五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸对AS患者外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表达的影响*

张皖东，万 磊，孙 玥，刘 健，黄传兵，曹云祥，葛 瑶，汪 元，谌 曦，王桂珍，范海霞

(1.安徽中医药大学第一附属医院风湿科，合肥 230031;2.安徽中医药大学研究生部，合肥 230031)

五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸对AS患者外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表达的影响*

张皖东1，万 磊1，孙 玥2，刘 健1，黄传兵1，曹云祥1，葛 瑶1，汪 元1，谌 曦1，王桂珍1，范海霞1

(1.安徽中医药大学第一附属医院风湿科，合肥 230031;2.安徽中医药大学研究生部，合肥 230031)

目的:观察五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸对督寒型强直性脊柱炎(AS)患者的临床疗效及对外周血 CD4+CD25+CD127low/-Treg表达的影响。方法:将78例督寒型AS患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组给予五味温通除痹胶囊口服并联合中药熏蒸治疗;对照组给予柳氮磺胺吡啶口服，2组疗程均为8周。对2组中医证候评分、总体疗效评价、中医证候疗效评价及CD4+CD25+Treg等实验室指标进行观察。结果:治疗组第4、8周有效率明显高于对照组，中医证候显效率及总有效率高于对照组;与对照组比较，治疗组患者治疗后中医证候积分、总体以及腰背痛VAS评分、BASDAI、BASFI功能评分、ASDAS评分均显著降低。结论:五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸能显著上调督寒型AS外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表达，有效改善AS患者临床症状。

强直性脊柱炎;五味温通除痹胶囊;中药熏蒸;CD4+CD25+CD127low/-Treg

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为临床特点。本病在我国患病率高达0.26%，多发于青壮年男性，有较高致残率，因此可严重影响患者的生活质量，从而成为社会和家庭的沉重负担［1-2］。柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SASP)是目前临床较为公认的治疗AS有效的一种慢作用抗风湿药，但其治疗作用主要是改善外周关节炎，对患者的脊柱和肌腱端病则效果不佳甚至无效。2012年至今，笔者采用五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸治疗强直性脊柱炎取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源及选择标准

1.1.1 一般资料 本次研究所选的78例 AS患者均收自安徽中医药大学第一附属医院风湿科2012年2月至2014年2月的门诊及住院病人。男性59例，女性19例，男女比例约3.22∶1。78例AS患者按随机数字表分为2组，治疗组40例，对照组38例。治疗组男性31例，女性9例，最小年龄24岁，最大年龄62岁，平均年龄(38.97±7.62)岁，病程最短6个月，最长120个月，平均病程(58.19± 23.30)个月;对照组男性28例，女性10例，最小年龄17岁，最大年龄65岁，平均年龄(40.32±9.35)岁，病程最短 8个月，最长 105个月，平均病程(58.61±22.76)个月;2组患者临床基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.1.2 西医诊断标准 参照 AS1984年纽约标准和 2009年国际脊柱关节炎评估工作组(assessment of spondyloarthritis international society，ASAS)推荐的中轴型脊柱关节炎(spondyloarthritis，SpA)分类标准［3-4］。

1.1.3 中医证候诊断与评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［5-6］制定的督寒证辨证标准。主症:腰骶脊背疼痛，腰背活动受限，畏寒喜暖，四肢不温，得温则舒，晨僵;次症:外周关节冷痛，肢体困重，小便清长或夜尿频多;舌质淡，苔白或水滑，脉弦滑。凡符合主症中4项加次症中1项或舌脉，或符合5项主症则该证型诊断成立。根据症状的有无及轻中重不同，主症每项分别积0、3、6、9分，次症每项积0、1、2、3分，舌苔脉象不计分。

1.1.4 排除标准 凡有下列情况均不纳入本次临床观察［6］:同时患有类风湿关节炎的患者;妊娠及哺乳期患者;疾病晚期脊柱已强直、严重关节畸形的患者;合并急性眼炎等严重并发症需以肾上腺皮质激素治疗者;合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患者;未获得知情同意的患者。

1.2 治疗方法

入组前2组患者均已接受口服恒定剂量非甾体类抗炎镇痛药(美洛昔康7.5 mg，2次/d)治疗，且试验过程中继续维持原剂量服用。阳性对照组给予柳氮磺胺吡啶(上海三维制药有限公司，批号20101012)口服，每次1.0 g，每日2次;治疗组给予五味温通除痹胶囊(安徽中医药大学第一附属医院制剂中心，由桂枝、淫羊藿、片姜黄、茯苓、黄芩等药物组成，批号20110926)口服，每次3粒，每日3次;并联合中药熏蒸治疗，熏蒸方主要药物组成:独活20 g，羌活20 g，防风15 g，桂枝15 g，川芎20 g，细辛10 g，徐长卿30 g，海风藤30 g，苏木20 g，姜黄20 g，冰片1 g等，每天1次，每次20 min，每周5次。2组治疗时间均为8周。

1.3 实验室指标

采用魏氏法检测血沉(ESR)，采用全自动生化仪检测外周血hs-CRP、IgA、IgG、IgM等。

1.4 Treg的检测

采用流式细胞技术检测CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞的表达。取患者新鲜静脉血100 μL，先后加入小鼠抗人 CD4-FITC抗体 10 μL、小鼠抗人CD25-PC5抗体5 μL和小鼠抗人CD127-PE抗体10 μL(均购自美国 Beckman-Coulter公司)，振荡摇匀后避光静置20 min，加入红细胞裂解液，振荡摇匀后避光静置15 min，PBS洗涤2次，离心1500 r/min、5 min弃上清，加入0.1%多聚甲醛500 μL，以流式细胞仪(Beckman-Coulter XL-ESPICMCL型，美国)检测外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表达。

1.5 疗效评价

患者总体视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、患者腰背痛 VAS评分、BASDAI［7］评分、BASFI［8］评分、ASDAS［9］等。主要疗效判定采用ASAS20界定:与治疗前比较，患者总体 VAS评分、腰背痛VAS评分、BASFI功能评分和脊柱炎症评分(BASDAI后2项的平均值)4项中有3项改善至少达20%，且绝对分值进步至少有1分;上述指标中未能达到20%改善的1项，与治疗前比较无恶化。

1.6 中医证候疗效评定标准［5-6］

临床治愈:中医症状、体征基本消失或消失，证候积分减少≥95%;显效:中医症状、体征改善明显，证候积分减少≥70%;有效:中医症状、体征均有所好转，证候积分减少≥30%;无效:中医症状、体征均无明显改善甚至加重，证候积分减少不足30%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料满足正态分布，用 F检验判断方差齐同后，方差齐同的2个独立样本比较采用t检验，方差齐不同的2个独立样本比较采用t’检验，以均数±标准差(±s)表示;计数资料采用 χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医证候疗效比较

表1显示，2组治疗后第8周中医证候疗效比较，治疗组(40例)和对照组(38例)临床治愈例数分别为4例、3例，显效例数分别为17例(52.5%)、14例(44.73%)，有效例数分别为16例(40%)、11例(28.9%)，总有效率分别为92.5%、73.7%，治疗组显效率及总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.468，P=0.041;χ2=4.976，P= 0.034)。

表1 2组中医证候疗效比较［例(%)］

2.2 2组达到ASAS20疗效比较

表2显示，治疗4周后，治疗组和对照组达到ASAS20的例数分别为31例和22例，治疗组有效率高于对照组(χ2=4.468，P=0.049);治疗8周后，治疗组和对照组达到ASAS20的例数分别为37例和32例，治疗组显著优于对照组(χ2=4.967，P=0.034)。

表2 2组达到ASAS20疗效比较［例(%)］

2.3 2组治疗前后患者中医证候积分及各量表评分变化比较

表3显示，2组患者治疗后中医证候积分以及患者总体VAS评分、腰背痛 VAS评分、BASDAI评分、BASFI评分、ASDAS评分均显著降低(P ＜0.05);与对照组比较，治疗组患者中医证候积分以及总体 VAS评分、患者腰背痛 VAS评分、BASDAI评分、BASFI功能评分、ASDAS评分治疗后均显著降低(P ＜0.01)。

表3 2组患者治疗前后各量表评分比较(±s)

表3 2组患者治疗前后各量表评分比较(±s)

注:与对照组比较:aP＜0.05，bP＜0.01;与治疗前比较:cP＜0.05，dP＜0.01

组 别 例数 治疗时间 中医证候积分 总体VAS评分 腰背痛VAS评分BASDAI BASFI ASDAS治疗组 40 治疗前 27.95±6.70 5.05±0.90 4.88±1.11 4.58±0.63 4.73±0.78 2.73±0.54治疗后 9.08±7.17bc 3.10±0.93bd 2.88±1.11bd 2.95±0.67bd 2.73±0.78bd 1.85±0.49bd对照组 38 治疗前 27.32±6.34 5.03±0.79 4.71±0.87 4.67±0.48 4.74±0.64 2.83±0.40治疗后 12.63±9.01b 4.11±0.86b 3.74±0.80b 3.32±0.53b 3.74±0.69b 2.36±0.38b

2.4 2组治疗前后 ESR、hs-CRP、IgA、IgG、IgM、TNF-α及CD4+CD25+CD127low/-Treg表达变化情况

表4显示，2组患者治疗后外周血 ESR、hs-CRP、IgA及 IgG水平均有明显下降(P＜0.05); CD4+CD25+CD127low/-Treg表达明显升高(P＜0.05);IgM与 TNF-α水平无显著变化。与对照组比较，治疗组各项实验室指标治疗后变化比较差异无统计学意义。

表4 2组患者治疗前后实验室指标变化比较(±s)

表4 2组患者治疗前后实验室指标变化比较(±s)

注:与对照组比较:aP＜0.05，bP＜0.01;与治疗前比较:cP＜0.05，dP＜0.01

组 别 例数 治疗时间 ESR (mm/h) Treg治疗组 40 治疗前 24.18±8.26 9.91±4.55 5.02±2.02 17.14±5.40 1 hs-CRP (mg/L) IgA (g/L) IgG (g/L) IgM (g/L) TNF-α (pg/ml) CD4+CD25+CD127low/-.74±0.83 13.96±5.24 5.48±2.18治疗后 13.35±4.07bd5.65±3.34bd 3.46±2.05bc12.04±2.98bd1.75±0.89 12.49±4.31 6.37±1.66b对照组 38 治疗前 26.45±9.34 12.16±6.60 5.05±1.99 17.19±6.31 1.76±0.77 13.72±7.77 5.44±2.13治疗后 18.71±6.58b 9.29±4.88b 4.63±2.03b 15.13±3.87b 1.73±0.95 11.66±4.13 5.88±2.16b

3 讨论

AS是以骶髂关节炎和脊柱慢性炎症为主的周身性风湿病，目前尚无有效的根治办法。2010年中华风湿病学会推荐的强直性脊柱炎治疗药物主要有非甾体抗炎镇痛药、慢作用抗风湿药(柳氮磺吡啶、沙利度胺等)、TNF-a拮抗剂等［10］。其中 TNF-α拮抗剂由于其价格昂贵，无法在临床广泛使用;柳氮磺吡啶可有效改善AS关节疼痛、肿胀和发僵等症状，但对其AS中轴关节病变的治疗作用及远期改善疾病预后的作用尚缺乏证据［11］。

强直性脊柱炎属于中医“骨痹”“肾痹”“龟背风”“竹节风”等范畴。本课题组在前期对AS患者的临床证候学调查研究表明，本病多以肾气不足、脾胃亏虚为本，寒湿、湿热为标，瘀血阻滞贯穿疾病始终［12-13］。本研究采用五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸方法治疗督寒型强直性脊柱炎，切合其脾肾亏虚、寒湿阻络之病机。

五味温通除痹胶囊为我院刘健教授治疗痹症的经验方，由桂枝、淫羊藿、片姜黄、茯苓、黄芩等药物组成。桂枝味辛、性温，具有发汗解肌、温经通脉的作用;淫羊藿味辛、甘、性温，具有祛风除湿、补肾壮阳的作用，二者共为君药;片姜黄味辛、苦、性温，可破血行气、通经止痛，为方中之臣药;茯苓味甘、淡、性平，可健脾和胃、宁心安神、渗湿利水，为方中佐药;黄芩味苦、性寒，在本方中调和诸药并制约桂枝、淫羊藿、片姜黄的辛、温过度，为方中使药。全方以健脾温肾、祛风除湿、散寒强督为主要功效，已在长期的临床应用中显示出很好的疗效［14］。

中药外治采用中药熏蒸疗法，利用中药在高温加热水蒸气通过皮肤离子渗透，机体吸收发挥药效的原理［15-16］。熏蒸方选用我科自拟方，方中独活、羌活祛风除湿共为君药;细辛、桂枝温经散寒、祛风止痛为臣药;苏木、姜黄、川芎温经活血、祛瘀止痛，取“治风先治血，血行风自灭”之意，与防风、徐长卿、海风藤共为佐药以祛风除湿、通络止痛;冰片辛香走窜，可助诸药直达病所为使药，全方共奏祛风除湿、活血通络之功。现代药理研究表明，药物通过热辐射作用，可使血管扩张，血液循环改善;其次，药物经熏蒸可直接作用于机体，其中挥发性成分经皮肤吸收，在局部可维持较高的浓度，能长时间发挥治疗作用，且对改善微细血管通透性、促进血液循环、加快代谢产物的排泄、促进炎性因子吸收、提高机体免疫能力、促进肢体功能恢复等多方面均具有积极的作用［17］。

图1 2组组治疗前后外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表达

目前常用的评价AS疾病活动性的指标有Bath AS疾病活动指数(BASDAI)和 Bath AS功能指数(BASFI)等。ASDAS是 ASAS于2009年提出的新的AS疾病活动性评价指数，也是第1个综合患者主观评价及ESR、CRP的病情活动评分系统［18］。国内外研究［19］均表明，ASDAS、BASDAI与医生和患者的总体评价有较好的相关性。本研究中同时观察患者总体 VAS评分、腰背痛 VAS评分治疗后减少，BASDAI、BASFI和ASDAS积分也显著降低，提示治疗后不仅能改善 AS患者的临床症状，还能有效控制疾病的活动程度。

国内外的许多研究表明，AS患者血清中TNF-α水平明显高于正常人［20］，且近年来多种以 TNF-α为靶点的生物制剂在AS的临床治疗中均取得很好疗效。CD4+CD25+Treg细胞是近年来关注较多的一种具有免疫调节功能的 T细胞亚群［21］，主要对效应性 T细胞具有抑制作用，可抑制炎症反应，并能直接抑制B淋巴细胞的活化和分化，从而降低IgG、IgA等免疫球蛋白的水平［18］。CD4+CD25+Treg细胞有多种表型，但大多不具有特异性，CD4+CD25+Treg细胞活化后也可表达。相关研究表明［22-23］，CD127在人和小鼠天然的CD4+CD25+Treg细胞表面呈低表达，故 CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞的水平更具有特异性。

本次研究结果显示，五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸对督寒型 AS患者具有较好疗效，且不论是中医证候疗效还是以 ASAS20为标准进行疗效判定，五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸均优于 SASP。五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸可以明显降低督寒型AS患者中医证候积分以及总体VAS评分、患者腰背痛VAS评分、BASDAI评分、BASFI功能评分、ASDAS评分，可以降低ESR、hs-CRP水平，但对外周血TNF-α水平无明显作用，说明五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸治疗督寒型 AS的机制，可能与升高外周血中 CD4+CD25+CD127low/-Treg水平、降低外周血中IgG、IgA水平有关。

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A Clinical Observation on Effectiveness of Wuwei Wentong Chubi Capsule Associate with Chinese Medical Fumigation Treatment and Expression of CD4+CD25+ CD127low/-Treg in Ankylosing Spondylitis Patients

ZHANG Wan-dong1，WAN Lei1，SUN Yue2，LIU Jian1，HUANG Chuan-bing1，CAO Yunxiang1，GE Yao1，WANG Yuan1，ZHAN Xi1，WANG Gui-zhen1，FAN Hai-xia1
(1.No.1 Affiliated Hospital，Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China; 2.Gradugate Department，Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China)

Objective:To observe the efficacy of Wuwei Wentong Chubi capsule associate with Chinese medical fumigation treatment and the expression of CD4+CD25+CD127low/-Treg in ankylosing spondylitis(AS)patients.Methods: Seventy-eight cases of AS patients，who were diagnosed as Du meridian cold syndrome，were randomized divided into treatment group and control group.The treatment group was orally given Wuwei Wentong Chubi capsules(three times a day，three capsules each time，2 times daily，1.Each time 1 g)and associated with Chinese medical fumigation treatment，and the control group was treated with sulfasalazine(two times a day，1.0 g each time).Those two groups were eight weeks for 1 course，1 course.After treatment，TCM syndrome score，the overall evaluation of curative effect，TCM syndrome curative effect and laboratory indexes like CD4+CD25+CD127low/-Treg were assessed.Results:The efficiency of the treatment group was higher in the 4th week and the 8th week than the control group，while the syndromes efficiency and total treatment efficiency were higher than the control group.Compared with the control group，symptom，overall VAS，VAS，BASDAI，and BASFI score，ASDAS scores were significantly reduced in the treatment group after treatment.Compared with before，ESR，hs-CRP，IgA and IgG levels were decreased while CD4+CD25+CD127low/-Treg expression was increased in the two groups.Conclusion:Wuwei Wentong Chubi capsule associated with Chinese medical fumigation treatment could significantly increase the expression of CD4+CD25+CD127low/-Treg，and improve the clinical symptoms in AS patients.

Ankylosing Spondylitis;Wuwei Wentong Chubi capsule;Chinese medical fumigation;CD4+CD25+CD127low/-Treg

R285.5

:B

:1006-3250(2016)03-0386-05

2015-08-16

国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发［2009］30号);安徽省教育厅2012年省级优秀青年人才基金重点项目(2012SQRL107ZD);国家临床重点专科风湿病科开放基金项目-中药熏蒸联合五味温通除痹胶囊对督寒证 AS患者疗效及外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg水平的影响

张皖东，男，医学博士，从事中医药防治风湿病的临床与研究。