胃肠道间质瘤的超声诊断

Ultrasonic Diagnosis for Gastrointestinal Stromal Tumors

李　明1　LI Ming张　波2　ZHANG Bo



胃肠道间质瘤的超声诊断

Ultrasonic Diagnosis for Gastrointestinal Stromal Tumors

李明1LI Ming
张波2ZHANG Bo

【摘要】目的 回顾性分析胃肠道间质瘤（GIST）的常规超声图像特征，探讨常规超声鉴别高复发风险GIST的诊断价值。资料与方法 回顾性分析经手术及病理证实为GIST的72例患者的超声图像，观察肿块大小、形态、边界、内部回声及血流情况，并与临床病理对照。结果 72例患者中，病灶位于胃34例，小肠14例，结肠2例，直肠8例，肠系膜9例，腹膜后1例，网膜1例，肿块巨大未明确来源3例。极低度复发风险7例，低度复发风险14例，中度复发风险11例，高度复发风险40例。将前3组合并为非高度复发风险组与高度复发风险组比较，病灶最大径≥5.0 cm、形态不规则、边界不清晰、囊实性差异有统计学意义（P<0.001），而不均匀低回声及血流差异无统计学意义（P>0.05）。以病灶最大径≥5.0 cm、形态不规则、边界不清晰、囊实性作为诊断高度复发风险的鉴别指标，敏感度分别为95.0%（32/40）、72.5% （29/40）、25.0%（10/40）、55.0%（22/40）；特异度分别为59.4%（19/32）、81.3%（26/32）、90.6%（29/32）、87.5%（28/32）。结论 常规超声可以作为诊断GIST的筛查手段，并且可根据肿物大小、形态、边界以及内部是否为囊实性混合回声对肿块恶性风险分级进行初步判断，对临床决策的做出和预后评估具有一定的价值。

【关键词】胃肠道间质肿瘤；超声检查，多普勒，彩色；病理学，外科

论著Original Research

作者单位

1. 南京医科大学附属无锡市人民医院超声医学科江苏无锡214023

2. 中国医学科学院北京协和医院超声医学科北京100730

Department of Ultrasound, Chinese Academy Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing100730, China

Address Correspondence to: ZHANG Bo

E-mail:zora19702006@163.com

R445.1；R735.2；R735.3

修回日期：2015-11-05

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷1期：36-39

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组织化学表达c-Kit蛋白（CD117），遗传学上有c-Kit基因突变，属于消化道间叶源性肿瘤[1]。目前，常见的GIST检查方法有腹部常规超声检查、纤维内镜、超声内镜、CT、MRI等，但是各种影像学手段均缺乏特异性[2]。而常规超声检查作为重要的筛查手段，具有方便、快捷等优点。本文回顾性分析GIST的常规超声表现，以及超声对不同复发风险的GIST的鉴别诊断价值。

1　资料与方法

1.1研究对象 回顾性纳入2004年6月—2014年9月北京协和医院经手术病理证实为GIST的72例患者，男40例，女32例；年龄27~78岁，平均（54.6±11.2）岁；69例为首诊病例，3例为复发病例；病程0.5个月~20年，平均（9.5±6.8）年，所有患者均进行术前超声检查。患者无临床不适，经常规体检发现29例，其中由超声首次发现24例；腹痛、腹胀、纳差27例，黑便，大便性状改变7例；自查发现腹部包块4例；妊娠中期产检发现2例；GIST复发3例。

1.2仪器与方法 采用Philips iU22、GE logiq700、GE logiq9、Hitach HA700彩色多普勒超声仪，探头频率3.5~8.0 MHz，选择仪器预设腹部条件，根据具体透声情况调节仪器灵敏度，多切面多角度观察肿块大小、形态、边界、内部回声及血流情况。

1.3手术与病理检查 72例患者中，全麻下行剖腹探查肿瘤切除术48例，行腹腔镜肿瘤切除术15例，经肛门直肠肿瘤切除术7例，局麻下行穿刺活检2例。病理组织学观察梭形细胞及上皮细胞，观察细胞密度、核多形性、核分裂象及有无血管受侵，免疫组化检测CD117和CD34特异性标志物。

1.4病理诊断标准 依据2008年美国国立卫生院修订意见，将肿瘤的危险度分为极低度复发危险（very low recurrence risk，VLRR）、低度复发危险（low recurrence risk，LRR）、中度复发危险（intermediate recurrence risk，IRR）、高度复发危险（high recurrence risk，HRR）[3]。由于GIST的生物学行为无法以简单的良恶性加以评定，其由良性到恶性往往无明确分界[4]，本研究将VLRR、LRR及IRR患者归为非高度复发风险组（non-high risk recurrence，NHRR）。

1.5统计学方法 采用SPSS 20.0软件，组间计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术与病理结果 72例患者的病灶部位及肿瘤危险度见表1，其中3例因肿块巨大无法明确部位。

2.2超声表现 超声测量肿瘤最小2.6 cm×2.4 cm×2.5 cm，最大27.8 cm×19.2 cm×17.3 cm，较小肿瘤多为低回声，形态规则，与周围组织界限清晰，呈圆形或椭圆形，内部回声均匀。随着肿瘤体积的增大，形态逐渐不规则，部分呈分叶状，与周围组织界限不清晰，内部回声不均，内可见低至无回声区，彩色多普勒检查部分肿瘤内部及周边可见血流信号。72例患者超声表现见表2及图1、2。

表1　72例GIST患者的发病部位与病理分类（例）

表2　72例GIST患者的超声表现（例）

2.3诊断效能 根据肿瘤最大直径和细胞核分裂象计数将GIST的侵袭行为分类[5]。NHRR组与HRR组比较，病灶最大径≥5.0 cm、形态不规则、边界不清晰、囊实性组间差异有统计学意义（P<0.001），而不均匀低回声及无血流组间差异无统计学意义（P>0.05）。本研究分别以病灶最大径≥5.0 cm、形态不规则、边界不清晰、囊实性作为诊断高度复发风险的鉴别指标，分别对其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值进行计算。诊断HRR GIST，病灶最大径≥5.0 cm的诊断敏感度最高，为95.0%；边界不清的特异度最好，为90.6%。见表3。

图1　女，57岁，GIST（IRR）。常规二维超声示脾脏后方低回声，大小约3.2 cm×3.0 cm，形态规则，边界清晰，内部回声均匀（箭，A）；彩色多普勒示低回声周边可见短条状血流信号（箭，B）

图2　男，45岁，GIST（HRR）。常规二维超声示中上腹部低回声，大小约8.0 cm×6.5 cm，形态规则，边界清晰，内部回声欠均匀（箭），低回声内部可见坏死的无回声区（箭头，A）；彩色多普勒示低回声周边可见短条状血流信号（箭，B）；病理镜下可见瘤细胞富于分裂象，核分裂>10个/10 HPF（HE，×200，C），可见坏死区域（HE，×100，D）；免疫组化染色CD117阳性（HE，×200，E），Ki-67约40%（HE，×200，F）

3　讨论

Mazur等[6]通过对以往的胃肠道间叶肿瘤进行回顾性研究，发现这组肿瘤既无平滑肌分化，又无神经源性分化的抗原表达和超微结构，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为GIST。GIST起源于胃肠道间质干细胞-Cajal细胞，该细胞是胃肠道中唯一表达c-Kit（CD117）和CD34的细胞，而CD117阳性视为诊断GIST的“金标准”[7]。

表3　常规超声特征鉴别高复发风险GIST的诊断效能

本组病例经腹部常规二维超声可见瘤体多为低回声，病灶最大径<5 cm者表现为形态规则，多呈球形，也可呈分叶状，与周围组织境界清晰。病灶最大径≥5 cm者多向胃肠腔外生长，周围可见假包膜包绕，形态多不规则，可呈分叶状，无法辨别与周围组织的界限及来源，内部回声多不均匀，可见液化、坏死及囊性变。本组病例中，超声测量肿瘤最大径线，最短为2.0 cm，最长为22.0 cm，以≥5.0 cm作为HRR的截断值，敏感度为95.0%，特异度为59.4%。对肿物内部回声的观察：囊实混合回声病例中，怀疑HRR的病例数占84.6%，以其为鉴别指标，其敏感度为55.0%，特异度为87.5%。而本研究肿瘤内部不均匀低回声及有无血流信号对于HRR的诊断无明显相关性（P>0.05）。Fang等[8]亦认为可根据肿瘤直径大小和外部边缘是否规整来判断GIST的危险程度。Nishida等[9]认为肿瘤直径大小、不规则外部边缘、内部回声不均匀提示高危GIST。

本组72例患者中，69例为首诊并通过常规超声检查发现肿瘤，其中29例经体检发现，无临床不适。较小的GIST临床症状不明显，一般很难发现，Dietrich等[10]认为常规超声检查对于胃肠道外生性肿瘤有很高的显示率，且常规超声操作简单，费用低，受检者无不适，对于无症状的GIST，可作为初筛手段，能够及时发现肿块并行进一步检查。临床诊断GIST的方法多样，普通内镜检查是诊断GIST的重要手段之一，50%以上的GIST是由普通内镜首次作出诊断[11]。而超声内镜可以通过观察肿瘤的起源层次及本身特征来诊断GIST，在GIST的诊断及良恶性鉴别中具有不可替代的优势。在超声内镜下GIST的典型特征为起源于固有肌层[12]。

GIST可发生于食管至肛门的任何部位，也可以发生在网膜、肠系膜、腹膜及后腹膜等部位。本组患者中，病灶位于胃34例（47.2%），数量最多，小肠次之14例（19.4%），与文献[13]报道的60%~70%病灶发生于胃部有差异，可能是由于样本数量的差异所致。

常规超声检查时，GIST需与胃肠道来源的其他恶性肿瘤相鉴别。GIST起源于Cajal细胞，呈网格状分布于胃肠道肌层之间[2]，而胃癌或肠癌均起源于黏膜上皮，生长方式多为浸润性生长，超声多表现为胃肠道管壁不规则片状增厚，当肿块逐渐增大，累及范围增大时，典型征象为“假肾征”，其黏膜溃疡面较GIST浅而广，边界多不清晰[14]。另外，GIST尚需与邻近不同器官来源病变相鉴别，如肾脏、肾上腺、胰腺及卵巢来源肿瘤。超声对于这些肿瘤的检查易受胃肠道内容物及肥胖、特殊体型等因素影响，容易误诊，故结合病史、症状、体征以及其他影像学检查可以在很大程度上减少误诊及漏诊的发生。

总之，超声检查可以对GIST进行定位诊断，并能根据肿物大小（≥5.0 cm）、形态不规则、边界不清晰、囊实混合回声对其危险程度进行初步判断，对临床决策和预后评估具有一定的参考价值。但是受肠道气体影响及巨大肿块，超声对病灶的观察具有一定限制，因此需结合其他影像学检查来提高诊断水平。

参考文献

[1]Zhong Y, Deng M, Liu B, et al. Primary gastrointestinal stromal tumors: current advances in diagnostic biomarkers, prognostic factors and management of its duodenal location. Intractable Rare Dis Res, 2013, 2(1): 11-17.

[2]牛洪欣, 何庆泗. 胃肠道间质瘤现代研究进展. 中国普通外科杂志, 2007, 16(9): 895-897.

[3]Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol, 2008, 39(10): 1411-1419.

[4]侯英勇, 朱雄增. 判断胃肠道间质瘤良恶性的方法. 临床与实验病理学杂志, 2013, 29(12): 1275-1278.

[5]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol, 2002, 33(5): 459-465.

[6]Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol, 1983, 7(6): 507-519.

[7]伍晓汀, 夏霖. 胃肠道间质瘤的临床诊断和分期. 中国实用外科杂志, 2006, 26(8): 572-574.

[8]Fang YJ, Cheng TY, Sun MS, et al. Suggested cutoff tumor size for management of small EUS-suspected gastric gastrointestinal stromal tumors. J Formos Med Assoc, 2012, 111(2): 88-93.

[9]Nishida T, Kawai N, Yamaguchi S, et al. Submucosal tumors: comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors. Dig Endosc, 2013, 25(5): 479-489.

[10]Dietrich C, Hartung E, Ignee A. The use of contrast-enhanced ultrasound in patients with GIST metastases that are negative in CT and PET. Ultraschall Med, 2008, 29(Suppl 5): 276-277.

[11]张云, 曹晖, 汪明, 等. 181例胃肠间质瘤的临床病理及预后分析. 中华胃肠外科杂志, 2009, 12(2): 150-154.

[12]朱建伟, 王雷, 郭杰芳, 等. 超声内镜在胃肠道间质瘤诊断中的应用价值. 中华消化内镜杂志, 2014, 31(6): 342-344.

[13]Dow N, Giblen G, Sobin LH, et al. Gastrointestinal stomaltumoes: differential diagnosi. Semin Diagn Pathol, 2006, 23(2): 111-119.

[14]李建卫, 吴松松, 朱琳, 等. 彩色多普勒超声鉴别诊断胃间质瘤与胃癌. 中国医学影像技术, 2011, 27(6): 1227-1230.

（本文编辑冯婕）

书评

由阜外心血管病医院赵世华教授主编的《心血管磁共振诊断学》已于2011年5月由人民军医出版社出版发行。该书的出版得到刘玉清院士和胡大一教授的充分肯定和高度评价，并亲自作序。该书系统阐述了心脏MR成像技术及其在常见心血管疾病中的诊断价值、优势及不足。本书全部内容是作者根据自己的临床经验以及多年来所总结的心得历尽心血凝练而成，病种全面，内容翔实，具有较强的临床实用性，是该领域具有国内领先水平的参考书。可供医学影像学医师，心脏内、外科医师阅读参考。

本书定价98元，各新华书店、当地医学书店和当当、卓越、京东网上书店均有销售。

为方便读者购买，人民军医出版社可以邮购。邮购联系人：王兰，电话：010-51927252。

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24(1): 36-39

【Abstract】Purpose To evaluate ultrasonography in diagnosis of high recurrence risk gastrointestinal stromal tumors (GIST) by retrospective studying the ultrasound (US) imaging features of GITS.Materials and Methods US features of 72 GIST cases confirmed histopathologically were retrospectively studied. The tumor size, shape, boundary, echogenicity and blood flow of GITS were observed and compared with the results of histopathology.Results Of all the 72 tumors, 34 were originated in the stomach, 14 in the intestine, 2 in the colon, 8 in the rectum, 9 in the mesentery, 1 in the posterior peritoneum, 1 in the omentum and 3 huge masses of non definite origin. There were 7 cases with very low recurrence risk, 14 cases with low risk, 11 cases with intermediate risk and 40 cases with high risk. High recurrence risk group showed no statistical difference in heterogeneous hypoechoes and blood flow (P>0.05), but showed significantly higher rates in following US features: size larger than 5.0 cm, irregular shape, obscure boundary and cyst-solid echogenecity (P<0.001), which showed the sensitivity of 95.0% (32/40), 72.5% (29/40), 25.0% (10/40), and 55.0% (22/40), respectively; and the specificity of 59.4% (19/32), 81.3% (26/32), 90.6% (29/32), and 87.5% (28/32), respectively.Conclusion US can serve as a mean of screening GIST. The recurrence risk can be evaluated based on the tumor size, shape, boundary and echogenecity to guide clinical decisions and prognosis evaluation.

【Key words】Gastrointestinal stromal tumors; Ultrasonography, Doppler, color; Pathology, surgical

收稿日期：2015-08-25

中图分类号

通讯作者张波

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.01.011