甲状旁腺全切加前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的临床研究

陈智翔 朱光建 许少鸿 刘吉章

甲状旁腺全切加前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的临床研究

陈智翔 朱光建 许少鸿 刘吉章

目的研究甲状旁腺全切加前臂种植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的临床疗效。方法回顾性分析韶关市第一人民医院于2014年6月-2015年6月期间收治的28例行甲状旁腺全切加前臂种植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的病例，对术前及术后3天、1周、1个月、3个月、6个月、1年的全段甲状旁腺激素(iPTH)、血钙、血磷、钙磷乘积、症状缓解情况、并发症等进行统计学分析。结果所有病例均顺利完成手术，术后骨骼关节疼痛均明显缓解，平均缓解时间1.5天，术后均未出现并发症;除2例复发外，术后3天、1周、1个月、3个月、6个月、1年的iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积均较术前明显下降，有统计学意义;术后1年复发2例。结论甲状旁腺全切加前臂移植术能有效治疗继发性甲状旁腺功能亢进，手术安全，短期复发率低。

继发性甲状旁腺功能亢进;甲状旁腺全切加前臂移植术;尿毒症

继发性甲状旁腺功能亢进(Secoondary Hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒症患者中常见的严重并发症之一［1］。随着血液透析治疗技术的发展，尿毒症患者的生存期得到了明显的延长，从而使SHPT的发病率正不断升高。目前临床内科上主要使用活性维生素D及拟钙剂进行治疗［2-3］。而对于透析时间长，症状重的患者，药物治疗常常效果欠佳［4］。此时手术是唯一有效的选择，且手术治疗SHPT已经被多中心的研究证实可以改善患者的生存治疗，降低并发症率，延长生存时间［5］。我院自2014年开展甲状旁腺全切加前臂移植术，获得了一定的治疗经验。本研究回顾性分析2014年6月-2015年6月期间收治的28例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病史资料

韶关市第一人民医院于2014年6月-2015年6月期间收治的28例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者(Secoondary Hyperparathyroidism，SHPT)。其中，男性10例，女性18例，平均年龄(48.3±22.6)岁;所有患者均行维持性血液透析，时间为(16.5±11.2)年。28例患者均主诉有无法耐受及难以缓解的肢体或关节疼痛，其中，5例有异位钙沉积及关节软骨钙化，2例伴有骨骼缩短畸形，1例有双侧股骨颈的自发性骨折，1例合并心血管的广泛钙化。

1.1.2 术前检查及手术指征

28例患者全段甲状旁腺激素(iPTH)均大于800ng/L(850～2250ng/L);高钙血症5例，高磷血症20例，同时存在高钙及高磷血症者3例;均存在维生素D抵抗;所有病例均行高频彩超及CT扫描，其中1枚甲状旁腺明显增大(＞1cm)5例，2枚甲状旁腺明显增大16例，3枚甲状旁腺明显增大5例，4枚甲状旁腺明显增大2例。

1.2 术前准备

完善必要的实验室检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等;充分评估患者心肺功能，了解耐受能力。术前视情况适当增加透析密度，术前2天分别进行2次血透，使用无肝素透析。常规进行手术体位训练及排痰训练。

1.3 手术方法

采用甲状旁腺全部切除术加前臂甲状旁腺前臂移植术。气管插管全麻，于颈前正中作横切口，逐层进入甲状腺层面后，离断甲状腺中静脉、下静脉及下动脉的1～2支分支(其余血管尽可能保留)，将腺体内翻后探查甲状旁腺(通常下旁腺位于甲状腺下级下0.5cm，上旁腺位于下旁腺上1cm)，切除探及的所有甲状旁腺。切除后的甲状旁腺标本均送术中快速冰冻病理检查，以明确性质，并选取呈弥漫性增生且质地均匀的腺体约80mg，切成1mm×1mm×1mm大小的小粒，种植于非透析瘘管侧前臂肌肉内。

1.4 术后处理

1.4.1 生命体征监测

观察及监测患者生命体征，引流管引流量及颜色，患者术后发音情况及呼吸情况，伤口渗血、愈合情况，肢体及关节疼痛情况。

1.4.2 监测血钙、血磷、iPTH

①术后72 h内，每4 h监测血钙及血磷情况;72 h以后，每天监测血钙及血磷2次，直至复查稳定;并监测术后1个月，3个月，6个月，一年的血钙及血磷。②监测术后3天，1周，1个月，3个月，6个月，一年的iPTH。

1.4.3 补钙及透析方案

①术后根据血钙检测情况，即开始经深静脉泵钙，起始量为1mg/(kg·h)葡萄糖酸钙，根据复查情况调节，维持血钙水平不低于1.8mmol/L;随复查后血钙水平上升逐渐减量;②术后若出现肢体抽搐，则静脉泵钙的基础上再追加静脉注射葡萄糖酸钙;③静脉使用钙剂的同时，口服钙剂及骨化三醇，并逐渐调整至维持量;④术后次日开始血透，术后连续3次进行无肝素透析;术后即行高钙透析，至血钙恢复正常水平。

1.5 统计学方法

记录并统计患者术后症状缓解情况、手术并发生及生活质量改善情况，术后3天、1周、1个月、3个月、6个月、1年的iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积。所得结果输入SPSS，以t检验，方差分析，进行统计学处理。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状

所有患者肢体关节疼痛的症状均明显缓解，平均缓解时间1.5天(1～2天);一般情况均明显好转。1例术后泵钙时出现钙外渗，积极处理后未出现皮肤坏死;其余患者均未出现声音嘶哑、饮水呛咳、低钙性抽搐等并发症。

2.2 手术前后iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积变化

患者术后3天、1周、1个月、3个月、6个月、1年的iPTH较术前均明显下降，具有统计学意义;术后3个月、6个月及1年的iPTH较术后3天明显上升，具有统计学意义。术后血钙、血磷、钙磷乘积较术前均下降，具有统计学意义。见表1。

表1 患者手术前后iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积变化(±s)

表1 患者手术前后iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积变化(±s)

注:与术前相比，1)P＜0.05;与术后1个月相比，2)P＜0.05

检查时间 iPTH 血钙 血磷 钙磷乘积术后3 d 2258.44±396.75 2.68±0.29 2.36±0.76 77.91±27.51术后1周 322.21±201.821)1.78±0.351)1.37±0.591)23.97±15.961)术后1个月 394.56±255.891)2.09±0.221)1.39±0.421)33.25±15.021)术后3个月 588.21±290.111)2)2.16±0.281)1.57±0.461)45.51±16.881)术后6个月 668.10±312.211)2)2.21±0.221)1.61±0.391)44.67±19.231)

2.3 复发情况

术后1年，有2例复发，iPTH分别上升至850ng/L及1150ng/L，均局麻下行前臂种植灶切除术，切除后1个月iPTH分别为50ng/L及75ng/L，血钙/血磷及钙磷乘积正常，现术后仍在随访。

3 讨论

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)，是尿毒症人群中常见的，随着透析时间维持而最终无法避免出现的严重并发生之一，而SHPT常常又引起诸多严重的并发生，如严重的骨质疏松致骨折，骨骼缩短畸形，异位钙沉积致关节强直，动脉管壁钙化致心脑血管意外等［6-7］，严重影响了尿毒症患者的生存时间及生存治疗。故在2003年，美国肾脏疾病基金会就发布了肾脏疾病患者生存质量指南(KDOQI)［4］，其中就明确指出，对于SPHT的患者，手术指征为:①经过严格的药物治疗半年以上，仍有高钙或高磷血症，同时iPTH＞800ng/L。②出现钙化防御。③骨质疏松，病理性骨折。④严重的临床症状。2004年修订后增加了放射性核素或B超检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节。其中，防御钙化因为其死亡率较高，被认为是强烈推荐的手术指征。

对于手术方式的选择问题上，目前还存在诸多争议。主流的常用的手术方式包括:①甲状旁腺全部切除 +前臂种植［8］;②甲状旁腺次全切除术［9-12］。而选择何种手术方式，没有确切的指征及证据，大多取决于术者对手术方式的熟悉程度及个人喜好。本研究不采用甲状旁腺的次全切除术，其原因主要是，虽然次全切除在近期也能得到一定的疗效，但一旦出现复发，由于一次手术后颈前解剖结构的变化及粘连，将严重增加二次手术切除的手术难度及喉返神经损伤的风险［13］。且大多数患者出于对全麻及颈部切口的恐惧，往往选择放弃二次手术。因此，此方法不利于后续可能出现的二次治疗。而甲状旁腺全部切除+前臂种植的手术方式则可以解决此问题，一旦术后复发，仅需在局麻下对种植灶进行切除即可。如本研究出现的2例复发患者，均在局麻下进行了种植灶的切除，切除后iPTH、血钙、血磷均恢复正常。

SHPT常常引起严重的并发症，危及患者的生存质量及生存时间，究其原因，主要是激素上升后，引起钙磷代谢障碍，从而导致组织器官的异位钙化，并出现相应的临床表现。在维持性血透的患者中，心血管并发症是最终导致死亡的最常见原因［14］。而SHPT引起的血管钙化、狭窄，明显增加了心血管事件的发生风险。故钙磷的控制，便显得尤为重要。从本研究的数据看，术后所有患者的血钙、血磷及钙磷乘积均较术前明显下降，且到术后1年的随访，其下降的差异仍然具有统计学意义，所以可由此得出结论，甲状旁腺切除+自体种植在治疗SHPT中，短期内是有效的，且疗效稳定。但长期的治疗效果及预后情况，则需进一步随访及观察。

本研究出现了2例的复发，复发后iPTH均迅速明显上升。关于手术后SHPT复发的原因，有学者［15］进行了相关的研究，其可能的原因，主要有:①甲状旁腺组织切除不彻底。此原因的提出，主要是针对不同术式间的横向比较。主张甲状旁腺全切的术者［16］认为，残留的腺体，将在术后短期内被“激活”，从而迅速增大，功能增强，导致复发。然而在一项研究中［17］，进行了次全切除的复发患者行彩超检查，却并未发现残余腺体的明显增大。②异位甲状旁腺。Dasparri等［18］在2001年首先提出了异位甲状旁腺的概念，并发现在颈部探查中，存在3个或少于3个甲状旁腺的患者，其出现异位甲状旁腺的概率为30% ～70%，且异位的腺体几乎位于胸腺内。以此为依据，该研究认为，在颈部探查中，检出少于3个甲状旁腺的病例中，将不进行自体甲状旁腺的种植，而一旦出现术后复发，则进行胸腺的切除。此后，99Tcm-MIB引导下甲状旁腺切除技术的出现，更证实了这一论点［19］。然而，99Tcm-MIB毕竟是一种放射性物质，其对患者及术者的安全性问题，却依然存在争论［20］。张卫星等［21］研究发现术前30min静脉注射亚甲蓝溶液，术中所有甲状旁腺均有不同程度染色，染色率为100%，可作为一种辅助手术的手段。本研究中，复发的患者进行了局麻下的种植灶切除后，患者的iPTH再次得到了控制，似乎更支持“激活”论，然而，这需要进一步的研究，尤其是大病历、多中心的研究。

此外，在所有的病例中，骨骼肌关节的疼痛均在48 h内得到了缓解。疼痛缓解的机制，与iPTH、血钙、血磷的下降关系密切［22］，然后其具体过程，目前仍缺乏相关的研究，本研究后续亦将进一步观察及研究。

总之，甲状旁腺切除+前臂种植能有效治疗SHPT，手术安全，短期内复发率低。是值得临床推广应用的一项手术方式。

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Clinical Study about Treatment of Secondary Hyperparathyroidism by Total Parathyroidectomy and Forearm Autotransplantation

CHEN Zhixiang，ZHU Guangjian，XU Shaohong，et al

ObjectiveTo study the clinical efficacy of the treatment of secondary hyperparathyroidism by total parathyroidectomy and forearm autotransplantation.Methods28 patients with secoondary hyperparathyroidism were analyzed，who were accepted total parathyroidectomy and forearm autotransplantation in the first people's hospital of shaoguan from June2014 to June2015.And then compare the iPTH，calcium，phosphorus，calcium-phosphate product，and clinical symptoms between preoperative and postoperative.ResultsAll patients were successfully operated.Bone and joint pain were significantly alleviated after surgery，the average remission time were1.5 days.The iPTH，calcium，phosphorus and calciumphosphate product after surgery were obviously reduced，except1 patient.ConclusionTotal parathyroidectomy and forearm autotransplantation could cure secoondary hyperparathyroidism，and this surgical approach was safe and had a low short-term recurrence rate.

Secoondary Hyperparathyroidism;Total Parathyroidectomy and Forearm Autotransplantation;Uremia

The First People's Hospital of Shaoguan，Shaoguan512000，China

R653

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.008

韶关市科技计划项目(编号:2016CX013);韶关市卫计委科研项目(编号:Y16106)

陈智翔 朱光建 许少鸿 刘吉章:韶关市第一人民医院 广东韶关 512000