陈伯钧教授中医药治疗慢性心力衰竭临床经验分析*

2016-03-29陈伯钧刘炜枫张烈元黄钜明蔡海荣黄永莲陈冬杰

重庆医学 2016年9期

唐　咏，陈伯钧，曾　靖，赵　帅，刘炜枫，张烈元，黄钜明，蔡海荣，黄永莲，陈冬杰

(1.广州中医药大学，广州 510405；2.广州中医药大学第三附属医院内科，广州 510360；3.广州中医药大学第二附属医院急诊科，广州 510120；4.广东省中西医结合医院ICU,广东南海 528200)

唐咏1，2，陈伯钧3，曾靖3，赵帅3，刘炜枫4，张烈元3，黄钜明1，蔡海荣1，黄永莲1，陈冬杰1

陈伯钧教授为广州中医药大学教授，广东省中医院心脏中心主任医师，博士研究生导师，广东省中西医结合学会心力衰竭专业委员会主任委员，从事临床工作25年，对治疗慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)有丰富的临床经验。笔者有幸随师学习，获益匪浅，现就其运用中医药治疗CHF的临床经验总结如下。

1CHF的源流及病因病机

现代医学的CHF是指由任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一种复杂的临床综合征，主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留[1]。传统中医学没有心力衰竭的病名，根据CHF的临床表现可归纳为传统中医学中的“怔忡”、“心悸”、“心水”、“支饮”、“水肿”等范畴中[2]。现代中医“心衰”之病名在国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语》中得到确定，并定义为“因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”[3]。关于心力衰竭的病因、病机，中医古籍有零星记载[4]。《素问·脉要精微论》云：“细则气少，涩则心痛”。《素问·逆调论篇》：“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，“夫不得卧则喘者，是水气之客也”。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。明代刘纯《伤寒治例》云：“ 气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”。

陈伯钧教授认为CHF病位在心，与肺、脾、肝、肾密切相关，属本虚标实之证，本虚主要为气虚、阳虚，标实为血瘀、水饮、痰湿。心气虚是发病的根本原因，是本病主要的病理基础，血瘀是本病的中心病理环节，水饮和痰湿是病理产物。气虚与血瘀贯穿疾病的始终[5-7]。

2辨证论治

陈伯钧教授结合八纲辩证与脏腑辨证，并根据多年的临床经验，将CHF的中医治疗分为心气不足、气虚血瘀、痰饮阻肺、阳虚水泛、阴竭阳脱5个证型。

2.1心气不足症状：心悸，气短，活动后加重，倦怠乏力，或有头晕，面色晄白，或见口干盗汗、心烦、失眠，舌质淡红少津，脉虚细或结代。

证候分析：久患心疾或由其他脏器疾病累及于心，心气亏损，无力统帅血液运行，心失血养，心神涣散，故心悸；“劳则气耗”，故见气短、活动后加重；气血不足，生化乏源故倦怠乏力、面色晄白；精神清窍失养则见头晕；心气不足，则气不布津，津不上承，故见口干；心阴虚，虚火内生，灼津外泄，则见盗汗；虚火扰神，则见心烦、失眠，舌质淡红少津，脉虚细或结代为心气不足、阴液耗损之征象。

治法：益气养阴，补血安神。

方药：生脉散合归脾汤加减。

处方：党参30 g、麦冬15 g，五味子15 g，北芪15 g，当归10 g，阿胶10 g，茯苓15 g，白术15 g，远志15 g，酸枣仁15 g，生地15 g，丹参15 g，炙甘草10 g。

此证候多为CHF的早期表现[8]。陈伯钧教授以生脉散(党参、麦冬、五味子)益气养阴；北芪大补元气，扶助心气；当归、阿胶养血补血；茯苓、白术健脾除湿；远志、酸枣仁养心安神；辅以生地养阴生津，丹参活血通络；甘草炙用，甘温益气，调和诸药。夜不寐甚者加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g(先煎)；瘀像明显者加红花6 g。

2.2痰饮阻肺症状：心悸，气急，咳嗽喘促，咯吐痰涎，痰黄或白，胸闷，尿少浮肿，舌苔白腻或黄腻，脉滑或滑数。

证候分析：肺为华盖，主气司呼吸，主宣发肃降，职司卫外。外邪侵肺，肺气不宣，肺气上逆，则出现咳、喘、气急之症；肺朝百脉，主治节。人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。心主身之血脉，肺主一身之气，气为血之帅，血液的运行有赖于肺气之鼓舞推动。肺病累及于心,而致肺心同病，心体受损，心力乏竭，鼓动无力故见心悸；肺为水之上源，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，水道不利，必累及于肾，加之血不利则为水，水湿停聚生痰，阻于肺络则见咯吐痰涎，痰浊闭阻心脉则见胸闷；水湿泛溢肌肤则为肿，气化不利而尿少。舌苔白腻或黄腻，脉滑或滑数均为痰饮内生之征象。

治法：泻肺止咳平喘，兼补心气。

方药：葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。

处方：葶苈子30 g，大枣10 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，苦杏仁15 g，厚朴15 g，车前草20 g，大腹皮10 g，泽泻15 g，川加皮10 g，人参叶15 g，麦冬15 g，黄芪15 g，炙甘草10 g。

此证候多为CHF的早、中期表现[9]。陈伯钧教授认为此证主要以肺实证为主，故方用葶苈大枣泻肺汤合泻白散，然而CHF的根本病因为心气虚，故需加上补益心气之品。方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正；桑白皮清泻肺热，止咳平喘，地骨皮清降肺中伏火，杏仁、厚朴止咳化痰，车前草、大腹皮、泽泻利水通调水道，使水液得下，痰湿得祛；川加皮补肾阳以助利水湿，人参叶、黄芪补益心气，麦冬滋养阴液，炙甘草和中调和诸药。

2.3气虚血瘀症状：心悸，怔忡，乏力，面肢浮肿，胸胁疼痛如刺，或有自汗、尿少，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、脉涩或结代。

证候分析：心气虚不能推动血液运行，心脉失养故见心悸，重甚则怔忡；心气虚无以推动水谷精微化生血液，心血不足，血气亏虚，故见倦怠、乏力，心之液为汗，气虚卫不固表故见自汗出；心气虚则运血无力，瘀血内停，不通则痛故见胸胁疼痛如刺，痛处固定；心气虚引起心肺血气不畅，上焦不宣致中焦枢机不利，三焦疏通水道失调，故见面肢浮肿、少尿；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、脉涩或结代均为瘀血内阻之征象。

治法：益气活血，扶正祛邪。

方药：血府逐淤汤加减。

处方：北芪30 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，延胡索15 g，川芎15 g，枳壳15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，泽泻15 g。

此证候多为CHF的中期表现。陈伯钧教授认为气虚血瘀证为CHF最常见的证型，据王娟等[10]对630例CHF患者中医证候分布规律的研究，证实了这一观点。本方重用北芪补气，配合当归养血，合桃仁、红花、赤芍以活血化瘀通络，延胡索、川芎理气行气，枳壳行气化痰，辅以桂枝温经利水，茯苓、泽泻利水通淋。伴下肢浮肿甚者，可酌情加泽兰15 g、葶苈子10 g、车前子15 g等。

2.4阳虚水泛症状：心悸，气促，气喘或不得以卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，颜面灰白，畏寒肢冷，尿少，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉弱。

证候分析：心阳不振，无力温化，水湿停滞而致湿浊内蕴；随着病情进展，疾病后期，肾阳受损，膀胱气化不利，水饮内泛；心肾为水火相济之脏，心阳根于肾阳，心肾阳虚，心阳外越，肾不纳气，故见心悸，气促；肾主水，肾阳虚影响气化制水，水凌心肺则见喘而不得以卧，咯吐泡沫痰；母病及子，心阳虚致脾阳虚，脾失阳助则不制水，中轴不运，故见面肢浮肿；阳虚不能温润肌肤，温煦四肢，故见颜面灰白，畏寒肢冷；肾阳不振，膀胱气化失司，津不化气而为水，故见尿少；舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉弱均为阳虚之征象。

治法：温补心肾，回阳利水[11]。

方药：四逆汤合真武汤加减。

处方：熟附子10 g(先煎)、干姜5 g、白术15 g、茯苓15 g、猪苓15 g、泽泻10 g、肉桂3 g(焗服)、葶苈子10 g、防己10 g、北芪15 g、党参15 g、川加皮15 g、炙甘草10 g。

此证候多见于CHF的晚期。四逆汤与真武汤均出自《伤寒论》，四逆汤有回阳救逆之功用，用治心肾阳衰寒厥证，真武汤有温阳利水之功用，一治太阳病汗后阳虚，二治少阴病阳虚水泛[12]。陈伯钧教授合用两方加减以温补心阳，利水救逆。方中制附子助心阳以通脉，中温脾阳，下补肾阳以温肾散寒；辅以干姜温中散寒，协助附子回阳之力；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水，通调水道，使水液得下，痰湿得祛；肉桂加强温通之功以助散寒；葶苈子消痰平喘,利水消肿；防已祛风除湿，利水消肿；黄芪补气健脾，固表行水；佐以党参增强健脾之功，川加皮补肾温阳，炙甘草调和诸药之性。

2.5阴竭阳脱症状：神色大衰，气喘急促，心悸，心烦不安，面色浮红，四肢厥冷，汗出如油，舌红绛少津，唇燥，苔剥，脉虚数或浮大无根。

证候分析：心之体用已伤极，五脏之阳皆衰竭，阳脱于外，阴盛于内，虚阳外越，故见神色大衰，面色浮红，心悸；神脱，阴不剑阳，气脱于上则气喘急促；动荡心神则见心烦不安；阳虚不能温煦四肢，故见四肢厥冷；汗为心液，心阳衰竭而不固守营阴，真阴外泄，则见汗出如油。舌红绛少津，唇燥，脉虚数为阴液枯竭之征，苔剥为土气将绝，后天之本将竭，阴阳离散则脉浮大无根。

治法：敛汗潜阳，扶正固脱。

方药：参附龙牡汤合生脉散加减。

处方：人参叶15 g、熟附子10 g(先煎)、炙甘草10 g、煅龙骨30 g(先煎)、煅牡蛎30 g(先煎)、山茱萸20 g、麦冬15 g、五味子15 g。

此证候为CHF的末期表现。方中人参叶大补元气，熟附子温阳救逆，煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛汗；山茱萸收敛固涩止汗；麦冬、五味子滋阴生津敛汗；炙甘草和营护阴；诸药合用，有回阳救逆，潜阳护阴之功效。

3病案举例

患者，女，75岁。因反复发作心悸、胸闷、呼吸困难5年，加重伴双下肢水肿4 d就诊，既往有冠心病史10余年，曾予西医常规治疗，5年前开始常因感冒或劳累后出现心悸、胸闷、呼吸困难，逐渐加重，西医诊断为心力衰竭，常服ACEI、安体舒通、地高辛等治疗以控制病情。4 d前因过度劳累诱发病情加重，症见心悸、胸闷、呼吸困难，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，颜面灰白，畏寒肢冷，尿少，下肢浮肿，舌质淡胖，苔白而润，脉沉细。查体：血压130/80 mm Hg，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿啰音，双下肢及腰骶部凹陷性水肿；心脏彩超示:左房、左室增大，左室后、侧下壁运动减弱，左心室射血分数(LVEF)32%，E/A 1.8，舒缩功能受损。西医诊断为冠心病，CHF，心功能Ⅲ级；中医诊断为：心衰病(心肾阳虚，水饮内停)。治疗西药予口服卡托普利、安体舒通、地高辛等。中医治以温阳利水，药用熟附子10 g(先煎)、干姜5 g、白术15 g、茯苓15 g、猪苓15 g、泽泻10 g、肉桂3 g(焗服)、桑白皮15 g、川加皮15 g、党参15 g、黄芪15 g，丹参10 g，炙甘草10 g。水煎服，日一剂。服10剂后患者呼吸困难明显减轻，尿量增加，四肢复温，腰骶部水肿消失，下肢浮肿消退，精神疲倦，偶有心悸，夜眠差，舌质淡红，苔白，有瘀点，脉细涩。陈伯钧教授考虑患者阳气已恢复，心气仍有不足，舌有瘀斑、脉涩提示有瘀，治法改为补益心气为主，辅以安神、化瘀之品，处方以生脉散合归脾汤加减，药用党参30 g、麦冬15 g、五味子15 g、北芪15 g、当归10 g、茯苓15 g、白术15 g、制远志15 g、酸枣仁15 g、龙骨30 g、煅牡蛎30 g(先煎)、丹参15 g、炙甘草10 g。再服10剂后，患者症状完全缓解，复查彩超LVEF为47%。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[2]吴伟,刘勇,赵英强.心衰作为心力衰竭的中医病名探究[J].中医杂志,2013,54(10):891-892.

[3]中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语疾病部分[J].成都中医药大学学报,1999,22(1):63.

[4]杨天悦.浅析古代医家对慢性心衰病因病机的认识[J].中外健康文摘,2014,(5):31-32.

[5]李甜,赵英强.从《黄帝内经》谈心衰病机[J].河南中医,2013,33(7):1182.

[6]李晓娜,徐厚谦.心力衰竭病机探讨[J].光明中医,2009,24(4):637-638.

[7]解海宁,张艳,胡晓虹,等.气虚血瘀水停在慢性心衰实质研究探讨[J].中华中医药学刊,2007,25(12):2603-2604.

[8]高玉,李冬,王晓峰.慢性心力衰竭中医辨证分型客观化研究概述[J].新疆中医药,2013,31(6):101-104.

[9]张艳.慢性心衰的中医辨证与分子生物学研究初探[J].中医药学刊,2002,20(4):477,480.

[10]王娟,陈婵,张鹏,等.630例慢性心衰患者中医证候分布规律研究[J].北京中医药大学学报,2013,36(8):567-571.

[11]王海月,王磊,刘红军,等.温阳利水法在心衰治疗中的应用[J].吉林中医药,2010,30(11):934-935.