试应用该技术治疗十二指肠结石，结果表明该术式创伤小、时间短、出血少，术后恢复快，从而达到了微创治疗消化道结石梗阻的目的。对于该类病例的治疗，目前国内报道大多采取内镜机械碎石或手术，双镜联合治疗十二肠结石少见报道。本例治疗效果满意，提示在患者可以耐受手术的条件下，对于内镜下难于取出的胃肠道结石，双镜联合微创术式可以做为治疗该类病例的有效措施。

参考文献:

[1]殷世忠, 刘希双, 肖桂珍, 等.电子胃镜介导治疗胃石症的方法探讨[J].中国内镜杂志, 2007, 13(6):629 -632.

[2]曲志敏, 曲增君, 姜修敏, 等.果胶酶治疗胃石症的临床研究[J].中国普通外科杂志, 2003, 12(1):22 -24

[3]刘冠雄, 冯常炜, 蒋爽, 等.巨大十二指肠结石1例报道[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2012, 21(7):666-668

[4]刘俊, 裘正军, 黄克俭, 等.三镜联合在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用[J].肝胆胰外科杂志, 2009, 21(1):43 -45

(本文编辑:张海燕)

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作者简介][第一常华(1970-)，男，河南平舆人，副主任医师，博士。

[收稿日期]2015-06-24

[中图分类号]R573.8

[文献标识码]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.020