输注血液制品与心脏术后结局相关性的系统分析

李晓凤，张超纪，刘剑州，马国涛，刘兴荣，苗齐

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心外科，北京100730

输注血液制品与心脏术后结局相关性的系统分析

李晓凤，张超纪，刘剑州，马国涛，刘兴荣，苗齐

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心外科，北京100730

目的系统评价心脏围术期输血与术后近远期结局的关系。方法检索中英文文献数据库中1990年1月至2014年12月关于输血和心脏术后结局关系的回顾性病例对照研究，使用RevMan 5.3软件，应用Meta分析方法对所纳入文献的研究结果进行定量综合分析。结果本研究共纳入13项回顾性病例对照临床研究，总样本量88 808例，其中输血组42 991例，未输血组45 817例。输血组和未输血组的各心脏术后结局指标差异均有统计学意义:30 d死亡率(OR= 2.39，95%CI:1.71～3.34，P＜0.000 01)，1年死亡率(OR=3.08，95%CI:2.18～4.35，P＜0.000 01)，5年死亡率(OR=1.90，95%CI:1.42～2.56，P＜0.0001)，缺血事件(OR=2.23，95%CI:1.71～2.90，P＜0.000 01)，感染(OR=2.18，95%CI:1.74～2.75，P＜0.000 01)。结论围术期输血与心脏手术后近远期死亡率和缺血事件、感染的发生具有明显相关性。

心外科;输血;Meta分析

Med J PUMCH，2016，7(6):426－431

血液制品在临床的应用，是现代外科发展中里程碑式的进步;应用血液制品不仅可以补充血液的细胞成分，而且可以补充凝血物质，有助于围术期维持生命体征平稳，改善患者预后，这在医学领域已达成共识［1］。然而其应用也可导致一系列不良事件，如输血反应、感染的传播、住院费用的增加、术后并发症及病死率的提高等［2-4］。心外科是外科领域新兴学科，发展迅速，40%～90%的心脏外科手术患者需要输血，目前较多临床研究表明，围术期输血不仅与心脏围术期并发症的发生有关，而且影响患者的近远期生存情况［5-6］。为定量评价心脏手术患者围术期输血与术后结局的关系，本研究采用Meta分析方法对国内外相关研究资料进行综合分析。

资料和方法

文献检索

通过计算机检索文献数据库(1990年1月至2014年12月)，包括西文数据库PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid和Springer，以及中文数据库中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库(VIP)和万方数据库。检索语种限于英文和中文。英文数据库检索策略为使用自由检索词和MeSH词表扩展检索，检索词包括“transfusion of blood”、“cardiac surgery”、“survival”、“mortality”、“complication”;中文检索词包括“输血”、“心脏手术”、“生存率”、“死亡率”、“并发症”。此外，手工检索相关综述和已纳入文献的参考文献，降低漏检可能;手工检索学术会议论文汇编和学位论文等资料。

文献纳入标准

(1)研究类型:回顾性病例对照研究;(2)研究对象:接受心脏手术的患者;(3)对样本量有明确规定，输血定义明确;(4)结局指标:术后30 d死亡率、1年及5年死亡率;术后缺血事件，包括:肾衰竭(围术期因肾功能不全需要透析)、术后新发心肌梗死及术后新发脑血管意外;术后感染事件，包括:肺炎、败血症及纵隔炎等。

文献排除标准

(1)资料中无相对危险度(relative risk，RR)、比值比(odds ratio，OR)及95%可信区间(confidence interval，CI)或无可转化为OR、RR值及95%CI的文献;(2)文献质量过低(评分6分以下);(3)非病例对照研究。

资料提取

通过讨论制定标准资料提取表，由2人独立提取并相互核对，如遇不同意见，讨论并征求第三方建议。资料提取内容包括:(1)一般信息:第一作者、发表时间、研究时间;(2)研究特征:研究设计类型、病例数(输血/不输血)、结局主要指标、随访情况、是否体外循环、文献质量评价。

文献评价

本研究只纳入高质量观察性研究。每个研究由2人分别评估其研究偏倚，偏倚包括5方面，如果不能达成一致意见，由第三方来评估。5种偏倚评估标准如下:(1)选择偏倚——研究人群分组方法:随机，2分;半随机，1分;已选定同步对照组，0分;(2)报告偏倚——结果表述及资料统计学分析:合适的统计学分析及清楚的表达，2分;不合适的统计学分析或不清楚的表达，1分;不合适的统计学分析及不清楚的表达，0分;(3)基线资料的差异性(对于观察性资料尤为重要):无基线差异或进行了合适的统计学处理，2分;有基线差异但未作统计学处理，1分;基线资料特点文献中没有提及，0分;(4)测量偏倚——研究结果的评价:采用盲法，2分;没有采用盲法，但有清楚的评估标准，1分;没有采用盲法，也没有清楚的评估标准，0分;(5)随访完成情况:＞90%，2分;80%～90%，1分;＜80%或无，0分。

统计学处理

采用Cohrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。各研究间的异质性分析采用χ2检验，检验水准α=0.1，I2值用来量化各研究间研究变量的统计学异质性，I2≤40%为异质性低，40%＜I2＜70%为中等异质性，70%≤I2≤100%为异质性高。只有当I2≤40%时使用固定效应模型，否则使用随机效应模型，进行敏感性分析探讨异质性来源，以验证结果的可靠性。利用漏斗图来定性观察发表偏移。

结果

文献检索结果

最初共检出文献1250篇，仔细阅读文献标题和摘要，排除重复及无关文献，初步筛出文献67篇，经仔细阅读全文，根据纳入标准入选文献23篇，排除经文献评价后小于6分的10篇，最终共有13篇文献进入Meta分析，全部为英文文献。13项纳入研究的特征及原始数据见表1［1，5-16］。

表1 纳入研究一般情况

结果分析

总体情况:本研究共纳入13项研究，所有入选研究都是回顾性临床对照研究，无前瞻性随机对照临床研究，总样本88 808例，其中输血组42 991例，未输血组45 817例。

心脏围术期输血对术后30 d死亡率的影响:13项研究中只有9项研究的数据可以合并分析30 d死亡率。异质性检验显示各研究存在异质性(χ2=82.55，P＜0.000 01，I2=90%)，但合并资料具有统计学意义，选择随机效应模型进行Meta分析，合并结果显示输血组和未输血组术后30 d死亡率比较差异有统计学意义(OR=2.39，95%CI:1.71～3.34，P＜0.000 01) (图1)，说明输血组心脏术后30 d死亡的危险性是未输血组的2.39倍。

心脏围术期输血对术后1年死亡率的影响:7项研究的数据可以合并分析1年死亡率。Meta分析结果显示各研究间有异质性(χ2=29.40，P＜0.0001，I2=80%)，合并结果显示输血组和未输血组1年死亡率比较差异有统计学意义(随机效应模型，OR= 3.08，95%CI:2.18～4.35，P＜0.000 01)(图2)，说明输血组心脏术后1年死亡的危险性是未输血组的3.08倍。

心脏围术期输血对术后5年生存率的影响:5项研究的数据可以合并分析5年死亡率。Meta分析结果显示各研究间有异质性(χ2=70.24，P＜0.000 01，I2= 94%)，合并结果显示输血组和未输血组5年死亡率比较差异有统计学意义(随机效应模型，OR=1.90， 95%CI:1.42～2.56，P＜0.0001)(图3)，说明输血组心脏术后5年死亡的危险性是未输血组的1.90倍。

心脏围术期输血对术后出现缺血事件的影响:7项研究的数据可以合并分析缺血事件。异质性检验显示各研究存在异质性(χ2=252.91，P＜0.000 01，I2=98%)，但合并资料具有临床意义，选择随机效应模型进行Meta分析，合并结果显示输血组和未输血组术后出现缺血事件的差异有统计学意义(OR=2.23，95%CI:1.71～2.90，P＜0.000 01)(图4)，说明输血组心脏术后发生缺血事件的危险性是未输血组的2.22倍。

图1 围术期输血与心脏术后30 d死亡率的Meta分析森林图

图2 围术期输血与心脏术后1年死亡率的Meta分析森林图

图3 围术期输血与心脏术后5年死亡率的Meta分析森林图

心脏围术期输血对术后感染的影响:6项研究的数据可以合并分析感染。Meta分析结果显示研究间有异质性(χ2=27.28，P＜0.0001，I2=82%)，合并结果显示输血组和未输血组术后出现感染的比较差异有统计学意义(随机效应模型，OR=2.18，95%CI: 1.74～2.75，P＜0.000 01)(图5)，说明输血组心脏术后发生感染的危险性是未输血组的2.18倍。

讨论

近年来输血相关的心脏术后近远期结局临床回顾性研究表明，围术期输注血液制品对术后近远期结局产生不同程度的影响，可能会明显增加患者感染、肾功能不全、心脑血管意外的风险，使患者术后康复减慢甚至导致死亡。由于相关前瞻性随机对照研究不符合伦理要求，这些不良影响目前还没有得以证实，而总体了解输血与心脏术后结局的关系，有助于临床医生对输血的应用作出最佳决策。本研究目的是利用现有资料，系统评价输血在心脏外科治疗中应用的影响。

本Meta分析共纳入国外关于围术期输血对心脏术后近远期影响的13项回顾性病例对照临床研究，总样本量88 808例，其中输血组42 991例，未输血组45 817例。所纳入的研究文献评分均在7分及以上，质量较高，但文献是非前瞻性随机对照研究，仍存在一定的测量偏倚和实施偏倚;分析所得Funnel Plot图的图形不十分对称，大致呈倒置漏斗型，考虑可能存在发表偏倚。本研究显示，心脏围术期输注血液制品可以明显增加术后30 d、1年及5年死亡率，同时使术后发生缺血事件及感染的风险显著提高。虽然本结果有统计学意义，但仍存在异质性，在分析混杂因素时，一是这些文献不全都排除了年龄、体重、术前合并症等对该研究可能造成的影响，二是这些研究均未考虑体外循环对输血的影响、血液制品保存时间及输血指征等混杂因素，异质性可能与这些因素有关。

图4 围术期输血与心脏术后缺血事件的Meta分析森林图

图5 围术期输血与心脏术后感染的Meta分析森林图

Meta分析是将多个同类研究结果进行定量合并分析和综合评价的一种系统评价方法，能从统计学角度达到增加样本量、提高检验效能的目的，使研究结果更加可靠全面。本研究以Meta分析方法探讨围术期输血与心脏术后近远期结局的关系，纳入的文献均为回顾性病例对照研究，在方法学上与描述研究相比，论证相关性的强度更大，结论的可靠性更强，但回顾性病例对照研究是观察性研究，不可能完全去除混杂因素。由于不同研究中各组疾病严重程度的不同、手术指征的差异、外科手术技术的高低、体外循环技术的是否应用、心脏手术种类的不同、血液制品种类的不同等混杂因素可影响手术结果，随之也会影响本研究结果。

由于临床输血具有特殊性，实践中很难实施相关随机对照临床研究，再加上上述诸多混杂因素，尽管笔者设计了严格的纳入和排除标准，对纳入数据进行了仔细审查，文献收集系统全面，但本研究仍存在一定局限性，有待进一步研究和完善。本研究分析是回顾性研究基础上的Meta分析，就其根本而言，只能说明输血与观察结局具有相关性，不能说明因果关系。虽然存在这些无法避免的局限性，但本系统分析针对输血对心脏术后患者的影响此项研究，仍可在一定程度上为临床提供参考。

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Correlation Between Blood Transfusion and Postoperative Outcomes following Cardiac Surgery:A Systematic Review

LI Xiao-feng，ZHANG Chao-ji，LIU Jian-zhou，MA Guo-tao，LIU Xing-rong，MIAO Qi
Department of Cardiac Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ZHANG Chao-jiTel:010-69152820，E-mail:chaojizhang@163．com

ObjectiveTo systematically assess the correlation between blood transfusion and postoperative outcomes following cardiac surgery．MethodsDatabases were searched for retrospective case-control studies on blood transfusion and postoperative outcome after cardiac surgery published in Chinese and English between January 1990 and December 2014．A meta-analysis was performed using RevMan 5.3 for quantitative synthesis of findings from included studies．ResultsThirteen retrospective case-control studies including 88 808 patients (42 991 blood transfusion cases，45 817 non-transfusion cases)were eligible for inclusion．The pooled analysis revealed statistically significant differences in all the postoperative outcomes:30-day mortality(OR=2.39，95% CI:1.71－3.34，P＜0.000 01)，1-year mortality(OR=3.08，95%CI:2.18－4.35，P＜0.000 01)，5-year mortality(OR=1.90，95%CI:1.42－2.56，P＜0.0001)，ischemic accident(OR=2.23，95%CI: 1.71－2.90，P＜0.000 01)，and infection(OR=2.18，95%CI:1.74－2.75，P＜0.000 01)．ConclusionPerioperative blood transfusion may be strongly related with the risk of postoperative short-and long-term mortality，ischemic events，and infection following cardiac surgery．

cardiac surgery;blood transfusion;Meta-analysis

张超纪电话:010-69152820，E-mail:chaojizhang@163．com

R654.2

A

1674-9081(2016)06-0426-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.005

2015-06-09)