孕妇医疗决定权的法律原则

孙也龙

（复旦大学 法学院，上海 200438；伊利诺伊大学香槟分校 法学院，伊利诺伊州 厄巴纳-香槟 61820）

孕妇医疗决定权的法律原则

孙也龙

（复旦大学 法学院，上海 200438；伊利诺伊大学香槟分校 法学院，伊利诺伊州 厄巴纳-香槟 61820）

由于身怀胎儿，孕妇的医疗决定权具有其特殊性。虽然胎儿的利益应当得到尊重，但胎儿的法律地位决定了其利益不足以推翻孕妇的医疗决定权，故应坚持孕妇医疗决定权高于胎儿利益原则。在孕妇不具备决定能力的情形，首先应遵循尊重孕妇预先医疗指示原则，特别是当该指示是以拒绝治疗为内容。如果孕妇无决定能力并且她未订立预先医疗指示，那么就应适用最佳利益原则。

医疗决定权；胎儿利益；预先医疗指示；患者最佳利益

患者知情同意是一项久已被确立的原则，它要求未经患者在知情基础上的同意，医师不得实施治疗。但是该原则的适用仍然会在一些特殊情形产生争议。孕妇就属于一种特殊情形，在此情形中胎儿的利益经常被用来抗衡孕妇拒绝治疗的决定。虽然正常情况下，孕妇做医疗决定时会考虑胎儿的利益，甚至会抛弃自己的利益而做出有利于胎儿的决定。但是，事实并不总是这样，孕妇可能出于许多原因而拒绝治疗。此外，当孕妇丧失决定能力时，问题就更加复杂。法律对于孕妇医疗决定权应当确立怎样的原则，是一个值得探讨的问题。

1 孕妇医疗决定权高于胎儿利益原则

在对孕妇的医疗决定权进行探讨之前，应当首先明确胎儿的法律地位。首先不能认为胎儿仅仅是其母亲身体的一部分（如一条胳膊或腿）。胎儿是有生命的，是区别于其母亲的机体，并在许多方面受到法律的保护。在发达国家，法律给予胎儿的保护力度是进展式的，即胎儿发育得越成熟，它就被赋予越多的法律保护。但同时，胎儿并不具有作为一个已出生之人的完全伦理地位，法律也没有达到将胎儿作为独立自然人对待的程度。因此，在实行医疗措施时应当适当考虑胎儿利益，同时避免将胎儿的利益凌驾于孕妇的基本权利（如医疗决定权）之上。

以前的英美法判例常常以胎儿的利益压倒孕妇医疗决定权来否定孕妇拒绝治疗的决定。很多情况下法院还会认定孕妇无决定能力，于是孕妇的最佳利益原则得以适用，而治疗总是被认为符合孕妇的最佳利益，并因此被命令执行。但这种情况于近年来得到改变。在最近的美国和英国判例中，孕妇对治疗的拒绝受到了尊重，即便这可能导致孕妇或胎儿的死亡。英国已经广泛承认有决定能力的妇女对治疗的拒绝必须被尊重，不管后果如何[1]220-224。荷兰、比利时、加拿大等国现在也都基本采取这一立场。笔者赞同这一立场，其合理化基础是知情同意原则，未经知情同意而对患者采取医疗措施构成侵权行为，因为患者对身体的控制权被不当侵犯了，有时患者的隐私权和宗教自由权也可能因此被侵犯。这些权利当然不应当因怀孕而消灭。虽然法律给予了胎儿进展式的保护，但胎儿的利益也不应当凌驾于独立个人的基本权利之上。孕妇至多有接受治疗的道德义务，而不是法律义务；在道德舆论上可以谴责某孕妇在做医疗决定时不考虑其胎儿的利益，但法律不能强制孕妇为胎儿利益而牺牲自己的医疗决定权，否则作为社会基本原则之一的自己决定原则将受到严重损害。并且，孕妇拒绝治疗不是堕胎。堕胎意味着医师明确地以终止妊娠为目的而主动介入；而在孕妇拒绝治疗的场景，即使胎儿最终死亡，其死亡也是孕妇所患疾病的结果而不是因为拒绝治疗行为本身。况且，对于堕胎，即使是有宗教信仰的西方国家的法律大多也包含了尊重孕妇自己决定的内容，虽然当胎儿发育较成熟时国家会限制或禁止堕胎，但这不意味着国家可以同时对拒绝治疗的怀孕患者进行强制医疗。强制医疗意味着未经同意侵犯妇女身体控制权，一个人不能被强迫为了其他人而牺牲自己的身体。例如，父母不能被强迫为了拯救孩子的生命而捐献自己的器官。而胎儿不可能拥有比已出生儿童更多的权利，那么就不能为了保障胎儿的身体或精神健康而对孕妇进行强制医疗措施。综上，在实行医疗行为时确实应适当考虑胎儿利益，但如果存在不利于胎儿利益的孕妇医疗决定时，则孕妇医疗决定权是高于胎儿利益的。

2 尊重孕妇预先医疗指示原则

根据医疗事务自己决定的法理，即使孕妇丧失决定能力，她的意愿仍应当具有决定性，她的权利不会因其无决定能力而消灭。在发达国家，如果孕妇丧失了决定能力，则医疗决定应当根据其预先医疗指示做出。预先医疗指示是指患者在有决定能力时做出的对丧失决定能力后拒绝或接受治疗的决定。虽然孕妇的现时的选择已经不能得知，但是其预先的选择可以。预先医疗指示的合法性已经被发达国家广泛承认，其法理基础是患者的预先自决。

孕妇是否在任何情形下都有权使用预先医疗指示，此问题在美国产生巨大争议。许多州规定，如果实施预先医疗指示将导致怀孕患者被停止生命支持治疗，则应禁止或限制一项本应有效的预先医疗指示的实施[2]。虽然少数一些州允许这种情况下实施预先指示，但前提是继续怀孕或继续治疗将对妇女的健康产生实质性危险或者胎儿明确将无法发育至活着出生[2]。这些法律在美国引发了严重的宪法上的质疑。笔者认为，法律不应当限制孕妇使用预先医疗指示的权利。虽然美国现已认可了有决定能力孕妇医疗决定权高于胎儿利益的原则，但对于丧失决定能力的孕妇，上述州法律很大程度上还是贯彻了胎儿利益优先的思维，即为了让胎儿顺利出生，而否认孕妇要求停止维生医疗的预先医疗指示的法律效力，这事实上是将无决定能力的孕妇作为“胎儿的容器”，从而违背了人性尊严。

另一个需要探讨的问题是预先医疗指示的内容。一项预先的治疗拒绝或称消极预先指示是有约束力的并且必须被尊重，因为患者已经明确地拒绝给予必需的同意。但是，如果患者在预先医疗指示中要求被永久给予生命支持治疗或者直到胎儿可分娩，即一项积极预先指示，则应是没有约束力的。因为医师没有义务开始或继续一项没有医学指征的治疗。当然，这并不意味着此种情况下预先医疗指示不应当被给予相当的重视，而是说医师在进行医疗措施时还应当对孕妇和胎儿的健康状况给予充分的考虑。关于预先医疗指示的法律约束力，有学者认为预先指示应当总是被遵从[3]。但也有学者认为，即使存在预先医疗指示，但如果当妇女订立预先医疗指示时并没有预想到自己会怀孕或者她在怀孕后忘记修改预先医疗指示，这时忽略这些指示也是正当的[4]。笔者认为，必须进行个案评价去确定妇女的真实意愿，而预先医疗指示的文字内容和内在价值观在这一评价中则是最为重要的。

3 最佳利益原则

对于无决定能力的孕妇，预先医疗指示不能解决所有问题。因为很多人不了解甚至从未听说过预先医疗指示。如果孕妇没有订立预先医疗指示，医师在决定是否进行医疗措施时应当遵循最佳利益原则。

一般意义上的患者最佳利益，可以参考美国马里兰州《医疗决定法》5-601条，该条文第5款规定：“最佳利益”意指由一项医疗措施给个人带来的利益大于该项医疗措施给该个人带来的负担，应考虑下列因素：（1）该医疗措施对该个人的身体、意识功能的影响；（2）该医疗措施或对该医疗措施的撤除给该个人造成的身体疼痛或不舒适的程度；（3）通过将个人置于一个极大的羞耻和依赖状况下，该个人的医学状况、该医疗措施或对该医疗措施的撤除所导致的对个人尊严的严重及持续损害的程度；（4）该医疗措施对该个人的预期寿命的影响；（5）在有和没有该医疗措施的情况下该个人的疾病恢复的预后状况；（6）该医疗措施或对该医疗措施的撤除所具有的风险、副作用以及利益；（7）个人的宗教信仰和基本价值观对代决定者判断最佳利益的帮助程度。该条文所列举的前六个因素就是客观的医学上的利益，第七个因素则考虑了主观层面的患者个人价值观。因此，即使无决定能力的孕妇没有留下预先医疗指示，在适用最佳利益原则时也应将孕妇的个人价值观作为其最佳利益的考虑因素。

上述是一般意义上的最佳利益，而孕妇患者的最佳利益具有特殊性，因为还需要考虑胎儿的利益。对于长期无决定能力的孕妇，例如因遭受长期性严重脑损伤而无决定能力的孕妇，虽然不排除其恢复意识的可能性，也不排除她的医疗自主决定权，但是她的意识是受到限制的，并且该状态是长期的。在此情形下，胎儿的利益应当得到强化。如果存在利益冲突，就应当对孕妇的利益与胎儿的利益进行权衡。胎儿的胎龄和预后，拟采取的治疗的性质（非侵入性或侵入性），孕妇在身体上是否抵抗治疗，都是这一评价中的重要因素。例如，如果拟采取的治疗对孕妇来说将极具危险性或疼痛性，并且她持续抵抗治疗，那么医师可能就不会为了拯救一个胎龄极小、预后极差的胎儿而对孕妇进行治疗。相反，医师可以为了拯救一个已经发育良好、预后也良好的胎儿而实施非侵入性治疗，特别是当孕妇身体上没有抵抗治疗。

最佳利益原则适用于所有无决定能力且无预先医疗指示的孕妇，即使是永久昏迷和持续植物状态的孕妇。此类患者已经永久丧失了人类的本质，即意识。甚至许多学者认为，在这两种情形下的妇女因情形的永久性而不再拥有利益或权利[5]。因此，此时胎儿利益获得强化。但这是否意味着对孕妇继续进行生命支持治疗在任何情况下都是合理的？否。因为，虽然她的处境无望并且胎儿利益得到强化，但她仍然对自己的身体尊严享有利益，并且这是人类的基本利益。正因为这种利益，就不可能在任何情况下都自动对其继续生命支持治疗。将妇女的身体仅仅作为“胎儿容器”将违背对其身体尊严的尊重。那么，医师应当如何做出医疗决策？本文认为，还是在对个案的具体情况进行评估的基础上适用最佳利益原则。胎儿的胎龄和预后仍是这一评估中的关键因素。例如，如果胎儿的胎龄仅三周并且预后很差，那么对妇女继续进行为期数月的生命支持治疗就不符合她的身体尊严利益。相反，如果生命支持治疗只需要持续一个短暂的时期来保证胎儿的良好预后，那么生命支持治疗就应被认定为合理。

[1]A.Grubb and J.Laing.Principles of Medical Law[M].Oxford:Oxford University Press，2004.

[2]K.A.Taylor.Compelling pregnancy at death’s door[J].Colum⁃bia journal of gender and law，1997，17:85-165.

[3]E.Murphy Sisti.Die free or live:the constitutionality of New Hampshire’s living will pregnancy exception[J].Vermont Law Review，2005，30:143-178.

[4]D.Sperling.Do pregnant women have（living）will[J].Journal of health care law&policy，2005（8）:331-342.

[5]N.S.Peart，A.V.Cambell，A.R.Manara et al.Maintaining a pregnancy following loss of capacity[J].Medical Law Review，2000（8）:275-299.

[责任编辑：周芳]

Legal Principles of Pregnant Women Decision Power of Medical Treatment

Sun Yelong
(College of Law,Fudan University 200438;University of Illinois at Urbana-Champaign,Champaign Illinois 61820)

The pregnant women’s decision power of medical treatment has its pecularity.Fetus’s benefits should be respected,which is insufficient to overturn the pregnant women’s decision power of medical treatment for the legal status of fetus,so the principle of the pregnant women’s decision power of medical treatment overweighing futes’s benefits.If the pregnant women have no decision-making competence,medical instruction principle should be adhered to,especially in the case of medical treatment refusal.If the pregnant women have no decisionmaking competence and does not make advanced medical treatment instruction,the the principle of the best inter⁃est should be applied.

Power of Medical Treatment;Futes’s Benefits;Advanced Medical Treatment Instrution;Best Interest of Patients

D923

A

1674-1102(2016)04-0031-03

10.13420/j.cnki.jczu.2016.04.010

2015-12-05

国家留学基金委“国家建设高水平大学公派研究生项目”。

孙也龙（1989-），男，江苏南京人，复旦大学法学院民商法学博士研究生，伊利诺伊大学香槟分校法学院联合培养博士研究生，主要研究方向为比较医事法。