急性胰腺炎并发急性坏死物积聚和坏死物包裹的临床特点

金 梦，张慧敏，芦 波，吴 东，钱家鸣，杨 红

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京100730

急性胰腺炎并发急性坏死物积聚和坏死物包裹的临床特点

金 梦，张慧敏，芦 波，吴 东，钱家鸣，杨 红

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京100730

目的 探讨急性胰腺炎的局部并发症急性坏死物积聚 (acute necrotic collection，ANC)和坏死物包裹 (walledoff pancreatic necrosis，WOPN)的临床特点及预测指标。方法 收集2013年10月至2015年10月北京协和医院收治的164例中、重度急性胰腺炎患者的临床资料。对有无并发ANC及WOPN患者的临床和实验室指标进行比较。结果 急性胰腺炎患者中，ANC患者合并全身并发症及感染的比例较无坏死者明显升高 (呼吸衰竭47.1%比30.2%，循环衰竭14.7%比5.2%，肾脏衰竭38.2%比15.6%，感染19.1%比6.3%，P均＜0.05);入院48 h内心率、超敏C反应蛋白、血糖、血肌酐、尿素较无坏死者显著升高，PaO2明显低于无坏死者 (P均＜0.05)。ANC患者中，WOPN患者继发感染及需要介入、手术干预的比例较坏死物吸收者显著升高 (感染40.7%比4.9%，P＜0.001;介入29.6%比7.3%，P=0.020;手术22.2% 比0，P=0.003)，住院时间延长 ［29.0(15.0，56.0)d比 13.0(4.5，26.3)d，P=0.005］、费用升高［72 818.3(27 805.1，168 932.9)元比28 155.2(6057.6，51 259.1)元，P=0.015］;与坏死物吸收者相比，WOPN患者在发病1～2周后体温、心率、呼吸、白细胞、中性粒细胞、血钙持续异常。结论 合并ANC和WOPN的急性胰腺炎患者病情更重，感染风险增加，需要介入和手术干预的比例更高，治疗时间和费用显著增加。实验室指标的检测有助于急性胰腺炎局部并发症的预测和监测。

急性胰腺炎;坏死物积聚;坏死物包裹;临床特点

急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，病死率高。依据2012年修订的亚特兰大标准［1］，其局部并发症包括急性液体积聚、假性囊肿、急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC) 及坏死物包 裹(walled-off pancreatic necrosis，WOPN)。文献报道胰腺坏死及其继发的并发症占急性胰腺炎患者死亡病因的70% ～86%，对预后有着重要影响［2］。本研究旨在探讨急性胰腺炎并发ANC及WOPN的临床特点及危险因素，加强疾病的早期诊断和干预，以期改善预后。

资料和方法

研究对象

收集2013年10月至2015年10月北京协和医院收治的271例急性胰腺炎患者资料。急性胰腺炎诊断标准为满足下述3条特征中的2条:(1)腹痛; (2)血清淀粉酶和 (或)脂肪酶≥3倍正常值上限; (3)B超、CT或磁共振成像显示胰腺炎特征性表现。本研究入选标准为符合2012年修订的亚特兰大标准内中度和重度急性胰腺炎患者诊断标准［1］。排除标准:(1)资料不完整或无法分析者;(2)慢性胰腺炎急性发作;(3)合并恶性肿瘤者。符合诊断及排除标准的164例患者纳入本研究。

方法

收集入组患者的人口统计学、临床、实验室和影像学资料。所有患者于入院48 h内完成平扫CT，或于入院1周内完成增强CT。合并ANC者于发病4～6周后复查平扫或增强CT。ANC及WOPN定义均依据2012年修订的亚特兰大标准［1］。对有无并发ANC及 WOPN患者的临床和实验室指标进行比较。

统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料中符合正态分布者采用均数±标准差描述，非正态分布者采用中位数 (四分位数)描述，计数资料用百分比描述，计量资料分布组间差异采用非参数检验，计数资料分布组间差异采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一般资料

164例患者中，男性97例，女性67例，平均年龄 (49.8±15.8)岁，其中68例 (41.5%)患者合并ANC，27例 (16.5%)患者最终形成WOPN。两组患者基线特征如年龄、性别、病因、体重指数差异均无统计学意义 (P＞0.05)(表1、2)。

急性坏死物积聚的临床特点

与无坏死者相比，ANC患者中临床分型为重度急性胰腺炎者比例显著升高 (48.5%比25.0%，P= 0.002)，合并呼吸、循环、肾脏功能衰竭及感染的比例均显著升高 (P均 ＜0.05)，手术干预比例升高(P=0.021)，住院时间延长 (P=0.048)，住院费用明显升高 (P=0.023)(表1)。

临床和实验室指标方面，对入院48 h内生命体征、血常规、肝肾功能、血气、炎症指标、感染指标的分析显示，入院48 h内ANC患者的心率、超敏C反应蛋白 (high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血糖、血肌酐、尿素均明显高于无局部坏死患者，PaO2则明显降低 (P均＜0.05)(表1)。

表1 急性胰腺炎患者是否合并坏死物积聚的临床特点和实验室指标比较

坏死物包裹的临床特点

在68例ANC患者中，27例 (39.7%)最终形成包裹。WOPN患者发生感染的比例显著高于坏死物吸收患者 (P＜0.001)，需要介入和手术干预的比例也显著升高 (P=0.020，P=0.003)，住院时间进一步延长 (P=0.005)，住院费用升高 (P= 0.015)(表2)。

临床指标方面，与坏死物吸收患者相比，WOPN患者的体温、心率、呼吸频率明显升高，白细胞、中性粒细胞计数持续偏高，血钙水平持续偏低，且至病程第2周仍不能降至正常 (图1)。

讨论

急性胰腺炎是临床常见急腹症，其临床经过有两个死亡高峰［1］，除早期全身器官衰竭所致的死亡高峰外，发病1周后胰腺及胰周的局部并发症逐渐显现，部分患者可继发感染导致病情二次加重，此为急性胰腺炎患者死亡的第2个高峰。2012年修订的亚特兰大标准［1］对坏死相关局部并发症作出最新定义:ANC出现于病程早期 (4周内)，由胰腺和/或胰周坏死物质和胰周渗液组成，在增强CT中表现为一区或多区无

强化组织;WOPN则继发于ANC，为病程晚期 (4周后)被囊壁包裹的坏死组织，增强CT可见囊壁强化、其内密度不均。文献报道胰腺坏死及其继发的并发症占AP患者死亡病因的70%～86%［2］，故而急性ANC和WOPN的早期诊断对改善临床预后有重要意义。此外，WOPN需待病程4周以后影像学出现明确囊壁包裹才能够明确，有可能延误临床早期决策和诊治。因此，本研究通过分析急性胰腺炎相关坏死并发症患者在疾病严重程度、临床干预、预后和临床指标中的差异，以期为临床工作者提供早期诊断、早期干预的依据。

表2 急性胰腺炎并发急性坏死物积聚患者中坏死物包裹与吸收的临床特点比较

图1 急性胰腺炎并发急性坏死物积聚患者中坏死物包裹与吸收的临床和实验室指标比较

ANC约占所有急性胰腺炎患者的20%，易继发感染，病死率约为10%～30%［3］。其死亡原因包括早期炎症反应引起的器官功能衰竭和坏死组织继发的感染。本研究显示ANC在中、重度患者中约占41.5%，重度患者所占比例更高，更易出现全身并发症及感染。在临床工作中，对合并ANC的急性胰腺炎患者需要更积极的预防和全身治疗，防治感染。对于影像学表现不明确或无法行增强CT的患者，本研究显示当患者心率偏快，hs-CRP、血糖、血肌酐、尿素升高，PaO2降低时，需高度警惕合并坏死。

WOPN的发生率约为1%～9%。文献报道发生WOPN的患者中，胆源性胰腺炎约占50%～70%［4-5］，与本研究结果存在差异，有待大样本研究证实。WOPN多见于胰体、胰尾部，平均直径约为11～17 cm［6］。对于明确ANC的患者，本研究结果显示其感染比例更高，需要介入治疗和手术治疗的比例增高，同时住院时间进一步延长，住院费用增加。在临床指标方面，需要密切监测体温、心率、呼吸、白细胞、中性粒细胞和血钙相关指标，如病程1～2周仍然持续异常或改善不满意，则提示局部坏死物质持续存在，可能形成包裹。

综上，合并ANC和WOPN的急性胰腺炎患者病情更重，感染风险增加，需要介入和手术干预的比例更高，治疗时间和费用显著增加。病初心率、hs-CRP、血糖、血肌酐、尿素升高及 PaCO2降低对ANC有提示意义，发病1～2周体温、心率、呼吸、白细胞、中性粒细胞、血钙持续异常对预测WOPN的形成有提示意义。在中、重度急性胰腺炎诊治过程中，密切监测实验室指标，有助于局部并发症的预测和早期干预。

［1］Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al．Classification of acute pancreatitis—2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus［J］．Gut，2013，62:102-111．

［2］Mier J，Leon EL，Castillo A，et al．Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis［J］．Am J Surg，1997，173:71-75．

［3］Stamatakos M，Stefanaki C，Kontzoglou K，et al．Walled-off pancreatic necrosis［J］．World J Gastroenterol，2010，16: 1707-1712．

［4］Gardner TB，Chahal P，Papachristou GI，et al．A comparison of direct endoscopic necrosectomy with transmural endoscopic drainage for the treatment of walled-off pancreatic necrosis［J］．Gastrointest Endosc，2009，69:1085-1094．

［5］Varadarajulu S，Phadnis MA，Christein JD，et al．Multiple transluminal gateway technique for EUS-guided drainage of symptomatic walled-off pancreatic necrosis［J］．Gastrointest Endosc，2011，74:74-80．

［6］Ramia JM，De La Plaza R，Quinones-Sampedro JE，et al．Walled-off pancreatic necrosis［J］．Neth J Med，2012，70: 168-171．

Clinical Features of Acute Pancreatitis with Acute Necrotic Collection and Walled-off Pancreatic Necrosis

JIN Meng，ZHANG Hui-min，LU Bo，WU Dong，QIAN Jia-ming，YANG Hong

Department of Gastroenterology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

YANG Hong Tel:010-69155014，E-mail:hongy72@163．com

Objective To evaluate the clinical features and explore the prognostic factors of acute necrotic collection(ANC)and walled-off pancreatic necrosis(WOPN)following acute pancreatitis．Methods A retrospective study was conducted to analyze the clinical data of 164 patients with moderate to severe acute pancreatitis treated in Peking Union Medical College Hospital from October 2013 to October 2015．Clinical and laboratory indexes were compared between ANC and non-ANC，WOPN and non-WOPN patients．Results The proportions of systemic complications and infection were significantly higher in patients with ANC following acute pancreatitis (respiratory failure 47.1%vs．30.2%，cardiovascular failure 14.7%vs．5.2%，renal failure 38.2%vs．15.6%，infection 19.1%vs．6.3%，all P＜0.05)．Within 48 hours of admission，higher levels of heart rate，high-sensitive C-reactive protein，glucose，serum creatinine，urea，and lower level of PaO2were observed in pa-tients with ANC compared with patients without ANC(all P＜0.05)．Among ANC patients，higher proportions of infection，intervention therapy and surgery were found in patients with WOPN(infection 40.7%vs．4.9%，P＜0.001;intervention 29.6%vs．7.3%，P=0.020;surgery 22.2%vs．0，P=0.003);these patients also had longer hospital stay［29.0(15.0，56.0)d vs．13.0(4.5，26.3)d，P=0.005］and higher total costs［72 818.3(27 805.1，168 932.9)RMB vs．28 155.2(6057.6，51 259.1)RMB，P=0.015］．Within the first 1－2 weeks after onset，a higher temperature，heart rate，breathe rate，counts of white blood cells，counts of neutrophils，and a lower level of blood calcium were shown in patients with WOPN compared with patients whose necrotic materials were absorbed．Conclusions ANC and WOPN are associated with more severe clinical manifestations，higher risk of infection，higher proportion of intervention therapy and surgery，longer hospital stay and increased cost．Laboratory tests are useful in the prediction and monitoring of local complications in acute pancreatitis．

acute pancreatitis;acute necrotic collection;walled-off pancreatic necrosis;clinical feature Med J PUMCH，2016，7(3):180－184

杨 红 电话:010-69155014，E-mail:hongy72@163．com

R576

A

1674-9081(2016)03-0180-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.03.004

2016-01-16)