短期强化培训在甲状腺结节超声教学中的作用

刘如玉，姜玉新，潘慧，赵峻，周欣，吴琼，徐景竹，高璐滢，王莹，朱沈玲，赖兴建，杨筱，张晓燕，赵瑞娜，张波

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1超声医学科2教育处3基本外科，北京100730

4山西医科大学医学影像学系，山西太原030000

·教学与科研·

短期强化培训在甲状腺结节超声教学中的作用

刘如玉1，姜玉新1，潘慧2，赵峻2，周欣2，吴琼1，徐景竹3，4，高璐滢1，王莹1，朱沈玲1，赖兴建1，杨筱1，张晓燕1，赵瑞娜1，张波1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1超声医学科2教育处3基本外科，北京100730

4山西医科大学医学影像学系，山西太原030000

强化培训;甲状腺结节超声;医学教育

2012年国际癌症中心官方数据显示全球男性甲状腺癌年龄标准化发病率为1.9/10万，与2008年相比增长了26%;全球女性甲状腺癌年龄标准化发病率为6.1/10万，同2008年相比增长了29.8%［1］。有研究对多地区妇女和老人进行随机抽样，进行高分辨率高频超声检查，发现19%～68%随机抽样人群有甲状腺结节［2-3］;且甲状腺结节中7%～15%为恶性［4-5］。超声是评估甲状腺结节良恶性的最主要影像学手段，但超声亦是一项操作者高度依赖的检查。研究显示，对于甲状腺结节的评估，超声医生的观察差异较大，其中有经验的超声医生(6～10年工作经验)对各甲状腺结节特征诊断Kappa值范围为0.32～0.89［6］，住院医师为0.02～0.72［7］。因此，无论是高年资医生还是住院医师，超声诊断的一致性都需要提高。2015年美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)发布的“成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌管理指南”［8］在总结大量文献基础上，明确提出基于超声成像特征的甲状腺结节超声风险分层及甲状腺结节细针穿刺指征。准确识别甲状腺结节和颈部淋巴结的超声特征，并进行合理的风险分层是甲状腺结节超声诊断教学的重要任务。目前，临床专业已有了较成熟的教学及技能评价系统，如临床操作技能评估(direct observation of procedural skills，DOPS)［9］与小型临床演练评估(miniclinical evaluation exercise，mini-CEX)［10］、客观结构化临床测试(objective structured clinical examination， OSCE)［11］，而在推广甲状腺结节诊断标准及风险分层教学中，尚缺乏成熟规范的教学模态。本研究通过分析短期强化培训组和普通培训组学习效果差异，为甲状腺结节超声诊断的标准化教学提供方法和依据。

对象和方法

对象

2015年9月至11月北京协和医院超声医学科住院医师及进修医生共49人，排除12人，其中1人在培训前接受过甲状腺疾病超声诊断实践专业培训≥3个月，10人未能参与整个研究过程，1人接触甲状腺结节病例数＞80例/周，最终纳入研究对象37人。37人中以随机抽签的形式抽取4人为强化组，其余受训者为对照组。选取1名北京协和医院超声医学科具有6年以上工作经验的甲状腺疾病超声专家作为导师。

方法

以调查问卷形式收集受训者人口学特征资料，包括性别、年龄、电话、受教育年限、医学是否自选、超声是否自选、对超声的兴趣、对甲状腺疾病超声的兴趣、独立超声诊断时间、每周行甲状腺超声检查例数等。所有受训者均参加3个阶段的培训:甲状腺超声操作规范及甲状腺疾病病理生理、解剖理论、2015年ATA“成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南”解读、甲状腺结节及甲状腺癌复发风险分层，并进行自主学习，包括自学理论知识，参加科室统一实践。此外，强化组还进行强化培训，包括9次跟随专家出诊学习，学习时间＞4 h/次，病例数＞30例/次。

培训前、后所有受训者进行基础知识(100分)、甲状腺结节评估(200分)和颈部淋巴结评估(100分)三部分测试。

甲状腺结节评估20例，包括甲状腺结节特征(60%)和超声风险分层(40%)，甲状腺结节的超声特征有边缘/边界(清晰、毛刺、小分叶、浸润性)、形态(规则、不规则、纵横比大于1)、回声(高、中、低、极低、无)、内部结构(囊性、囊实性、实性)、钙化(无、微钙化、粗大钙化)、血流(无、周边、内部、丰富、局限性丰富、杂乱、穿支);甲状腺结节的超声风险分层包括高风险、中度风险、低度风险、极低度风险及良性。

颈部淋巴结评估10例，包括淋巴结特征(50%)及诊断结论(50%)，淋巴结特征包括皮髓质分界(清晰、不清)、皮质内无回声(有、无)、皮质内强回声(有、无)、皮质内高回声(有、无);诊断结论即转移性淋巴结、非转移性淋巴结。

统计学处理

采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验和Mann-Whitney分析。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

强化组与对照组受训者特征比较

12个可能影响学习效果的因素，强化组与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 强化组与对照组受训者特征

培训前后甲状腺结节及颈部淋巴结超声诊断测试比较

培训前与培训后基础知识测试、甲状腺结节评估及颈部淋巴结评估、评估测试总分及基础知识+评估测试总分比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)(表2)，且总体均呈上升趋势(图1～3)。

表2 培训前后甲状腺结节及颈部淋巴结超声诊断测试比较(±s，分)

表2 培训前后甲状腺结节及颈部淋巴结超声诊断测试比较(±s，分)

基础知识测试满分100分，甲状腺结节评估测试满分200分，颈部淋巴结评估测试满分100分

评估测试总分培训前52.65±11.84122.53±16.0171.95±10.85194.4时间基础知识测试甲状腺结节颈部淋巴结评估测试总分基础知识+评估测试0.001＜0.010.004＜0.01＜0.01 5±20.91247.09±26.20培训后60.54±9.41136.73±20.2777.76±8.25214.49±25.56275.03±29.86 P值

培训前后强化组与对照组甲状腺结节及颈部淋巴结超声诊断测试比较

培训前，强化组与对照组基础知识测试、甲状腺结节评估、颈部淋巴结评估、评估测试总分、基础知识+评估测试总分比较差异均无统计学意义(P＞0.05);培训后，强化组与对照组除颈部淋巴结评估测试分数比较差异无统计学意义(P＞0.05)外，其余各项测试分数比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，且平均分数较对照组高(表3)。

图1 培训前后基础知识测试比较

图2 培训前后甲状腺结节评估测试比较

图3 培训前后颈部淋巴结评估测试比较

表3 培训前后强化组与对照组甲状腺结节及颈部淋巴结超声诊断测试比较(±s，分)

表3 培训前后强化组与对照组甲状腺结节及颈部淋巴结超声诊断测试比较(±s，分)

基础知识测试满分100分，甲状腺结节评估测试满分200分，颈部淋巴结评估测试满分100分

基础知识测试甲状腺结节评估颈部淋巴结评估组别培训前培训后培训前培训后培训前培训后对照组52.48±11.7559.45±9.15121.56±16.21133.73±19.1771.91±11.4977.42±8.48强化组54.00±14.3169.50±7.00130.50±13.36161.50±9.7572.25±2.0680.50±6.46 P值0.8130.0420.2980.0080.7000.489评估测试总分基础知识+评估测试总分组别培训前培训后培训前培训后对照组195.90±23.82211.15±24.59245.92±27.16270 0.7870.0200.4430.008 .61±27.91强化组202.75±12.09242.00±16.13256.75±15.14311.50±20.09 P值

讨论

超声医学是一门实践性非常强的学科，其强调实时、连续、多切面及动态观察疾病的超声影像学表现［12］。目前国内大部分超声教学是从已知疾病出发进行理论学习，以及利用影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems，PACS)学习各种疾病的声像图特征，形式上采取以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)等教学方式，实践上多采取见习形式［12-16］。以上教学方式尽管形式多样，取得了一定成绩，但在甲状腺结节超声教学中并未取得理想的教学效果。

本研究对住院医师及进修医生采用密集理论及图片学习培训，发现受训者甲状腺结节特征的平均识别能力均有所提高，提示培训可以在短期内提升学习者的图像识别能力，且理论学习和图片评估两者均非常重要，互相补充能够实现对图像的立体化理解。另外，参加本研究及考核均可促进受训者自我学习的热情，初次考核对图像特征的不确定性亦更能提高受训者的学习动力。

本研究结果还提示不同培训方式获得的效果大不相同，强化培训可以取得更好的效果。Kim等［7］在一对一的甲状腺结节超声教学研究中发现，实验组先观察甲状腺专家操作的动态图像，然后进行一对一训练，每周4次，每次10例，共接受1至2个月40～80例学习，对照组仅在学习普通超声时接触部分甲状腺超声，结果实验组取得较好的诊断效果以及较高的诊断一致性。尽管本研究强化组没有进行操作训练，而是在基础知识学习完成的基础上，强化观察学习1个月，由专家指导学习甲状腺结节及颈部淋巴结特征及诊断，1个月内可接触大量病例(接近300例)，从而为巩固理论和提高图片识别能力提供了机会和可能。另外，强化组集中在床旁观摩有经验的超声医生扫查和诊断甲状腺结节和颈部可疑淋巴结，与Shokoohi等［17］提出的体验式学习模式类似。Shokoohi等［17］在一项为期两年多的创伤床旁超声学习研究中，选择一到二年级有一定医学基础的医学生先进行简单的教育培训，然后对正常的模型进行创伤重点评估，再在有经验医师监督下对患者进行检查，结果体验式学习组取得了较好的超声基础实践学习效果，但该项研究培训时间相对较长且过程复杂。本研究在短期培训后取得较好的效果，提示短期强化培训对提高初学者甲状腺结节诊断水平是可行的。

颈部淋巴结评估始终是甲状腺超声检查中不可或缺的一部分，2015年ATA指南［8］同2009版一样，强调颈部淋巴结的评估是甲状腺结节评估的重要构成部分，能够识别转移性淋巴结且准确分区，对于甲状腺癌复发风险评估、手术方案的制定、随访均可发挥重要作用。本研究发现经过培训学习，受训者整体对颈部淋巴结的认识有所提高，但并没有看出强化组对普通组的优势，这可能与在强化学习中以甲状腺结节评估为主导，对颈部淋巴结评估学习相对较少，心理上重视不够有关。另外，也提示颈部淋巴结的评估可能比甲状腺结节评估更为困难，所以无论在基础培训还是强化培训中，均应注意对受训者颈部淋巴结评估能力的强化培养。

尽管甲状腺结节的超声诊断具有一定的挑战性，但经过解剖、生理、病理到每个甲状腺特征识别的系统培训，甲状腺超声初学者均能较好地掌握甲状腺结节的超声诊断及风险评估。本研究不仅纳入了具有不同超声经验的医生，从没有超声经验到有9年以上超声工作经验的医生;还考虑到其他主观影响因素，结果表明这些主观因素均不会对甲状腺超声诊断初学者的初步诊断造成影响，提示本研究创造的科学系统培训及强化学习对具有不同超声基础的人群学习甲状腺结节超声诊断有很大的应用价值。

本研究不足之处在于强化培训需在专家出诊仪器旁学习，受到空间和人数的限制，强化组仅能纳入4人，期待在今后的研究中增加这部分样本量。

综上，短期培训，特别是强化培训对于提高甲状腺结节超声初学者的甲状腺结节诊断水平十分有效;而颈部淋巴结的超声诊断相对困难，学习时需更加注意。

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张波电话:010-69159318，E-mail:zora19702006@163．com

G648

A

1674-9081(2016)06-0473-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.016

2016-09-15)

国家自然科学基金面上项目(61672077);北京协和医学院教育教学改革立项项目(2016zlgc0108)