跟骨骨折合并筋膜室综合征24例临床分析

马　亮

（北京市顺义区空港医院外科，北京 101318）

跟骨骨折合并筋膜室综合征24例临床分析

马亮

（北京市顺义区空港医院外科，北京 101318）

目的：探讨跟骨骨折合并筋膜室综合征的诊断和治疗。方法：回顾性分析我院2000年1月至2015年1月收治的214例跟骨骨折患者的临床资料，其中合并筋膜室综合征24例（发生率11.2%），均在1h内行筋膜室切开减压术，术后常规引流处理。手术切口愈合后行切开复位内固定术。结果：24例患者均无严重并发症发生，无内外翻和挛缩畸形，肌力正常，运动正常，无僵硬等症状。仅有2例患者在长时间站立或行走后，足部有轻微疼痛。结论：跟骨骨折后要严密观察足部变化情况和测量筋膜室内压力，确诊筋膜室综合征后，应立即行筋膜室切开减压术，以避免严重并发症的发生。

跟骨骨折；筋膜室综合征；筋膜室切开减压术

跟骨骨折合并筋膜室综合征在跟骨骨折并发症中发生率较低，有文献报道可达10%，发生率低于上肢的尺桡骨骨折以及下肢的胫腓骨骨折时［1］。跟骨骨折时足跟部及足底部软组织肿胀非常明显，此时如果发生筋膜室综合征，常常不易察觉，当筋膜室综合征发展到晚期，就会出现严重并发症［2］。我院自2000年1月至2015年1月共收治跟骨骨折患者214例，其中合并筋膜室综合征24例，发生率11.2%，现将诊断及治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2000年1月至2015年1月共收治跟骨骨折患者214例，其中合并筋膜室综合征24例，男18例、女6例，年龄18-63岁，平均36.8岁。按Sander′s分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型4例，Ⅳ型16例。造成跟骨骨折的原因以高空坠落伤最多为18例，车祸伤4例、重物砸伤2例。合并其他部位骨折：脊柱骨折4例，颅脑损伤1例，骨盆骨折1例，趾骨骨折2例，内外踝骨折2例，胫腓骨骨折1例。患者在伤后1-24h收入院治疗。

1.2 诊断方法

1.2.1 筋膜室综合征的临床表现：①疼痛剧烈，呈持续性加重，并有强烈的烧灼样感觉；②足跟和足底肿胀异常严重，足跟部周围皮肤的张力异常增加，有时可出现大小不等的水泡且张力很大；③严重者局部皮肤颜色变成暗紫色，足底出现明显淤斑，甲床毛细血管反应迟钝；④有的患者由于神经损伤，足外侧皮温低，皮肤痛觉反而明显降低，足趾皮肤麻木，足底部肌肉呈麻痹状态；⑤足趾背伸时疼痛加剧；⑹触摸足背动脉微弱或消失。

1.2.2 筋膜室内压力增高：使用Whiteside法测压装置测量筋膜室内压力，当室内压力＞30mmHg时即可诊断为筋膜室综合征［3］。测量时按照周许辉［4］报道的各筋膜室的定位测量方法进行测量。

1.3 治疗方法

1.3.1 筋膜室切开减压术：明确诊断后24例均于lh内行压力增高的筋膜室切开减压术。骨间筋膜室的切口为与第2跖骨或第4跖骨平行的纵行切口，在进入浅筋膜时注意保血管和神经，向第2跖骨或第4跖骨背侧前进，再向两侧纵行切开背侧筋膜，打开筋膜室。对于跟骨筋膜室合并内侧筋膜室或中间浅筋膜室压力增高，在内踝下方4-5cm、平行足底做一弧形切口，再向足趾端延长4-6cm，先开放内侧筋膜室和中间浅筋膜室，并向下方牵拉，即可显露跟骨筋膜室，纵行切开筋膜，开放减压跟骨筋膜室。

1.3.2 术后处理：作为减压的切口不能立即缝合，伤口内填塞油纱条，外面用敷料棉垫包扎，如果渗出物很多，可放置引流管进行负压吸引。术后常规给予抗生素，可应用甘露醇进行脱水治疗，以利于消除水肿减少渗出，在一定程度上能够降低筋膜室内压。抬高患肢，严密观察足部皮肤颜色变化。术后10天左右如果肿胀消退，创面肉芽新鲜，可行Ⅱ期缝合切口。筋膜室切开减压术后2周，手术切口完全愈合，可以进行下一步的切开复位内固定术。手术后第2天开始进行被动的足和踝关节锻炼活动，每日早晚各1次，每次进行30min，功能锻炼进行8周。同时指导患者患足不负重拄拐活动。1年后根据骨折愈合情况可取出内固定钢板。

2 结果

24例筋膜室综合征患者足部切开伤口均在3周左右愈合；切口感染1例，经伤口冲洗换药，2周后愈合，并进行了下一步的跟骨切开复位内固定术。24例患者随访时间19-38个月，平均26个月。24例患者足部外观正常，与对侧基本一致；无内外翻和挛缩畸形，肌力正常，运动正常，无僵硬等症状。2例患者在长时间站立或行走后，足部有轻微疼痛；1例患者足外侧皮肤感觉麻木不适。

3 讨论

跟骨骨折合并筋膜室综合征临床不常见，跟骨骨折时足跟部肿胀明显，发生筋膜室综合征时常不易察觉，可被误认为是骨折的临床表现，当发展到晚期，就会出现严重不可逆的并发症。因此，要提高对筋膜室综合征的认识，充分了解足部筋膜室的解剖，做到早期发现，以选择合适的切口进行引流，减少或避免严重并发症的发生。

3.1 足部筋膜室的解剖 足部筋膜室解剖结构复杂，只有正确分清各筋膜室的结构，才能做好筋膜室切开减压术。足部筋膜室共有9个：内侧筋膜室，内有展肌和短屈肌；跟骨筋膜室，内有跖方肌和足底外侧神经；足底浅筋膜室，内有趾短屈肌；外侧筋膜室，内有小趾展肌；内收肌筋膜室，内有收肌；4个跖骨筋膜室，内有骨间肌。由于跟骨主要由松质骨构成，跟骨骨折后出血较多，血液不断流入筋膜室，导致筋膜室压力急剧增高，因而发生筋膜室综合征。在跟骨骨折患者中，并发筋膜室综合征的发生率可达10%。

3.2 严密观察，早期确诊 由于跟骨骨折合并筋膜室综合征在临床上容易被忽视，有时以为是骨折应有的改变，如不早期确诊，可导致严重的并发症。当患者出现足部持续性加重的烧灼样疼痛，足部皮肤张力异常增高或出现张力性水泡，皮肤感觉减退或异常等症状时，应立即考虑是否合并筋膜室综合征。此时需要使用测压装置测量筋膜室的压力，当压力＞30mmHg时，即可确诊为筋膜室综合征。一旦确诊，必须立即行筋膜室切开减压术，充分引流。如果筋膜室综合征超过8h，将导致神经和肌肉不可逆性损伤，严重者可导致截肢［5］。

3.3 选择最佳手术切口 任栋等［6］采用足背网状切口进行减压，其原理是将足背皮肤充分松解，但这种网状切口对皮肤和皮下组织的伤害较大，后期切口容易感染，导致切口长期不愈合，影响以后内固定手术的及早进行；这种切口带有一定的盲目性，不但造成皮肤和皮下组织较大损伤，而且由于这种切口没有到达筋膜室，往往得不到有效减压，最后可导致神经和肌肉坏死，造成足部畸形及感觉、运动障碍，后果严重。本研究治疗筋膜室综合征，先采用测压装置测量筋膜室内压力，找到压力增高的筋膜室，按照前述的切口到达筋膜室，不会像足背网状切口那样造成过多的皮肤和皮下组织损伤和增加感染的机会。由于筋膜室得到充分引流，筋膜室内压力恢复正常，避免了严重并发症的发生。跟骨骨折确诊合并筋膜室综合征后，应立即行筋膜室切开减压术，一般优先选择足后内侧、内踝下弧形切口，优点是向上可到达内侧筋膜室、向下可达中间浅筋膜室、向纵深方向可达跟骨筋膜室，各个筋膜室都可达到减压作用。

综上所述，要提高对跟骨骨折合并筋膜室综合征的认识，跟骨骨折后应常规使用测压装置测量筋膜室内压力，监测筋膜室内压力的变化情况，当筋膜室内压力＞30mmHg时，应立即行筋膜室切开减压术，选择最佳手术切口，将病变的筋膜室充分有效地引流。只有这样才能避免筋膜室综合征导致的神经和肌肉坏死，最大限度地恢复足部功能，为后期骨折内固定术以及肢体功能的最大恢复提供有利条件。

［1］Barei DP， Bellabarba C， Sangeorzan BJ， et al. Fractures of the calcaneus［J］. Orthop Clin North Am， 2002， 33（1）:263-285.

［2］Mehta S， Gardner MJ， Barei DP， et al. Reduction strategies through the anterolateral exposure for f ixation of type B andC pilon fractures［J］. J Orthop Trauma， 2011， 25（2）: 116-122.

［3］Olson SA， Glasgow RR. Acute compartment syndrome in lower extremity musculoskeletal trauma［J］. J Am Acad Onhop Surg，2005， 13（7）: 436-444.

［4］周许辉，贾连顺，陈雄生，等.足筋膜室综合征的定位诊断与治疗［J］.中华创伤杂志，2001，17（11）：672-674.

［5］Masquelet AC. Acute compartment syndrome of the 1eg: pressure measurement and fasciotomy［J］. Orthop Traumatol Surg Res，2010， 96（8）: 913-917.

［6］任栋，王鹏程，焦振清，等.网状切口减张治疗足骨筋膜室综合征［J］.河北医药，2005，27（4）：283.

R683.4

A

1004-6879（2016）02-0123-02

（2015-05-13）