肝脏损伤的诊断治疗策略

杨　俊



·讲座·

肝脏损伤的诊断治疗策略

杨俊

肝脏损伤手术治疗有较高的并发症发生率和死亡率，其治疗策略在过去几十年发生了转变，非手术治疗越来越多地被接受。但对创伤超声重点评估法(FAST)评估腹腔积血并伴有血流动力学状态不稳定、有明显腹膜炎症状的患者需行急诊剖腹探查术。非手术治疗肝脏损伤分级在Ⅳ～Ⅴ级的患者有较高的并发症发生率，需及早地发现并相应处理。手术治疗严重肝脏损伤成功的关键在于合理选择手术方式和及时运用损害控制理念和策略。肝后静脉损伤的主要对策是全肝血流阻断或转流下肝切除或肝切开显露和修补肝后静脉;难以耐受此术式时,肝周填塞是明智的选择。

肝脏损伤； 并发症； 诊治

肝脏损伤在腹部损伤中的发生率>20%,为腹部损伤患者的主要死因,死亡率为10%～20%[1-2]。严重肝脏损伤,尤其是近肝静脉(主肝静脉和肝后腔静脉)损伤仍属外科难题,死亡率高达50%～80%[3]。肝脏损伤治疗效果不理想常与手术不当有关,应根据肝脏损伤级别选择手术方式和联合采用多种治疗措施以提高生存率。过去30年，非手术治疗已经成为肝损伤的主要治疗方式，且总体治疗效果逐渐好转，然而对于血流动力学不稳定的肝脏损伤患者，仍需手术方式有效控制出血[4-5]。随着介入的发展，很多过往需要剖腹手术的患者通过介入栓塞治疗后能有效控制出血，但相较于传统手术，仍有约1/4的介入患者术后会出现不同的并发症[6-7]。笔者结合近年国内外相关文献，概述肝脏损伤诊治的有关问题。

1肝脏损伤的诊断及动态伤情评估

新一代高分辨率影像学检查如超声、螺旋CT、MRI和肝动脉造影等,为血流动力学稳定的患者提供了早期精确诊断的条件。对于血流动力学稳定的患者，腹腔及盆腔CT仍是首选的诊断手法，但伤后6～8h CT阴性结果不能排除肝脏损伤，需动态观察和及时复查，通过CT扫描结果了解肝脏损伤程度以及腹腔积血情况，结合肝脏损伤分级[美国创伤外科学会器官损伤定级(AAST-OIS)]选择适当治疗方案。CT检查同时也可以发现其他器官的损伤，在肝脏损伤患者当中，合并脾脏损伤的占21%，合并肾脏及肠道损伤的分别有9%和4%[8]。此外，腹腔闭合性损伤的患者，空腔脏器损伤的发生率随着实质器官损伤数量的增加而增加[9]。另外，对于非手术患者，尽早完善肝功检测，目前已证实血清转氨酶指标的升高程度与肝脏损伤程度密切相关，对于暂未完成影像学检查的患者，尤其是谷丙转氨酶(ALT)水平的变化，亦是评估肝脏损伤程度的重要参考[10]。

1995年，Rozycki等提出创伤超声重点评估法(focused assessment with sonography for trauma，FAST)，后逐步建立FAST的诊治规范。FAST是对腹部重点部位周围(肝周、脾周、心包、盆腔)进行快速排查是否存在游离液体(通常是积血)，其敏感性和特异性分别为69%～90%和95%～100%[11],且完成时间短。FAST筛查不受地点限制，方便快捷。FAST对腹腔积液有较高准确性，是筛查腹腔积血首选方法，尤其是对血流动力学不稳定或已休克的闭合性腹部伤患者。目前FAST已成为创伤患者急诊处置的标准流程。血流动力学不稳定,甚至已经休克状态的严重肝脏损伤患者，过往只能根据病史、体征和腹腔穿刺迅速做出是否需要紧急剖腹的决定，在手术中证实肝脏损伤。随着FAST技术的快速发展，对于血流动力学不稳定或已休克患者，已不适合搬运及完善CT检查，可于院前或急诊复苏同时快速完成FAST评估，迅速做出是否需急诊手术的判断。对于大多数血流动力学稳定的肝脏损伤患者，FAST动态评估亦作为非手术治疗的重要监测手段。

2肝脏损伤的治疗

2.1非手术治疗肝脏损伤患者中，大多数(80%～85%)肝脏损伤分级为Ⅰ～Ⅲ级，仅15%的患者肝脏损伤分级Ⅳ～Ⅴ级[12]。选择非手术治疗的指征是患者血流动力学稳定且没有腹膜炎体征，又无其他合并伤剖腹指征的钝性肝脏损伤，但穿透伤尤其是火器伤，即使血流动力学稳定且无明显腹膜炎体征的一般仍倾向手术。近年来，创伤外科医生越来越多地选择非手术治疗，其治疗成功率超过了85%，即使是某些严重肝损伤，其非手术治疗成功率也超过了50%[13]。非手术治疗的成功取决于患者的血流动力学状态是否稳定、是否有其他需手术干预的器官损伤、精确影像学诊断、FAST动态评估追踪和严密的重症监护。而非手术治疗失败通常与以下因素相关：年龄、男性患者、损伤严重度评分(ISS)高分值、格拉斯哥昏迷评分(GCS)低分值以及严重低血压[14]。选择非手术治疗的患者如果存在以上因素，需在ICU内密切观察，若影像学检查发现有腹腔出血依据，需积极进行早期选择性肝动脉造影和栓塞(AE)。在非手术治疗中，AE既是精确的出血定位诊断方法，又是安全可靠的非手术止血技术。既可单独使用，也可作为手术附加措施或用于术后出血的处理。但AE对于胆管损伤无效，发生胆漏、胆汁瘤、胆汁性腹膜炎的可能性大； 对于大多数肝损伤患者，最常见的外科干预指征是存在腹腔其他脏器损伤如脾脏或肾的损伤等[15]。

虽然非手术治疗越来越被认可，随着非手术治疗的比例逐渐增加，所带来的相关并发症发生率也逐渐升高[16-17]，尤其是肝脏损伤分级Ⅳ～Ⅴ级的患者并发症发生率高，其并发症主要有再出血、胆漏、胆汁瘤、肝坏死、胆囊坏死、肝脓肿或肝血管血栓形成等。在治疗过程中，可以通过随访实验室检测、影像学检查来了解患者病情变化及并发症发展情况，尤其是CT扫描的高度敏感性，能及早地发现并发症的发生。对于再出血(包括胆道出血)AE仍为主要再止血手段，有时需改行手术作肝切除；是否需作典型的肝叶切除或清创肝切除术则取决于血管造影的结果和术中的发现。虽然在这种情况下进行肝切除会有很高的死亡率，但是若有坏死的肝组织存在，持续发展成肝脓肿、败血症、持续性肾小管坏死，若不及早解决腹腔内的感染来源，会导致严重肾功能障碍，患者死亡率将大大增加；出现胆漏和胆汁性腹膜炎是增加死亡率的重要因素，及时有效的处理对改善患者预后尤为重要，除了CT，目前还可使用放射性核素扫描(HIDA)及经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)了解胆道系统损伤情况从而及早给予相应处理[18]。

2.2手术治疗虽然大多数肝损伤患者通过非手术治疗达到了很好的治疗效果，但是仍有约35%的患者需要早期手术治疗[13]，急诊剖腹探查术的指征是FAST评估腹腔积血并伴有血流动力学状态不稳定、有明显腹膜炎症状的患者。对于肝脏损伤程度在Ⅰ～Ⅲ级的患者，仅需缝合修补、大网膜填塞裂口修补、人纤维蛋白胶止血、肝网止血等简单方法;但 Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤时常需多种术式联合使用，应用Pringle法阻断肝蒂后作清创性或规则性肝切除，显露和结扎损伤的肝内血管和胆管，选择性肝动脉结扎。无近肝静脉损伤时，阻断肝蒂(Pringle法)可为探查提供干净无血视野并加快手术进程，Huguet等[ 19 ]报告安全的常温下至少可阻断60min而不需间隔,甚至可达85min,但阻断时间仍应尽可能短，肝缺血时间延长可能会增加凝血病发生机会[2]。

对于严重肝脏损伤，阻断肝蒂不能制止出血时表明有近肝静脉损伤，需肝周填塞、全肝血流阻断或转流下半肝切除或肝切开显露和修补损伤的肝后静脉。迅速有效地控制出血(如肝周填塞术)是为进一步有效彻底地探查做好准备。肝周填塞依旧是对于严重肝脏创伤患者最便捷而有效的救治方法，也是对于出现严重肝损伤或多发伤患者行损害控制外科(DCS)的重要手段。大量实践证明,肝周填塞可制止压力较低的静脉性出血。不要将填塞纱垫放在肝脏实质损伤部位，因为这将扩大和加重肝脏的出血，通常将纱垫放置在肝脏的前表面、外侧及后方[20]。若有近肝静脉损伤，建议对第二肝门使用“围脖式”分步填塞法[2]。填塞时避免过度压迫下腔静脉导致静脉回流受阻，腹腔充分引流，防止出现腹腔间隙综合征(ACS)，减少死亡风险；救治严重肝脏损伤成功的关键，取决于运用损害控制理念和策略的决心和时机。在确诊肝脏损伤后，应积极按相关指征决定实施损害控制，避免对手术犹豫不决和在有效止血前过度复苏治疗[20]。通常将DCS分为三步：急诊手术控制出血、重症监护下的有效复苏、二期确定性手术。大出血后患者极易出现致死三联征(凝血障碍、低体温、酸中毒)，在复苏过程中保护重要脏器功能，纠正休克及酸中毒，维持内环境稳定，改善凝血功能，应用广谱抗生素预防和控制感染，加强营养支持治疗，为二期手术奠定基础。在取出填塞的纱垫时肝脏继续出血，可深层褥式缝合加大网膜填塞，对于广泛粉碎性、星芒状肝脏损伤并有大片失活肝脏组织的患者，行不规则肝切除术。对于广泛的创面大出血，多为动脉性出血，结扎肝动脉后可有效控制出血。对于较深肝脏损伤，常规于胆总管放置T管减轻肝内胆管压力，促进损伤胆管的愈合[21]。

目前的综合治疗手段(包括非手术治疗及手术治疗)已大大降低了肝脏损伤患者的死亡率。随着CT成像分辨率的逐渐提高、损害控制的应用、介入手术的发展、经放射影像学引导下穿刺引流以及内窥镜的应用使得非手术治疗成功率越来越高。对于有手术指征的患者，果断迅速地作出是否立即剖腹探查的决定尤为重要，而合理选择手术方式和及时运用损害控制理念和策略,以及对二期手术的合理安排则密切关系到手术患者的预后。除此之外，外科医生需要有一套完整周密的临床思维、熟练的解剖及娴熟的手术技巧，如肝周填塞、有效的肝蒂止血、肝内外静脉出血控制及肝段切除。对于严重肝脏损伤患者的救治过程，需要多学科共同地配合和参与，优秀的麻醉、ICU重症监护必不可少，亦是提高此类患者综合救治成功率的关键所在。

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(本文编辑： 黄利萍)

Strategy of diagnosis and treatment for liver trauma

YANG Jun

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

Surgical intervention of liver trauma has a high liver-related morbidity and mortality, and nonoperative methods have been more and more accepted as therapeutic strategies in the past decades. However,emergency exploratory laparotomy should be performed if there is unstable hemodynamics and obvious peritonitis indicated by focused abdominal sonography for trauma(FAST). Non-operative treatment of liver injury in patients with Ⅳ-Ⅴ grade had a higher incidence of complications,which should be early discovered and properly treated. The key of surgical treatment for severe liver injury is reasonably selecting surgical approach and timely applying damage control concepts and strategies. The main measure for hepatic vein injury is total hepatic blood flow blockage or liver resection through by-pass procedure or hepatotomy to expose and repair retrohepatic vein. If patients are not able to tolerate this surgery,it is wise to apply peri-hepatic packing.

liver trauma; complication; diagnosis and treatment

1009-4237(2016)09-0575-03

400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.024

2016-04-29；

2016-05-23)