产后出血的预防与处理探讨

2016-03-28刘炜

赤峰学院学报·自然科学版 2016年16期

关键词：产道娩出会阴

刘炜

（赤峰学院附属医院，内蒙古　赤峰　024000）

产后出血的预防与处理探讨

刘炜

（赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰024000）

目的：探讨产后出血的预防、原因及对策.方法：2013年1月-2015年2月诊治产后出血患者46例，对其临床资料进行整理和分析，分析引发产后出血的原因，对其经验进行总结.产后出血一直是孕产妇死亡的首要原因，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是因为诊断和处理的延误所致.而引发产后出血的主要原因有以下几种：宫缩乏力、胎盘因素、妊娠期高血压疾病、凝血功能障碍、产道因素和羊水栓塞及其他少数特殊不详原因.46例产后出血患者皆抢救成功，且在临床护理中无身体不适状况.结论：要加强孕前宣教及孕期管理，严格掌握剖宫产指证，提高医务人员助产技术.在产程过程中规范诊治、积极采取救治及处理，从而降低产后出血发生率.

产妇；宫缩乏力；产后出血

产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量大于500ml，剖宫产分娩者出血量大于1000ml.严重产后出血指分娩后出血量超过1000ml,难治性产后出血指经子宫收缩药,持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术介入治疗甚至切除子宫为严重子宫出血.产后出血是产科危急并发症之一.大量失血可致孕产妇失血性休克，也是引起死亡的主要原因.经临床观察产后出血的原因有子宫收缩乏力，胎盘粘连.胎盘植入，生殖道感染，宫腔感染及凝血功能障碍等.其中以子宫收缩乏力为主要原因.因此.能否积极预防及采取有效措施直接关系到抢救成功和产妇的预后.因此，拟收集2013年1月至2015年2月对产妇的年龄、体重、孕周、孕产次、流产次数、分娩方式、产程、产后出血量、产后出血发生时间、出血原因、治疗措施及转归等多项指标进行观察.晚期产后出血指产后24小时后至产后6周，现又称为产褥期出血，其发生率国内无具体统计数字，国外报道为0.7%.剖宫产术后晚期出血，有随剖宫产率的上升而逐渐上升的趋势.现对我院诊断为产后出血患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下

1　资料与方法

2013年1月至2015年2月，6058例阴道分娩的病历，产后出血大于500ml为发病率2.65%（46/1731），孕周30-42 周.其中，产前出血6例，产后出血40例，年龄20到42岁，平均（27.1加减3.6岁），其中初产妇12例，经产妇23例；有流产史和引产史者分别为9例和10例.21例失血量400—1000ml，11例失血量 1000—1500ml，8例失血量大于1500ml.

1.1产后出血的四大原因是：子宫收缩乏力的约占70-90%；软产道撕裂的约占20%;胎盘残留或滞留的约占5-10%；凝血功能障碍引起产后出血者极少.

1.1.1宫缩乏力（约占产后出血的70%--90%）:正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维立即收缩，使其间原来开放的血窦受压，血流淤滞，血栓形成，能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要，任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血.常见的诱因有产前精神紧张、休息不好产妇体力衰竭、产程延长、无痛分娩麻醉过深、羊水过多或双胎、多次妊娠、流产次数越多都可能损伤子宫内膜及继发感染.子宫发育不良、子宫肌瘤等，可使子宫肌肉收缩不良，而易发生产后出血.

1.1.2产道损伤（约占产后出血的20%）:（1）会阴损伤：会阴本身的弹性及伸展性差；如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等.（2）软产道裂伤：妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难. （3）宫颈裂伤：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、宫颈甚至子宫下段裂伤而导致产后出血. (4)急产、助产技术不当：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤；据不完全统计其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%.此与年轻产科医生或助产士操作技术不成熟有关.（5）巨大儿：产前对胎儿大小估计不足，未做会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤.（6）血肿的形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能够完全缝扎止血或宫颈、阴道穹隆裂伤向上伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克.

1.1.3胎盘因素（约占产后出血的10%）：凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留.胎膜胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘嵌顿、胎盘植入均可以引起产后出血.胎盘大于10分钟不娩出，产后出血明显增加；胎盘大于20分钟未娩出增加更明显.

1.1.4凝血功能障碍（约占产后出血的1%）：在产科范围内的凝血功能障碍，主要发生于重型胎盘早剥、妊娠高血压、宫内死胎滞留过久、羊水栓塞等.少数是因全身性出血性疾病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等孕产妇患有全身出血倾向性疾病，均可引起产后出血.

1.1.5四大原因可以合并存在，也可以互为因果；很多时候我们很重视有产后出血高危因素的产妇；因此，安排好人员配合，注意缩宫剂的及时应用，充分备血等，大多结局良好；往往易忽视了一些看起来很正常的产妇.例如进入产程后疼痛的影响而导致数小时没有进食，没有睡眠，没有小便等.结果发生了严重的产后出血.因此，把所有产妇都当作高危产妇来对待，对产后出血的预防非常重要.

1.2预防：由于产后出血常可在短时间内大量失血而导致休克，抢救不及时将导致产妇死亡，所以对产后出血应重于预防.加强产科保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，积极处理第三产程，积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险性.普及新法接生.严密观察产程进展，应用产程图监护产程，可明显降低产程延长和滞产的发生率.分娩时加强会阴保护，提高会阴切开缝合技术，注意软产道损伤，早期发现血肿，及时处理.预防性应用缩宫素.胎儿娩出后及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出.胎盘娩出后按摩子宫，产后2小时是发生产后出血的高危时间段，因产后2小时的出血量占产后24小时内累计量的3/4，故产后2小时产妇应在产房留观.产后2小时出血量超过100~200毫升时应查找原因.应密切观察子宫收缩情况和出血变化，并应及时排空膀胱.

1.3观察内容：产妇的一般情况，妊娠合并症及并发症，产后出血的危险因素，产程，分娩方式，心理因素等.

1.4产后出血测量方法：阴式分娩的产妇在胎儿娩出后即臀部放置弯盘，胎盘娩出、会阴裂伤处理完毕后用称量法、容积法、面积法、目测法等测量出血量；剖宫产分娩应用负压瓶收集血量.以便为产后出血的救治提供依据.测量过程中对于产后2小时的产妇和高危产妇应重点监测，对于少量持续的出血亦应提高警惕.

2　处理方法

产后2小时出血大于400ml为预警线，应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士，上级产科医师求助.并迅速启动一级急救处理，建立双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量，进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，交叉配血，通知血库和检验科做好准备，进行基础的实验室检查，并行动态监测.

2.1宫缩乏力的处理：原则：先简单，后复杂，先无创，后有创.

流程如下：子宫按摩或压迫法.单手法：经腹按摩；双手法：经腹经阴道联合按摩.药物治疗：宫缩剂（有高危因素者可预防性应用米索前列醇或欣母沛）.宫腔填塞：是最为传统而有效的临床处理方法，该方法可以减少严重出血导致子宫切除.术后应给予广谱抗生素以预防感染，一般应在24~48小时后取出纱条

2.2产道损伤的处理：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合，血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘伏砂条填塞血肿压迫止血，24—48小时后取出.

2.3胎盘因素的处理：对胎盘未娩出有活动性出血可行人工剥离胎盘术，术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留，子宫损伤或子宫内翻.对胎盘胎膜残留者应用器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔.胎盘植入性活动性出血者，应用子宫局部楔形切除或子宫全切除术.

2.4凝血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子：血小板、冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等.