清瘟败毒饮对脓毒症患者血乳酸和胱抑素C影响的临床观察*

冷建春，刘燕琴，张晓云，刘 鑫

(1.成都中医药大学附属医院，成都 610072;2.成都中医药大学临床医学院，成都 600072)

清瘟败毒饮对脓毒症患者血乳酸和胱抑素C影响的临床观察*

冷建春1，刘燕琴2，张晓云1，刘 鑫1

(1.成都中医药大学附属医院，成都 610072;2.成都中医药大学临床医学院，成都 600072)

目的:观察中药复方清瘟败毒饮对脓毒症患者血乳酸和胱抑素C的影响。方法:将75例脓毒症患者按随机数字表法分为清瘟败毒饮中西医结合治疗组(治疗组38例)和西医治疗组(对照组37例)，治疗组在西医常规治疗方法基础上加中药清瘟败毒饮治疗，对照组给予西医常规方法治疗，观察2组患者治疗7 d的临床疗效，以及治疗3 d、7 d后血清胱抑素 C和血乳酸水平变化情况。结果:治疗组在提高临床控制率、改善中医症状积分和APACHEⅡ评分方面优于对照组，并有显著降低血清胱抑素C和血乳酸水平作用。结论:应用清瘟败毒饮中西医结合治疗脓毒症可降低患者血乳酸水平，保护肾脏等重要脏器，具有进一步提高临床疗效作用。

清瘟败毒饮;脓毒症;血乳酸;胱抑素C

脓毒症(Sepsis)是临床常见的危重症，极易导致脏器功能损害，并出现多器官功能障碍综合征(MODS)，其中尤以呼吸功能和肾功能受累临床最为常见。笔者在西医治疗方法基础上，采用清瘟败毒饮清热解毒、凉血泻火治疗脓毒症(气营两燔证)取得较好的临床疗效，并观察该方对脓毒症患者早期肾功能及血乳酸清除率的影响，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

表1显示，将2010年1月至2013年12月间我院急诊科病房收治的符合脓毒症诊断标准的患者75例，采用随机数字表法将入选病例分为中西医结合治疗组(清瘟败毒饮 +西医常规治疗组，治疗组38例)和西医常规治疗组(对照组37例)。治疗组患者男/女性别比例、年龄分布与对照组比较，差异无统计学意义(P值分别为0.529和0.504)。2组病例中血培养阳性者分别为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，在2组中的分布情况相似，2组资料具可比性。2组患者原发疾病基本相似。

1.2 诊断和纳入标准

脓毒症的西医诊断标准:参照1992年在美国重症医学学会和美国胸科医师学会(ACCP)主办的国际共识和《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》［1］有关脓毒症、重度脓毒症、脓毒性休克的相关诊断标准;中医“气营两燔证”的辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》1993年《中药新药治疗流行性出血热的临床研究指导原则》的“气营两燔证”诊断标准。排除标准。中医辨证不属气营两燔证、中药过敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期妇女、有慢性脏器功能不全、重度贫血或有血液系统疾病、免疫系统疾病者。

表1 2组患者病例资料情况比较

1.3 治疗方法

1.3.1 西医治疗 2组患者的西医治疗方案参照《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》［1］和国家卫计委颁布的《抗生素临床应用指导原则》［2］拟定，其中抗生素初始治疗以三代头孢菌素类拉氧头孢(2.0/次/bid)联合三代氟喹诺酮类左氧氟沙星(0.4qd)静滴治疗，2组患者的抗生素使用强度(DDDs)一致。

1.3.2 中医治疗 治疗组同时口服清瘟败毒饮(药物组成:生石膏30 g，生地15 g，黄连10 g，水牛角粉30 g，栀子15 g，黄芩15 g，知母15 g，赤芍30 g，桔梗15 g，玄参30 g，丹皮10 g，连翘15 g，竹叶15 g，甘草10 g，由医院药剂科煎药房用煎药机统一煎制)，100 ml/次，每日3次。患者于入院后3 h以内给药，2组观察疗程均7 d。

1.4 观察方法及疗效评价

1.4.1 2组患者治疗前后中医症状评分与疗效评价 观察2组患者治疗前后发热、面红、口渴、汗出、咳嗽咳痰、尿频尿急、腹痛、便秘、烦躁、神志状态、肌肤出血点或瘀斑、舌质舌苔及脉象等中医症状，采用尼莫地平评分法评价临床疗效。

1.4.2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分及临床监测指标评价 采用APACHEⅡ评分系统评价2组患者治疗前后器官功能变化指标;参照Marshall-MODS临床监测指标对患者治疗前后的尿量(ml/h)、压力调整后心率(PAR)、血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、谷丙转氨酶(ALT)、血直接胆红素(DBIL)、氧合指数(PaO2/FiO2)进行观察监测［3］以评价临床监测治疗疗效。压力调整后心率(PAR)=心率×右心房压(或中心静脉压)/平均动脉压。

1.4.3 2组患者治疗前后相关化验指标检测 2组患者治疗前和治疗3 d、7 d后采静脉血进行血常规、肝功能、血清胱抑素 C(Cys-C)及动脉血乳酸水平检测，由检验科采用西门子ADVIA2400全自动生化仪及 Rapidlab全自动血气分析仪完成。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 12.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数 ±标准差(±s)表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，等级资料采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗7 d后疗效比较

表2显示，治疗 7 d后治疗组总有效率86.84%，对照组总有效率78.38%，2组患者总疗效比较差异无统计学意义(u=1.7264，P= 0.0843)，但治疗组临床控制率52.63%，对照组临床控制率32.43%，治疗组优于对照组。2组病例中的无效病例(治疗组5例，对照组8例)最后均死于MODS。

表2 2组疗效比较［例(%)］

2.2 2组患者治疗前后中医症状积分与APACHEⅡ评分变化比较

表3显示，2组患者治疗前中医症状积分(尼莫地平评分值)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗3 d、7 d后2组患者的中医症状积分与治疗前比较均显著下降(P＜0.01)，但与对照组比较，治疗组7 d后的中医症状积分下降幅度更为显著(P＜0.01)，提示治疗组患者的中医症状改善优于对照组。2组患者治疗前的APACHEⅡ评分值均明显增高，2组患者治疗3 d、7 d后APACHEⅡ评分分值均明显下降(P＜0.01)。与对照组比较，治疗组7 d后的 APACHEⅡ评分值下降幅度更明显(P＜0.01)，提示治疗组患者的器官功能保护状况优于对照组。

2组患者治疗前血乳酸水平均显著高于正常值，治疗后血乳酸水平均有显著下降(P＜0.01)。但与对照组比较，治疗组患者的血乳酸水平下降更明显，尤其在治疗 7 d后差异有统计学意义(P＜0.05);2组患者治疗前血清Cys-C水平均显著高于正常值，2组患者治疗3 d和7 d后血清Cys-C水平均有下降，但治疗组第7天下降幅度明显优于对照组(P＜0.01)，提示治疗组在改善组织细胞缺氧、保护重要脏器功能(肾脏)方面具有优势。

2.3 2组患者治疗前后临床相关监测指标变化比较

表4显示，参照 Marshall-MODS临床指标对2组患者治疗前和治疗7 d后的尿量(ml/h)、PAR、PLT、WBC、ALT、血直接胆红素、PaO2/FiO2进行临床观察。结果显示，与治疗前比较经治疗7 d后2组患者上述临床监测指标均有所改善，与对照组比较，治疗组相关指标均有所改善，其中治疗组在PAR(P＜0.05)和尿量(P＜0.01)指标改善方面差异有统计学意义，治疗组患者在循环灌注改善、肾脏功能保护方面具有优势。

表3 2组患者治疗前后尼莫地平评分、APACHEⅡ评分、血乳酸和Cys-C的变化比较(±s)

表3 2组患者治疗前后尼莫地平评分、APACHEⅡ评分、血乳酸和Cys-C的变化比较(±s)

注:血乳酸正常值范围0.50～2.20 moml/L;Cys-C正常值范围0～1.16 moml/L;与本组治疗前比较:★P＜0.01;与对照组治疗后同时间点(7 d)比较:△P＜0.05，▲P＜0.01

观察指标 例数 治疗时间 尼莫地平评分 APACHEⅡ评分 血乳酸(moml/L) Cys-C(moml/L)对 照 组 37 治疗前18.05±2.96 19.89±2.76 5.17±2.61 3.74±0.93治疗3 d 14.65±2.90 16.20±2.96 4.56±2.50 3.33±0.66治疗7 d 13.15±1.95★ 13.03±2.41★ 2.94±0.96★ 2.96+0.90★治 疗 组 38 治疗前 18.67±2.93 21.35±3.84 5.85±2.06 3.61±0.68治疗3 d 14.03±1.96 14.39±2.86 4.26±2.44 2.78±0.77治疗7 d 10.39±1.33★▲ 10.50±2.96★▲ 2.53±0.44★△ 2.27±0.46★▲

表4 2组患者治疗前及治疗7 d后临床相关监测指标比较(±s)

表4 2组患者治疗前及治疗7 d后临床相关监测指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较:★P＜0.01;与对照组治疗后同时间点(7 d)比较:△P＜0.05，▲P＜0.01

观察指标 例数 治疗时间 WBC(109/L) PLT(109/L) ALT(U/L) DBIL(μmol/L) PaO2/FiO2 PAR 尿量(ml/h对照组 37 治疗前 12.32±7.90 63.75±10.12 68.14±16.68 12.18±2.61 316.24±28.90 19.20±1.22 43.51±15.14治疗7 d 6.81±1.89★ 49.34±28.76★ 32.18±29.72★ 7.10±5.72★ 348.66±86.80★ 16.18±1.32★ 70.35±11.84★治疗组 38 治疗前 12.70±5.97 65.78±10.82 68.72±17.70 12.74±2.70 332.86±36.70 18.64±1.68 45.80±17.58治疗7 d 7.05±2.85★ 51.30±19.36★ 39.62±22.84★ 6.34±5.96★ 360.56±98.90★ 15.66±0.46★△ 77.68± 8.92★▲

3 讨论

脓毒症患者由于组织灌注减少，糖的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，导致乳酸大量合成，血乳酸水平显著升高，因此血乳酸水平升高常作为脓毒症患者组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标［4］。本临床观察的结果与此结论基本一致。脓毒症患者由于肾功能受损，乳酸清除能力下降，可使血乳酸水平进一步升高，导致人体内环境稳态尤其是固有的酸碱平衡被打破，甚至危及生命。研究表明，脓毒症患者的血乳酸水平与疾病的严重程度和预后密切相关，血乳酸越高病情越严重，预后越差，病死率越高［5］。但单次血乳酸值仅能反映某一时间点的情况，不能准确反映机体的代谢状态和疾病的动态发展情况，而连续监测乳酸变化及血乳酸清除率对判断预后有重要意义［6］。Nguyen［7］等研究了严重脓毒症和脓毒性休克患者最初6 h乳酸清除率与预后的关系，发现乳酸清除率越高，则住院死亡率、28 d死亡率、60 d死亡率均越低，且高乳酸清除率患者的血管活性药物使用时间、机械通气时间及APACHEⅡ评分等均低于低乳酸清除率者。

脓毒症的低灌注和缺氧性酸中毒也是引起急性肾损伤(AKI)的主要原因。研究显示，50%以上的AKI是由脓毒症导致的［8］。胱抑素 C(Cys-C)是由真核细胞的半胱氨酸蛋白酶抑制剂合成，其可自由通过肾小球并为远曲小管完全代谢，而与其他肾外因素无关［9］，可作为反映肾功能损害的敏感指标。在危重患者中，Cys-C增加50%即可作为急性肾功能不全诊断标准，Cys-C可较SCr早1～2 d诊断出急性肾功能不全［10］。本观察结果也显示，重症脓毒症患者早期即有 Cys-C水平显著升高，同时伴有血乳酸水平升高，提示患者存在肾功能损害、血乳酸清除下降，与上述结论相符。本观察同时发现，经过有效治疗后，血乳酸水平下降也伴随Cys-C的同步改善，显示在脓毒症患者中二者具有一定的相关性。

脓毒症属于中医“外感热病(温病)”范畴。由于“温邪热变最速”、易于“逆传心包”，“肺主气属卫;心主血属营”，温热之邪不从外解，入于营血，极易形成“气营两燔”之证。本观察结果显示，脓毒症“气营两燔证”的中医症状严重程度与APCHE评分有较好的相关性，说明中医症状特征的变化能较可靠地反映病情严重程度。清瘟败毒饮是中医学治疗外感温病“气营两燔证”的代表方剂，具有清热解毒、凉血散瘀的功效。谢恬等［11］研究显示，该方对内毒素诱发家兔温病气血两燔证具有明显的解热作用，使平均发热曲线和发热程度均数及体温反应指数减低，改善白细胞先高后低现象，既能拮抗血小板数量的减少，又具有解聚、降黏、稀释血液的作用，从而发挥保护内脏器官和减轻脏器组织病理损伤的作用。相关研究结果也显示，清瘟败毒饮对脓毒症患者的凝血功能异常具有调节作用，并有抑制脓毒症炎症反应及其引起的过度免疫应答反应作用［12］。本观察结果显示，应用清瘟败毒饮中西医结合治疗脓毒症患者还可改善其循环灌注功能，保护肾功能，增加单位时间尿量，降低血乳酸水平，并对PAR有改善作用，进一步提高患者的临床疗效，显示清瘟败毒饮对脓毒症具有“多环节”、“多靶点”的“集束化”治疗作用。

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Clinical Observation of the Influence of Qingwen Baidu Decoction on the Clearance Rate of Cys-C and Blood Lactate in Patients with Sepsis

LENG Jian-chun1，LIU Yan-qin2，ZHANG Xiao-yun1，LIU Xin1
(1.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China; 2.Clinical Medicine College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 600072，China)

Objective:To observe the influence of Qingwen Baidu Decoction on the clearance rate of cys-C and blood lactate in patients with sepsis.Methods:75 cases of sepsis patients in our hospital，were randomly divided into the application of Qingwen Baidu Decoction in the combination therapy group(treatment group，n=38)and Western medicine group(control group，n=37).The treatment group treated by routine western medicine plus Qingwen Baidu Decoction，the control group were treated with routine therapy，to evaluate the therapeutic effect，changes of cys-C and blood lactate clearance rate after treatment 3，7 days.Results:In the aspect of significant efficiency，improve the TCM syndrome score and APACHEⅡ score，the treatment group was better than the control group，in the lower cys-C and blood lactate level，the treatment group has an advantage.Conclusion:Qingwen Baidu Decoction combined with western medicine in the treatment of sepsis，can further enhance the clinical curative effect，protect the function of important organs.

Qingwen Baidu Decoction;Sepsis;Blood lactic acid;Cys-C

R285.6

:B

:1006-3250(2016)03-0383-03

2015-07-02

国家中医药管理局中医药科学技术研究专项(20111212);国家中医药管理局中医急诊学重点学科建设研究专项(CTX201001-04)

冷建春(1968-)，男，四川仁寿人，主任医师，教授，医学博士，从事中西医结合危重病防治的临床与研究。