甲状腺岛状癌合并全身淋巴结反应性增生1例并文献复习

王宇鹏，张世伟，石　畅，孙　红，宋旭东，徐卫国△

(1.华北理工大学附属医院肿瘤外科,河北唐山 063000;2.天津市北辰医院肿瘤科　300400；3.华北理工大学基础医学院病理学系,河北唐山 063000)



·短篇及病例报道·

甲状腺岛状癌合并全身淋巴结反应性增生1例并文献复习

王宇鹏1，2，张世伟1，石畅1，孙红3，宋旭东3，徐卫国1△

(1.华北理工大学附属医院肿瘤外科,河北唐山 063000;2.天津市北辰医院肿瘤科300400；3.华北理工大学基础医学院病理学系,河北唐山 063000)

传统的甲状腺癌分类方法中，滤泡来源的恶性肿瘤被分为甲状腺高分化癌(乳头状癌和滤泡状癌)和高度恶性的未分化癌(间变性癌)。有研究认为还存在生物学行为和形态学特点介于两者之间的一类肿瘤,即低分化的甲状腺岛状癌[poorly differentiated (insular) thyroid carcinoma,PDITC][1-2]，亦被称为低分化滤泡癌、滤泡癌实体型等[3]。PDITC系独立类型，国内报道较少。本文报道1例经免疫组织化学证实为PDITC且合并全身淋巴结反应性增生的病例，并结合文献复习介绍其特点。

1　临床资料

患者，女，31岁，主因发现右颈部肿物3个月，增大10 d入院。查体：颈部不对称，右颈前可触及一肿物，大小约5.0 cm×4.0 cm，质硬，界欠清，表面尚光滑，活动度欠佳，伴压痛，可随吞咽上下移动，表面皮温不高，未闻及血管杂音。双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，最大直径约2.0 cm×1.0 cm，质硬，界欠清，活动度较差。于双侧锁骨上、腋下、腹股沟可触及多枚肿大淋巴结，质中，界尚清，活动度尚可。初步诊断：(1)甲状腺肿物；(2)全身淋巴结肿大原因待查。完善相关检查,甲状腺功能未见明显异常。彩超回报：(1)甲状腺右侧叶实性占位性病变，性质待定，恶性不除外；(2)右侧颈部较大回声不均匀淋巴结，考虑转移；(3)双侧锁骨上区多发环靶样及低回声淋巴结，性质待定，转移不除外；(4)双侧腋下皮质增厚淋巴结，性质待定；(5)双侧腹股沟皮质略增厚环靶样淋巴结；(6)左侧颈部长椭圆形淋巴结。甲状腺核素检查：双叶甲状腺肿大，甲状腺右叶较大冷结节。颈部CT提示：(1)右侧甲状腺区密度不均匀减低;(2)两颈部多发结节灶，考虑肿大淋巴结。血常规：白细胞(WBC)计数 2.5×109/L，遂请血液科会诊，行骨髓穿刺以明确诊断，骨穿结果除外血液系统疾病，遂给予重组粒细胞刺激因子针升白治疗。经治疗后，复查血常规无明显异常。考虑患者病情复杂，不除外：(1)恶性淋巴瘤；(2)甲状腺癌并全身淋巴结转移； (3)恶性肿瘤并全身淋巴结转移。遂向家属告知患者病情，并商讨诊疗方案，取得其同意后遂决定行淋巴结活检，并去外院会诊，病理结果考虑恶性肿瘤，遂行甲状腺癌根治术+颈淋巴结摘除术。术后病理报告回报：(1)(右)PDITC；(2)(右颈部)淋巴结癌转移，13枚淋巴结见3枚转移；苏木素-伊红(HE)免疫组织化学提示：鼠抗人细胞角蛋白8/18(CK8/18，+),增殖指数(Ki-67，90%),甲状腺转录因子(TTF-1，+),半乳糖凝集素-3(Galectin-3，-)，见图1。鉴于患者全身肿大淋巴结性质尚未明确，结合患者及家属意愿，决定行右侧腋窝、腹股沟肿大淋巴结切取活检术，病理报告示：右侧腋窝、腹股沟区送检淋巴结共14枚，呈反应性增生改变；免疫组织化学提示：CD3(T细胞+)，CD20(+),CD10(发生中心+)，CD23(发生中心+),Bcl-2(发生中心+)，Bcl-6(发生中心+)，Ki-67(5%)。患者术后病情稳定，给予监护、吸氧、伤口清洁换药，抗感染、抑酸、补液等处理，术区伤口愈合良好，24 d后出院。

A：HE染色(×200)；B：HE染色(×400)；C:免疫组织化学CK8/18染色(×200)；D：免疫组织化学CK8/18染色(×400)；E：免疫组织化学TTF-1染色(×200)；F：免疫组织化学TTF-1染色(×400)。

图1染色结果

2　讨　　论

2.1PDITC临床特点其最常见的起始症状为甲状腺肿物，肿物增大后可能出现吞咽、呼吸困难，但多无声音嘶哑，大多数患者甲状腺功能正常。PDITC的临床特征介于高分化和低分化甲状腺癌之间，具有侵袭性行为，易复发和发生血行转移，常见的转移器官为肺和骨,主要死亡原因为远处转移。Fat等[4]的报道证实PDITC以局部脉管侵犯、包膜外侵犯及远处转移为特点，淋巴结的局部转移率与高分化癌类似。然而，PDITC是否能够引起全身淋巴结反应性增大，目前尚未有相关文献报道。

2.2文献复习全身性淋巴结反应性增生其病因大致如下：(1)良性病变：包括各种感染、变态反应等引起的肿大。可随着病因去除，在一定时间内完全恢复。(2)恶性病变：包括原发于淋巴结的恶性肿瘤(如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等)及继发性淋巴结转移(如肺癌、胃癌等)。肿瘤抗原能引起多种免疫应答，包括能抵抗肿瘤的生长。循环抗体能对游离状态的肿瘤细胞发生作用，细胞免疫则对实体肿瘤细胞发生作用。(3)介于良、恶性之间的病变：如血管滤泡性淋巴结增生症等[5]。

2.3该患者的病情特点该患者入院时病情复杂，体检发现右颈部肿物，并发现有多处肿大淋巴结。结合患者病史、查体及相关检查结果，不除外的疾病包括：(1)恶性淋巴瘤；(2)甲状腺癌并全身淋巴结转移；(3)恶性肿瘤并全身淋巴结转移。因考虑到不同疾病的治疗方案不同，遂向家属详细告知患者病情特点及可能采取的治疗方案，待取得其理解和同意后，首先行颈部淋巴结活检，结合病理结果行甲状腺癌根治术+颈淋巴结摘除术。然后为明确其他部位肿大淋巴结的性质，行右侧腋窝、腹股沟肿大淋巴结切取活检术，并根据病理结果设计下一步治疗方案。结合该患者病情特点并通过复习文献，考虑淋巴结反应增生可能与PDITC有关，即肿瘤抗原引起的免疫应答；或是两者无明显相关性，即各种感染、变态反应引起。其相关性有待于进一步研究和密切随访。

[1]Htwe TT,Karim N,Lam AK.Follicular thyroid carcinoma with insular component:a retrospective case study,immunohistochemical analysis and literature review[J].Singapore Med J,2012,53(3):e49-51.

[2]Kini H,Nirupama M,Rau AR,et al.Poorly differentiated (insular) thyroid carcinoma arising in a long-standing colloid goitre:a cytological dilemma[J].J Cytol,2012,29(1):97-99.

[3]Kakudo K,Bai Y,Liu Z,et al.Classification of thyroid follicular cell tumors:with special reference to borderline lesions[J].Endocr J,2012,59(1):1-12.

[4]Fat I,Kulaga M,Dodis R,et al.Insular variant of poorly differentiated thyroid carcinoma[J].Endocr Pract,2011,17(1):115-121.

[5]陈荣恒，曾志超，林中矫．淋巴结反应性增生的临床诊断和病因研究[J]．实用预防医学，2009，16(1)：187-188．

王宇鹏(1985-),住院医师，硕士，主要从事肿瘤综合治疗研究。△

，E-mail:xwg853@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.053

R736.1 [文献标识码]C

1671-8348(2016)14-2015-02

2015-11-21

2016-01-26)