心脏起搏器植入术中利多卡因局部麻醉致精神症状2例

向常清，周敬群，蔡金丹，杨维华，张 波，张清芬，田琴琴

(三峡大学附属仁和医院心血管内科，湖北宜昌 443001)

心脏起搏器植入术中利多卡因局部麻醉致精神症状2例

向常清，周敬群，蔡金丹，杨维华，张 波，张清芬，田琴琴

(三峡大学附属仁和医院心血管内科，湖北宜昌 443001)

利多卡因为酰胺类局部麻醉药，弥散广、穿透力强、生效快、时间长，是临床应用最广泛的局部麻醉药物之一，通常很少发生过敏反应和毒性反应。很多医院使用利多卡因作为局部麻醉行浅表小手术，如常见的心脏起搏器植入手术。本科心脏起搏器植入手术均采用利多卡因(湖北天圣康迪制药有限公司)进行局部麻醉，效果满意，但也出现了2例患者因应用利多卡因致精神症状，现报道如下。

1 临床资料

病例1：男，55岁，2012年10月21日因“病态窦房结综合征，起搏器植入术后电池耗竭”入院，入院后行临时心脏起搏器植入术及永久性心脏起搏器(PPM)更换术，术前肝肾功能无异常。常规消毒、铺无菌巾，2%利多卡因(产品批号20120408)局部麻醉。通过右侧股静脉，行临时起搏器植入。左锁骨下局部麻醉，切开，测试原电极各项参数正常，更换PPM，手术耗时40 min。术中患者出现吐词不清，伴意识谵妄状态，但手术过程中一直无过慢心率和低血压，查体无异常神经系统体征，术后清点术中用药，除利多卡因外，未用任何其他药物，利多卡因用量为400 mg，考虑为利多卡因过量引起精神症状。回病房后，监测生命体征稳定，未作特殊处理，4 h后，神志和精神状态逐渐恢复正常，第二天查头颅CT示无异常。

病例2：女，70岁，因“心悸、头昏1周”入院，心电图及监护证实为“Ⅲ°房室传导阻滞”，于 2013年6月8日转入本院，外院检查肝、肾功能无异常，查血钾4.0 mmol/L，急诊通过右侧股静脉，行临时起搏器植入。术后患者诉心悸缓解，监测生命体征稳定，后行PPM植入术。常规消毒、铺无菌巾，2%利多卡因(产品批号20130201)局部麻醉。Seldinger法穿刺左锁骨下静脉，导引钢丝，不能送入下腔静脉，改右锁骨下静脉，植入PPM，手术耗时60 min。手术过程起搏心律，血压稳定，血氧饱和度98%以上，生命体征平稳，但患者出现一过性吐词不清，经反复询问患者，患者诉恐惧，不敢睁眼，伴意识谵妄状态。查体无异常神经系统体征，急查头颅CT示无异常。术后清点术中用药，除利多卡因外，未用任何其他药物，利多卡因用量为600 mg，考虑为利多卡因过量引起精神症状，回病房后，监测生命体征稳定，未作特殊处理，6 h后，神志和精神状态逐渐恢复正常。

2 讨 论

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，可表现为谵妄、嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。意识障碍病因有：(1)重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑炎、脑型疟疾)等。(2)颅脑非感染性疾病中：如脑血管疾病中的脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病中的脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。(3)内分泌与代谢障碍，如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。(4)心血管疾病，如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes综合征等。(5)水、电解质平衡紊乱，如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。(6)外源性中毒，如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、乙醇和吗啡等中毒。(7)物理性及缺氧性损害，如高温中暑、热射病、触电、高山病等[1]。

以上2例患者均在PPM植入术中出现精神症状，血常规正常，无发热，可排除重症急性感染；两例头颅CT示无异常，查体无异常神经系统体征，可以排除颅脑非感染性疾病；生命体征稳定，无心率过慢、低血压，可排除心源性脑缺血；肝肾功能正常，无低血氧饱和度，血糖正常，可排除内分泌与代谢障碍；电解质正常，可排除水、电解质平衡紊乱；无物理性及缺氧性损害。术前未用其他药物，该手术全程只使用过利多卡因，后发现利多卡因用量较大，考虑为利多卡因过量引起精神症状。

利多卡因的半衰期短，血药浓度的个体差异较大，其治疗浓度与中毒浓度比较接近，治疗血药浓度为1.5～5.0 μg/mL，中毒血药浓度为5.0 μg/mL以上，静脉注射后立即起效(45～90 s)，持续10～20 min。不良反应总发生率为6.3%，多数不良反应与剂量有关。其中对中枢神经系统的影响有嗜睡、麻木、言语困难、头昏、震颤、不安、恐惧等，甚至可能出现精神症状、呼吸抑制和惊厥。剂量过大亦可出现心率减慢、房室传导阻滞和血压下降等心血管反应[2]。肌肉注射后吸收完全，吸收后迅速分布至心、脑、肾及其他血运丰富的组织器官。肌肉注射后5～15 min起效，一次肌肉注射200 mg后，15～20 min达治疗浓度，持续60～90 min。极量：静脉注射1 h内最大负荷量按体质量4.5 mg/kg或300 mg，最大维持量为每分钟4 mg[3]。本文2例患者在40、60 min内分别应用利多卡因400、600 mg，显然，为利多卡因过量引起中毒反应，未作特殊处理，分别于4、6 h后症状缓解，也支持为利多卡因过量的反应。

有类似文献报道1例，老年人安装起搏器术中使用利多卡因600 mg，术后1 h患者出现兴奋，继之异常烦燥，严重不安，定向力障碍，谩骂家属等[4]。PPM植入术，推荐局部麻醉用1%利多卡因或1%普鲁卡因[5]。本院发生的2例均用2%利多卡因，浓度高导致使用剂量控制不够精确，这是引起药物过量原因之一。同时起搏器局部麻醉药物用量特殊(做起搏器囊袋，为了减少患者的痛苦，可能增加了利多卡因的使用剂量)，另外多部位局部麻醉(可能2个及以上部位)，均可导致麻药剂量控制不精准而出现药物过量。

肝脏代谢是利多卡因的主要清除途径(70%以上)，代谢受肝血流量的限制。代谢产物大部分失去活性，但是4-羟-2,6-二甲基丙氨酸-乙基甘氨酸二甲苯胺(MEGX) 和甘氨酚二甲苯胺(GX)具有中枢神经毒性[6]。GX主要由肾脏代谢，肾功能受损时，GX半衰期延长，易产生蓄积而引起中枢神经毒性[6]。老年人肝血容量减少，肾功能减退，利多卡因半衰期延长，清除率降低。短时间大剂量使用利多卡因更易致药物蓄积产生毒副作用[4，6]，从而出现精神症状。年龄对利多卡因药代动学有显著影响，老年人对利多卡因敏感性增强，且肾功能减退，应警惕GX蓄积产生毒性[6]，本文中2例患者年龄偏大，尽管检查肝肾功能正常，可能是处于代偿状态，药物清除率较年轻人降低，可能年龄越大，药物清除率越低，越易药物蓄积产生毒副作用。

为减少心脏起搏器植入术中利多卡因过量的不良反应的发生，建议：(1)避免高浓度，局部麻醉用1%利多卡因或1%普鲁卡因，或者在使用2%利多卡因时加用肾上腺素针剂同时注射减少局部吸收；(2)严格掌握用药量，不超过4.5 mg/kg或300 mg；(3)防止大剂量药物注入血管内，局部麻醉时应注意抽取回血；(4)应考虑并注意年龄、肝肾功能等对利多卡因药代动力学的影响；(5)应备有抢救设备，术后至少要观察12 h。

[1]陈文彬，潘祥林．诊断学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，2004：71-72．

[2]王怀良，陈凤荣．临床药理学[M]．北京：人民卫生出版社，2007：297．

[3]高学敏，王永炎，国家药典委员会．中华人民共和国药典临床用药须知-中药卷[M]．北京：人民卫生出版社，2005：153-154．

[4]丁菊华．老年人安装起搏器时利多卡因局部麻醉致精神障碍1例[J]．心脏起搏与心电生理杂志，1995，9(1)：47．

[5]中华医学会．临床技术操作规范——心电生理和起搏分册[M]．北京：人民军医出版社，2009：49．

[6]宋建国．利多卡因药物动力学及用药方案[J]．皖南医学院学报，1986，5(4)：293-296．

向常清(1970-)，主任医师，本科，主要从事心血管内科研究。

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.053

R541

C

1671-8348(2016)10-1438-02

2015-12-08

2016-01-03)