内镜用结扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤在基层医院的应用

王　奎，舒小芮，黄汉忠，蒋　芳

(重庆市九龙坡区人民医院消化内科　400050)



·经验交流·

内镜用结扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤在基层医院的应用

王奎，舒小芮，黄汉忠，蒋芳

(重庆市九龙坡区人民医院消化内科400050)

目的观察利用内镜用结扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤的疗效，探讨适应于基层医院的治疗方法。方法对15例经胃镜诊断为上消化道黏膜下肿瘤的患者进行内镜用结扎器治疗，术后1周开始胃镜随访复查，观察肿瘤病变脱落情况，术后溃疡大小及愈合情况及肿瘤复发情况。结果15例患者的上消化道黏膜下肿瘤1周后均完全脱落，1个月后复查胃镜溃疡愈合9例，术后溃疡愈合率60%；3个月复查胃镜溃疡全部愈合，无1例复发。结论内镜用结扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤的方法可在基层医院推广应用。

结扎术；内窥镜检查；黏膜；上消化道黏膜下肿瘤；内镜治疗；基层医院

上消化道黏膜下肿瘤是泛指一类起源于黏膜层以下(主要是黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层)的消化道肿瘤性病变。由于胃镜在基层医院的广泛应用，有利于上消化道黏膜下肿瘤的发现。然而，由于缺乏超声内镜及高频电刀等价格昂贵的高端设备，且超声内镜技术要求高和黏膜剥离术风险大，导致高频电凝切除及黏膜剥离术在基层医院难以开展。因此，上消化道黏膜下肿瘤的治疗是基层医院所面临的一个难题。本院自2014年7月至2015年6月对上消化道黏膜下肿瘤15例应用内镜下结扎治疗，效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本院消化内科2014年7月至2015年6月应用内镜用结扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤患者15例，男8例，女7例，年龄(38～82)岁，平均年龄59.7岁；肿瘤位于食管8例，胃底4例，胃体1例，十二指肠球部2例。纳入标准：经胃镜诊断为上消化道黏膜下肿瘤，直径均小于1.2 cm。排除标准：(1)严重凝血功能异常；(2)严重心肺功能不全或肝硬化；(3)胃镜拟诊血管瘤或静脉瘤者；(4)经CT排除腔外压迫或肿瘤属于腔外生长型。所有患者术前常规检查血常规、肝功能、肾功能、乙型肝炎病毒、凝血象、心电图及胸部平片等检查，对于食管黏膜下肿瘤行胸部CT检查，对于胃或十二指肠行腹部CT检查，了解肿瘤周围情况及排除恶性病变。所有患者均在无痛胃镜下进行手术，术前签署知情同意书。

1.2方法在无痛胃镜下，将内镜用结扎器(天医牌6连发)安装在胃镜(奥林巴斯GIF V70)前端，寻腔进镜至黏膜下肿瘤病变处，类似于结扎食管静脉曲张一样对准肿瘤病变进行充分负压吸引，使其完全进入结扎器后释放橡皮圈结扎病变，退镜观察结扎后肿瘤病变的情况，若结扎效果差，可再结扎1次确保手术成功。术后禁食1 d，给予抑酸及补液治疗，术后第1周开始胃镜随访，若第1周病变未脱落者再次给予结扎，第2周再次复查胃镜。所有患者术后1周、1个月、3个月分别随访1次，观察术后肿瘤脱落情况、术后形成溃疡大小及溃疡愈合情况，观察肿瘤病变有无复发。

2　结　　果

15例上消化道黏膜下肿瘤患者均一次完全成功结扎，手术成功率100%，平均手术时间3 min。术后无明显不适症状，无1例出现发热、腹痛、出血、穿孔等并发症。15例术后1周复查胃镜见肿瘤病变及橡皮圈已完全脱落，见结扎处形成浅溃疡，大小约0.5 cm，底覆盖白薄苔，未见出血点及血痂；1个月后复查胃镜溃疡愈合9例，术后溃疡愈合率60%；3个月复查胃镜溃疡全部愈合，无1例复发。

3　讨　　论

随着超声内镜的广泛开展及病理的深入研究，对上消化道黏膜下肿瘤的认识比以前更深刻。上消化道黏膜下肿瘤绝大部分不会引起临床症状，常常因上腹痛、腹胀、嗳气、烧心或胸骨后不适等症状行胃镜检查而偶然间发现，这些症状几乎与肿瘤本身无关，而与消化道炎症刺激或溃疡形成有关[1]。若肿瘤直径较大或恶变也会表现出明显的临床症状：如吞咽时异物感，吞咽困难，呕血黑便等症状。最常见的上消化道黏膜下肿瘤中，食管以平滑肌瘤为主，胃以平滑肌瘤和间质瘤多见，十二指肠以Brunner腺增生最多，其次为脂肪瘤和类癌，神经鞘瘤、异位胰腺、错构瘤和血管球瘤较少见[2-3]。

上消化道黏膜下肿瘤的诊断主要依靠普通胃镜、超声胃镜及术后病理检查。其在普通胃镜下有着共同的表现：向腔内呈丘型或半球形隆起，边界清楚，直径小于2 cm，表面覆盖正常黏膜，若肿瘤较大，则表面可见糜烂或溃疡，可见黏膜桥，用活检钳推顶肿瘤，可有滑动感。不同性质的黏膜下肿瘤有不同的内镜特征，如平滑肌瘤及间质瘤在普通内镜下表现为丘状、半球形或球状隆起，表面光滑，部分较大者瘤体顶端出现充血、糜烂或溃疡，以食管及胃内最多见；类癌呈淡黄色或灰白色、丘状或半球状广基无蒂隆起，界限清楚，质地较硬，表面黏膜光滑并可见毛细血管是其镜下特征性表现，以直肠最多见；脂肪瘤多呈淡黄色，质地软，“靠垫征”，“帐篷征”是其典型内镜下特征；异位胰腺多见于胃窦，其典型特点为脐样凹陷型隆起，中央凹陷是其腺管开口[4]。普通胃镜检查仅能从黏膜表面观察病变性质，无法观察黏膜下肿物状态，因其表面多覆盖正常黏膜，病理活检多为慢性炎症，对消化道黏膜下肿物的鉴别存在一定困难。超声内镜的出现，虽有助于明确其起源，大小，也只能初步判断其病理性质，但确诊仍需完整病变的病理检查。郭花等[3-4]以病理学及免疫组织化学结果为金标准，内镜总诊断符合率为70%，超声内镜总诊断符合率为86%，明显高于内镜，陈浩等[5]认为内镜及超声内镜对黏膜下肿物的诊断符合率较高。在基层医院，由于缺乏超声胃镜检查进一步明确其性质，且上消化道黏膜下肿瘤有潜在恶性，主张采取积极的微创治疗方案。

对于上消化道黏膜下肿瘤的治疗目前仍然存在争议，我国胃肠间质瘤诊治指南认为，对于2 cm以下的消化道黏膜肿瘤多建议密切随访观察，对于2 cm以上的消化道黏膜下肿瘤多行外科手术切除治疗[6]。在基层医院，患者的依从性较差，长期随访不仅会造成巨大的经济负担，也会带来沉重的精神压力，甚至影响正常的工作和生活，而传统外科手术切除创伤大、恢复慢，患者术后的生活量也会受到影响。本研究认为对于不能明确性质的上消化道黏膜下肿瘤，如果患者精神压力大，或随访依从性差，强烈要求治疗的，还是应该采取内镜下微创治疗。目前治疗上消化道黏膜肿瘤的方法主要包括内镜下尼龙绳或橡皮圈结扎治疗、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜下挖除术、内镜下全层切除术及最近发展起来的内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术等[7]。

随着内镜技术的发展及内镜辅助治疗器械的开发，由早期内镜下黏膜切除术基础上发展起来的黏膜剥离术，在消化道病变治疗方面发挥重要作用，已成为消化道黏膜及黏膜下病变切除的常规治疗方法，术后疼痛、出血、穿孔或皮下气肿是黏膜剥离术治疗过程中的主要并发症[8-10]。即使在一流医院也有治疗失败的病例[11]，而且有发生医疗纠纷的风险[12]。近年来，内镜黏膜下隧道剥离术是在黏膜剥离术及经自然腔道内镜手术相结合基础上发展起来的一种微创和高难度的手术治疗方式，且手术时间长，同样会发生穿孔及感染等并发症[13]。在基层医院，由于设备及技术力量受限，需要一种操作简单、安全有效的治疗方法。

内镜用结扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤的方法，类似于食管静脉曲张结扎术，是将肿瘤病变适当充分吸入后释放橡皮圈，使其阻断供应肿瘤的血流而发生缺血、坏死、脱落形成溃疡，从而达到治疗目的[14]。由于橡皮圈的收缩性和平滑肌的伸展性，橡皮圈对吸入结扎器内的肿瘤具有明显的“剥离”作用，起着一个缓慢“切割”作用，从而有效地避免了消化道急性穿孔的危险，同时，结扎也具有止血效果，故不会发生出血。该方法治疗成功的关键点是判断肿瘤大小，其原因是结扎器的容积有限，对于病变大于1.2 cm的肿瘤难以完全吸入导致部分套扎。唯一不足的是肿瘤组织不能即时脱落，不能完整回收肿瘤做病理检查，这一点术前需向患者做好沟通。

本研究对15例上消化道黏膜下肿瘤患者利用内镜用结扎器行结扎术，手术时间短，其手术成功率达100%，无一例出现腹痛、恶心、呕吐、出血、穿孔、感染等并发症。本研究认为，该方法操作时间短，所要求技术难度低，不需要高精尖设备，也不需要在肿瘤下方注射高渗盐水，还不受肿瘤位于消化道管壁哪一层的影响，安全有效，值得在无条件开展黏膜剥离术及黏膜隧道剥离术的基层医院中推广。

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[3]郭花，盛剑秋，王海红，等．消化道黏膜下肿物的内镜下诊断及治疗[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(9)：872-876．

[4]郭花，盛剑秋，赵晓军，等．消化道黏膜下肿物的内镜及超声内镜下特点分析[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(8)：719-723．

[5]陈浩，林李淼，夏宣平，等．电子胃镜和超声内镜在上消化道粘膜下病变中诊断比较的研究[J]．安徽医学，2008，29(3)：288-290．

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王奎(1977-)，主治医师，硕士，主要从事消化系统疾病的内镜诊断与治疗研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.032

R454.9

B

1671-8348(2016)14-1968-02

2015-11-15

2016-02-05)