养肝利胆颗粒对ENBD术后胆汁病原菌的影响

孙逊，谢金昆(上海中医药大学附属龙华医院普外科，上海20003)

养肝利胆颗粒对ENBD术后胆汁病原菌的影响

孙逊，谢金昆
(上海中医药大学附属龙华医院普外科，上海20003)

[摘 要]目的 探讨内镜下鼻胆管胆道减压引流术(ENBD)治疗结石性胆管炎术中及术后第5天胆汁病原菌分布特征，并观察中药养肝利胆颗粒对其构成的影响，为临床治疗提供参考依据。方法 将60例结石性胆管炎拟行ENBD术患者随机平均分为观察组和对照组，术后对照组给予常规抗菌药物治疗，观察组在此基础上给予养肝利胆颗粒剂，观察两组ENBD术后第5天的胆汁病原菌构成情况。结果 两组患者术中共55例胆汁培养阳性，共培养出病原菌98株，8例为混合感染，其中对照组28例(48株)，G-菌30株(62.50%)，G+菌18株(37.50%)；观察组27例(50株)，G-菌33株(66.00%)，G+菌17株(34.00%)。术后第5天，两组患者共39例胆汁培养阳性，共培养出病原菌47株，无混合感染及交替感染，其中对照组21例(32株)，G-菌20株(62.50%)，G+菌12株(37.50%)。观察组17例(15株)，G-菌10株(66.67%)，G+菌5株(33.33%)。结论 内镜下行鼻胆管胆道减压引流治疗结石性胆管炎疗效可靠，能迅速有效改善患者全身状况；胆管结石性梗阻引起的胆道感染仍然以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌居首位；在常规抗菌药物治疗基础上给予中药养肝利胆颗粒剂治疗，可明显降低胆汁病原菌培养阳性率。

[关键词]养肝利胆颗粒；结石性胆管炎；胆汁病原菌

结石性胆管炎是临床常见疾病，随着抗生素的普遍应用，胆道感染中的病原微生物及其对抗菌药物的敏感性发生了变迁[1]。近年临床报道显示，在抗菌药物治疗基础上给予中药治疗，能明显改善患者症状，提高细菌清除率[2]。养肝利胆颗粒作为院内制剂在我院已应用二十余年，长期大量临床观察发现，其能预防胆道患者术后结石复发，具有抗炎、镇痛和解痉等作用，作用于胆囊炎时具有对痢疾杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌的抑制作用，未发现明显不良反应，具有广阔的应用前景。本文对我院2014年1月至2015年1月收治的胆总管结石伴急性胆管炎患者胆汁培养的病原菌分布作回顾性分析，以期为临床中西医结合治疗该类疾病提供参考。

1　资料和方法

1.1一般资料

2014年1月至2015年1月我科收治的确诊为结石性胆管炎患者60例为研究对象，患者签署知情同意书后，采用信封法将其分为两组，对照组30例，其中男18例，女12例，年龄30～80岁，平均(42.1±10.6)岁，病程4～48 h，平均(9.8±32.5)h。观察组30例，其中男13例，女17例，年龄28～76岁，平均(37.9±16.8)岁，病程5～72 h，平均(10.6±37.6)h。两组患者的年龄、性别、病程及临床症状体征等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2纳入及排除标准

结石性胆管炎的诊断标准:症状表现为Charcot三联征或Reynolds五联征；腹部体征可见反复发作右上腹绞痛、反跳痛；辅助检查腹部超声多可见肝内外胆管扩张及结石，血清学检查可见DBIL及WBC升高，对于临床诊断不甚明确者，可进一步追加腹部CT及MRCP等检查。排除标准:排除患者合并有糖尿病、高血压及其他内分泌代谢类疾病。剔除胆管狭窄、胆道蛔虫、胆道肿引起的胆管炎、术前合并胰腺炎、术后并发胰腺炎和胆道出血的病患者。

1.3方法

1.3.1 胆汁留取:两组患者行ERCP术，严格按照无菌操作要求，术中造影示结石致胆管梗阻，导管推之有脓液从开口及造影管喷出后，留置导丝，并沿导丝留置鼻胆管行外引流，随即抽取胆汁3 mL弃去，再次经一次性无菌注射器重新抽胆汁10 mL；术后第5天清晨6:00早餐前经鼻胆管留取胆汁10 mL，注入无菌瓶中，分别接种于血培养平板上，并放置在37.0 ℃培养。

1.3.2 药物治疗方法:60例患者排除手术禁忌后行逆行性胰胆管造影(ERCP)+十二指肠乳头切开术(EST)+取石+ENBD手术治疗，术后两组均给予注射用头孢呋辛钠(西力欣，葛兰素史克制药公司，产品批号:U732)2.25 g，ivgtt，Bid×3日及甲硝唑氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，产品批号:S14121609)100 mL，ivgtt，Bid×3日治疗；观察组术后第2天开始进食流质后给予养肝利胆颗粒剂(由白芍、首乌、枸杞子、陈皮、甘草组成，按上海市中药成药标准制成，由上海中医药大学附属龙华医院制剂室提供)，于餐前30 min服用，每次1包温水冲服，每日2次。24 h，分离纯化参照卫生部临床检验中心《全国临床检验操作规程》进行。采用VITEK-32细菌自动分析系统(法国BioMerieux公司)对培养的细菌进行鉴定及分类。

1.4统计学分析

采用SPSS18.0软件分析，计数资料以率表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　两组患者术中及术后第5天后病原菌[株(%)]

2　结果

两组患者术后均给予同种、同疗程抗生素治疗；观察组术后第2天开始给予养肝利胆颗粒剂口服。术中对照组检出48株，观察组检出50株，无统计学差异(P＞0.05)，术后第5天两组患者胆汁培养病原菌检出数均较治疗前有所下降，对照组检出32株，观察组检出15株，有统计学差异(P＜0.05)，见表1。结石性胆管炎患者在引流减压治疗的基础上，应用抗生素配合养肝利胆颗粒剂治疗能明显降低结石性胆管炎患者胆汁病原菌检出率，较单纯应用抗生素疗效显著。

3　讨论

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目前研究认为，通过ENBD技术留取患者胆汁进行细菌培养可以大致反映胆管内的细菌学状况，且培养阳性率高于血培养，对于早期、快速明确胆道感染细菌的种类，针对性治疗胆道感染具有重要的临床意义[3-4]。本研究通过对60例患者的术中胆汁培养，病原菌阳性率达91.67%，共培养出病原菌98株，其中以大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形菌及粪肠球菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌占胆道感染主导地位，与卫生部全国细菌耐药性监测网有关2011年度胆汁病原菌分布现况相近[1]。

中药治疗胆石症历史悠久，疏肝利胆类中药在排石、溶石及逆转胆汁成石趋势方面有不同程度的影响[5-6]。本研究所采用养肝利胆颗粒剂由白芍、首乌、枸杞子、陈皮、甘草组成。既往研究结果证实，其能降低胆汁中的单结合胆红素(MCB)，预防胆道患者术后结石复发，具有抗炎、镇痛和解痉等作用以及作用于胆囊炎时具有对痢疾杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌的抑制作用[6-8]。现代药理研究也发现方中首乌能抑制过氧化脂质的产生及过氧化脂质对肝细胞的破坏，其有效成分2，3，5，4-四羟基芪-2-O-β-D-葡萄糖苷(THSG)对氧化玉米油所致大鼠脂肪肝及肝功能损害有对抗作用；杞子的甜菜碱有促进肝细胞再生、抑制脂肪在肝细胞内沉积，改善肝功能的作用；白芍中的白芍总甙有保肝作用；陈皮的甲基橙皮甙可增加胆汁及胆汁内固体物的排泄量，桔皮油还有较强的溶石作用；甘草的甘草甜素具有保肝、解毒作用等[6-8]。这些药物都能作用于肝脏或胆腑，与传统归经理论类似。

本研究提示，胆道外引流术后在应用常规广谱抗菌素的基础上口服养肝利胆颗粒能有效降低胆汁内病原菌数。因研究纳入病例数有限，未能有效排除胃肠道其他菌群的影响等干扰因素，未分别进行G-、G+及各种病原菌单独统计分析，初步显示应用常规广谱抗生素配合中药治疗能明显降低该类患者胆汁病原菌检出率，较单纯应用常规广谱抗生素疗效显著。

参考文献:

[1]周春妹, 胡必杰, 吕嫒．卫生部全国细菌耐药监测网2011年胆汁培养病原菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志, 2012, (28)12:933-936．

[2]张振琪.胆道感染的病原菌分布及中医治疗结果观察[J].中华医院感染学杂志, 2013, (23)9:2070-2071.

[3]KIESSLICH R, HHOLFELDER M, WILL D, et al.Interventional ERCP in patients with cholestasis.Degree of biliary bacterial colonization and antibiotic resistance[J].Z Gastroenterol, 2001, 39(12):985-992.

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[5]张嗣博, 方邦江.养肝利胆颗粒对豚鼠胆囊胆固醇结石成石率和血浆胆囊收缩素含量的影响[J].中西医结合学报, 2008, 6(4):405-408.

[6]许阳贤, 沈平, 章学林, 等.养肝利胆颗粒剂对胆道术后胆汁中单结合胆红素的影响[J].陕西中医, 2005, 26(9):895 -896.

[7]高建平, 金若敏, 朱培庭, 等.养肝利胆颗粒抗炎镇痛解痉作用实验研究[J].中国实验方剂学杂志, 2006, 12(3):59 -61.

[8]高建平, 金若敏, 朱培庭, 等.养肝利胆颗粒治疗胆囊炎作用机理研究[J].时珍国医国药, 2008, 19(5):1101 -1104.

(本文编辑:张海燕)

·经验交流·

作者简介][第一孙逊(1979-)，男，山东泰安人，主治医师，硕士。

[基金项目]上海市青年医师培养计划项目(LH01.13.005)。

[收稿日期]2015-04-08

[中图分类号]R575

[文献标识码]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.016