经会阴途径穿刺确诊的前列腺癌大体病灶空间分布

肖雨，严维刚，麦智鹏，梁智勇，纪志刚

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1病理科2泌尿外科，北京100730

经会阴途径穿刺确诊的前列腺癌大体病灶空间分布

肖雨1，严维刚2，麦智鹏2，梁智勇1，纪志刚2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1病理科2泌尿外科，北京100730

目的探讨经会阴途径穿刺确诊的前列腺癌大体病理的病灶空间分布特点。方法北京协和医院2013年11月至2015年3月经会阴前列腺穿刺阳性且阳性区数≤6区的前列腺癌根治术后标本61例，根据大体病理分为前、后半区为主肿瘤并比较肿瘤阳性率和肿瘤特点。进一步以尖部、中部和基底部为分区，比较各部分的肿瘤分布情况。结果61个主要肿瘤中，前半区为主肿瘤有32个(52.5%)，后半区为主肿瘤有29个(47.5%)，两者比较差异无统计学意义(χ2= 0.295，P=0.587)。对于切缘阳性率和Gleason评分，前半区为主肿瘤与后半区为主肿瘤相比较差异均无统计学意义。中部、尖部和基底部的肿瘤阳性率分别为96.7%、80.3%和29.5%，平均单位体积肿瘤负荷分别为105.17、130.62和69.81 μl/ml。其中，尖部与基底部相比有更高的肿瘤阳性率(χ2=31.816，P＜0.001)和单位体积肿瘤负荷(P= 0.028)。结论经会阴前列腺穿刺阳性的前列腺癌大体病理前、后半区的肿瘤阳性率一致，肿瘤特点相同。前列腺尖部比基底部有更高的肿瘤阳性率和单位体积肿瘤负荷。

前列腺癌;经会阴前列腺穿刺;大体病理;空间分布

Med J PUMCH，2016，7(1):18－22

超声引导下经直肠前列腺穿刺具有操作简单、省时和花费少等优点，一直是发现前列腺癌的主流穿刺方法［1］。然而，近年来有不少研究发现经直肠穿刺漏诊的肿瘤主要位于前列腺的前半区和尖部［2-3］。在临床上，这些部位肿瘤的准确发现意义重大，其不仅与治疗方案的选择密切相关，而且直接影响手术切缘的阳性与否［4-6］。直肠超声引导下经会阴穿刺在理论上不仅可以很好地取样前列腺的外周带，而且能够准确地区分前列腺的前、后半区和尖部。为了明确经会阴穿刺确诊的前列腺癌在大体病理的病灶分布特点，本研究分析了61例经会阴前列腺穿刺阳性且阳性区数≤6区的前列腺癌根治术后大体标本，旨在为临床提供参考。

对象和方法

患者入选标准

纳入2013年11月至2015年3月北京协和医院经会阴前列腺穿刺活检证实为前列腺癌并行腹腔镜前列腺癌根治性切除术患者61例。入选标准:(1)经会阴前列腺穿刺活检证实为前列腺腺癌;(2)穿刺阳性区数≤6区;(3)术前检查排除局部淋巴结或远处转移;(4)术前未行内分泌治疗;(5)施行腹腔镜前列腺癌根治性切除术为同一术者;(6)病理诊断由同一位二线病理大夫核对确认。

病理取材方法

手术离体标本置10%中性福尔马林中固定48 h。固定后取出并吸干表面多余水分，在整个前列腺标本表面均匀涂抹蓝色墨水。于根部切下双侧精囊腺，按左、右两侧分别切成约0.2 cm厚的薄片，并切下长约0.2 cm的双侧输精管断端。辨别前列腺上下、前后及左右方向，在前列腺上下径约中点处沿水平面将前列腺切成上、下两半，上、下两部分分别沿切缘间隔0.4 cm继续做横断面切片直至距离最下端约0.5 cm或最上端约1 cm为止。厚约0.5 cm的尖部或厚约1 cm的基底部垂直于墨水涂抹的表面切成厚约0.2 cm的薄片。双侧输精管断端、双侧精囊腺薄片、前列腺尖部薄片和前列腺基底部薄片按A1、A2、A3等顺序标记后依次置于普通包埋盒，由尖部至基底部的前列腺横断面切片则按1、2、3等顺序标记后依次置于大包埋盒，全部送检。

数据处理

病理切片于镜下作初步诊断后，应用病理切片数字切片扫描仪制作成数字病理切片。应用NDP.view软件，在数字病理切片上对每个肿瘤按前半区、后半区、尖部和基底部勾勒其轮廓，计算每个部分面积并行Gleason评分(Gleason score，GS)［7］(图1)。同一切面上肿瘤之间距离大于0.3 cm或肿瘤在切片之间不连续定义为两个独立的肿瘤，其中体积最大的肿瘤称为主要肿瘤［8-9］。肿瘤的体积计算方法为切片肿瘤的面积之和乘以切片厚度(大切片为0.4 cm，小切片为0.2 cm)，再乘以1.5(切片制作过程肿瘤收缩的校正系数)［8］。单位体积肿瘤负荷定义为肿瘤体积与相应部位体积之比(μl/ml)。前半区为主肿瘤定义为＞50%的肿瘤体积位于尿道以前，反之为后半区为主肿瘤。镜下观察到染墨的前列腺切片表面有肿瘤细胞侵犯则为手术切缘阳性［10］。

统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据录入及分析。率的比较采用χ2检验。均数的比较采用独立样本t检验。双侧检验P＜0.05认为差异有统计学意义。

图1 前列腺病理切片的Gleason评分(GS)A.前列腺中部大切片;B.前列腺尖部或基底部小切片

结果

患者临床特点

61例患者年龄为51～76岁，中位年龄66岁;穿刺前血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)水平为4.50～19.05 ng/ml，中位水平12.21 ng/ml;前列腺体积为11.2～103.2 ml，中位体积33.6 ml。

大体病灶的特点及空间分布

61例患者的肿瘤总数为163个，每例平均2.7个。肿瘤体积为0.0002～11.7201 ml，中位体积0.0537 ml。61个主要肿瘤体积为0.0008～11.7201 ml，中位体积1.0961 ml，以前、后半区为主肿瘤的比较结果见表1。对于肿瘤阳性率、切缘阳性率和GS，前半区肿瘤与后半区肿瘤相比差异均无统计学意义。61个主要肿瘤中，总的切缘阳性个数为13个(21.3%)。前半区、后半区、尖部和基底部的切缘阳性数分别为4个、3个、8个和3个，不同部位之间比较差异无统计学意义。大部分肿瘤GS≤7分，前半区29个，占前半区肿瘤的90.6%;后半区25个，占后半区肿瘤的86.2%。GS=7分肿瘤中，大部分肿瘤GS为3+4分，前半区19个，占76.0%;后半区14个，占73.7%。

61个主要肿瘤中，中部、尖部和基底部的肿瘤阳性率和单位体积肿瘤负荷见表2。中部、尖部和基底部的肿瘤阳性率分别为96.7%、80.3%和29.5%，其中，中部比尖部(χ2=8.069，P=0.005)和基底部(χ2=59.187，P＜0.001)均有更高的肿瘤阳性率，尖部比基底部有更高的肿瘤阳性率(χ2=31.816， P＜0.001)。中部、尖部和基底部的平均单位体积肿瘤负荷分别为105.17、130.62和69.81 μl/ml，其中，中部和尖部以及中部和基底部相比较差异无统计学意义，尖部比基底部有更高的单位体积肿瘤负荷(P= 0.028)。

穿刺病理与大体病理的一致性

61例穿刺病理中，GS 6分21例，7分35例(3+4分28例，4+3分7例)，8分4例，9分1例;大体病理中，5分2例，6分8例，7分44例(3+4分33例，4+3分11例)，8分3例，9分4例。与穿刺病理比较，大体病理GS相符的有42例(68.9%)，升高的有15例(24.6%)，降低的有4例(6.5%)。

讨论

1988年McNeal等［11］根据前列腺癌根治术后大体标本，发现前列腺癌主要起源于前列腺的外周带，这是关于前列腺癌病灶解剖分布的具有里程碑意义的发现。基于前列腺的分区解剖、着重穿刺外周带，并且具备操作简单、省时和花费少等优点的超声引导下经直肠穿刺一直是穿刺发现前列腺癌的主要方法［1，12］。然而，经直肠穿刺的假阴性率仍然偏高，有研究报道可达15%～31%［13-14］。

与经直肠穿刺不同，经会阴穿刺的穿刺针平行于尿道，在理论上不仅可以很好地取样前列腺外周带和移行带，而且可以准确地区分前列腺的前、后半区和尖部。Mabjeesh等［2］报道92例至少2次经直肠穿刺阴性的患者接受经会阴穿刺，阳性患者中肿瘤位于前列腺前半区者占83.3%。Gershman等［3］则发现重复穿刺患者再次行经会阴穿刺阳性者中94.1%的肿瘤位于前半区或尖部。这说明前列腺前半区和尖部肿瘤易于被经直肠穿刺漏诊，但易于被经会阴穿刺检出。

根据经直肠穿刺发现前列腺癌行手术后的大体病理结果，Bott等［15］和Bouyé等［16］报道约20%的肿瘤位于前列腺前半区。限于技术原因，经直肠穿刺不能有效地取样前列腺的前半区［3］。Breslow等［17］研究了全世界7个中心共1327例尸检结果，发现前列腺潜伏癌350例，前后半区肿瘤的发病率一致。Kabalin等［18］报道66例患者因膀胱癌行全膀胱切除手术，术后发现25例患者合并前列腺潜伏癌，大体病理同样显示前列腺前后半区的肿瘤发病率没有差别。这说明前列腺前、后半区在肿瘤的起源上是没有差别的。本研究对61例经会阴穿刺阳性患者行大体病理分析，为了更好地研究肿瘤的分区起源，入选患者肿瘤范围均较小(穿刺阳性区数≤6区)。61个主要肿瘤中，以前半区为主的肿瘤有32个，阳性率为52.5%，以后半区为主的肿瘤有29个，阳性率为47.5%，两者比较差异无统计学意义。

在理论上，大部分由外周带组成的前列腺尖部是肿瘤的好发部位。Breslow等［17］和Kabalin等［18］的尸检结果均提示前列腺外周带是肿瘤的主要发病区，而尖部是外周带中发病率最高的区域。Takashima等［19］分析62例临床T1c期前列腺癌的大体病理结果，发现前列腺癌主要集中于前列腺尖部和中部，有尖部侵犯者占总数的82.3%，其中前尖部占多数。本研究中，61例主要肿瘤的中部、尖部和基底部阳性肿瘤数则分别为59、49和18个，阳性率分别为96.7%、80.3%和29.5%。因为这种划分方法中部的体积明显要大很多，得出中部的阳性率高在情理之中，但尖部和基底部的体积相当，尖部比基底部有更高的肿瘤发病率则显得更有意义，这与Takashima等［19］的研究结果相一致。为去除分区体积对肿瘤阳性率的影响，本研究进一步比较了三个区域的平均单位体积肿瘤负荷。结果显示中部、尖部和基底部的平均单位体积肿瘤负荷分别为105.17、130.62和69.81 μl/ml。其中，尖部最高，基底部最低，中部和尖部以及中部和基底部相比较差异无统计学意义，而尖部则比基底部有更高的单位体积肿瘤负荷(P=0.028)。

综上，本研究分析经会阴穿刺阳性且肿瘤范围较小的前列腺癌根治术后大体标本，初步得出前、后半区肿瘤阳性率一致的结论。进一步以尖部、中部和基底部为分区，分析各部分的肿瘤分布，结果表明尖部与基底部相比有更高的肿瘤阳性率和单位体积肿瘤负荷，这对前列腺穿刺活检和外科手术有重要的提示意义。当然，局限于现有条件，本研究有很多有待改善之处。其中，本研究样本量较小和缺乏与经直肠穿刺的对照是最大的不足。因此，期待今后能有多中心、大样本量、经直肠与经会阴穿刺相对照的前瞻性研究以验证此初步结论。

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Gross Lesion Spatial Distribution of Prostate Cancer Confirmed by Transperineal Prostate Biopsy

XIAO Yu1，YAN Wei-gang2，MAI Zhi-peng2，LIANG Zhi-yong1，JI Zhi-gang21Department of Pathology，2Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

YAN Wei-gangTel:010-69156031，E-mail:yanwg111@126．com

ObjectiveTo demonstrate the gross lesion spatial distribution of prostate cancer confirmed by template-guided transperineal prostate biopsy(TTPB)．MethodsThis study enrolled 61 consecutive patients diagnosed as prostate cancer with no more than 6 positive regions on TTPB between November 2013 and March 2015 in Peking Union Medical College Hospital．With radical prostatectomy specimens from these patients，we compared the tumor frequencies and characteristics on anterior and posterior zones in gross pathology．The lesion spatial distributions were further compared among apex，middle，and base of prostate．ResultsOf the 61 predominant tumors，the anterior(APCs)and posterior prostate cancers(PPCs)were 32(52.5%)and 29 (47.5%)，with no significant difference(χ2=0.295，P=0.587)．There was no difference in positive surgical margin or Gleason score(GS)between APCs and PPCs．The tumor frequencies of apex，middle，and base of prostate were 96.7%，80.3%，and 29.5%，respectively;the tumor loads per unit volume were 105.17，130.62，and 69.81 μl/ml，respectively．Compared with the base，the apex had a higher tumor frequency(χ2=31.816，P＜0.001)and tumor load(P=0.028)．ConclusionsThe tumor frequencies and pathological characteristics ob-served in gross pathology of the anterior and posterior zones of whole-mounted radical prostatectomy specimens may be similar in TTPB-confirmed prostate cancer．Compared with the base of prostate，the apex may be associated with a higher tumor frequency and tumor load．

prostate cancer;transperineal prostate biopsy;gross pathology;spatial distribution

严维刚电话:010-69156031，E-mail:yanwg111@126．com

R602

A

1674-9081(2016)01-0018-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.004

2015-07-08)