UpToDate数据库在循证医学临床实践教学中的运用

钟　理，邬　娜，向　颖，吴　龙，李亚斐△

(1.第三军医大学西南医院心内科，重庆 400038；2.第三军医大学流行病学教研室，重庆 400038;3.第三军医大学循证医学和临床流行病学中心，重庆 400038)

UpToDate数据库在循证医学临床实践教学中的运用

钟理1，邬娜2,3，向颖2,3，吴龙2,3，李亚斐2,3△

(1.第三军医大学西南医院心内科，重庆 400038；2.第三军医大学流行病学教研室，重庆 400038;3.第三军医大学循证医学和临床流行病学中心，重庆 400038)

循证医学是遵循现有最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。循证医学是当今世界医学领域最活跃、最前沿的新兴学科之一，是现代医学的发展趋势。因此，循证医学是21世纪高质量医学人才必备的科学理念，是培养高素质医学人才的重要课程[1-2]。

一直以来，循证医学的教学均采取大课讲述为主的方式，教学过程中学员缺乏主动性学习的倾向，缺乏与医学专业实践的结合面，致使学生在具体的临床实践中很难真正实践循证医学。主要原因即是缺乏模拟“实战”训练，医生普遍反映对证据的检索需要花费很多时间，对证据的评价也需要相应的临床流行病学知识，难度较大[3-4]。

为了方便临床医生更快捷的获取最新、最好的循证医学证据，临床医学、临床流行病学和相关的一些方法学工作者，从大量的医学文献中收集整理并评价，从而获得临床研究的最新最佳成果并予以发表在杂志、光盘或网络上。20世纪90年代后期，出现了多个较高质量的循证医学数据库，为临床医生查找、使用证据带来了便利，其中比较知名的有UpToDate、MDConsult、Clinical Evidence和DynaMed数据库[5]。本文将重点介绍目前运用较多、更新速度最快、较权威的UpToDate数据库，以及如何在临床实践教学中运用UpToDate数据，以期更好的实践循证医学。

1UpToDate数据库介绍

UpToDate数据库创建于1992年，目前隶属于荷兰威科(Wolters Kluwer)出版集团。UpToDate的常规用户遍布约158个国家，有近70万的临床医师和患者用户全体，每月通过UpToDate查询各种临床问题多达1 800万次，每年浏览的专题次数超过了2亿5千万次。概括起来，UpToDate具有以下几个特点。

1.1覆盖专业面广泛UpToDate涵盖了20多个医学领域的1万多个医学主题，每个主题之下设有细分的专业类别，对绝大多数临床专业问题都有涉及。一项研究比较和分析了包括UpToDate、MD Consult、Clinical Evidence和DynaMed在内的10个循证网络资源的疾病覆盖情况，该研究随机抽取了60个疾病名称，评价这10种网络资源的疾病覆盖范围，结果显示，UpToDate包含的疾病种类最多，可达到83%[6]。

1.2基于循证医学的证据分级和推荐级别UpToDate所包含的临床信息并非简单汇总，而是基于循证医学原则的证据。UpToDate编辑小组的证据收集和编辑流程如下：(1)首先全面收集相关问题的研究证据。(2)根据临床流行病学的评价原则，对证据的科学性、重要性和适用性进行严格的评价。(3)根据评价结果将证据分为A、B、C级，A代表高质量证据，即高质量的随机对照试验或其他无可反驳的证据。B代表中等质量证据，即有重要局限性的随机对照试验或其他试验中有力的证据。C代表低质量证据，即观察性研究证据或有严重缺陷的随机对照试验。(4)对证据进行推荐，对推荐建议进行分级，1代表强烈推荐，表示对大多数患者而言，利益明显大于风险与负担(反之亦然)；2表示较弱推荐，即利弊相当和(或)不确定。例如，证据等级标为“1C”表示强烈推荐，但支持推荐的一些关键证据的质量较低。(5)将证据分级及推荐分级增加到每个相关的专题中。(6)最后由专家审稿，完成发布，并及时更新。

1.3及时更新数据库内容的更新速度是决定数据库提供信息价值的重要保障，因为临床医生及患者对新证据的需求总是越快越好。有研究者比较了UpToDate、MD Consult、Clinical Evidence 和DynaMed 4大数据库，UpToDate的更新速度最快，可以做到每日更新[7]。

1.4个性化、多样化的服务UpToDate为临床医生提供即时、循证的临床医药信息，快速解答临床专业人员提出的相关临床问题，并提供临床治疗建议，以协助临床医生进行诊疗决策。其次，UpToDate也为患者提供更好的医护信息，帮助患者了解自身健康状况及相关疾病的卫生保健知识。此外，UpToDate还为临床医生、护理人员和患者提供继续教育服务。此外，UpToDate网站界面使用方便，网站界面友好，检索方式简单易行，还提供图表搜索(拥有27 000多幅图表)、医学计算器(拥有140多个医学计算器，帮助医生简单、快速、准确地进行医学计算)和药物专题数据库，极大地方便了用户使用。

鉴于以上特点，本研究决定选用UpToDate数据库作为主要的教学资源，开展循证的临床实践教学。

2教学目标

通过运用UpToDate数据库的实践教学，使学生牢固树立循证医学的思维理念，初步具备应用循证医学知识和方法解决医学问题的能力，具有自主学习和获取专业信息的能力，能够熟练运用UpToDate解决临床问题，为培养高素质医学人才奠定坚实基础。

3教学方法

结合案例教学法和PBL(problem-based learning)教学法，以问题为基础，精选涉及临床病因、诊断、治疗和预后等问题的案例。根据案例构建一个可以回答的临床问题，一般需要考虑4大要素，称为PICO模式：P-患者或问题(patient/problem)；I-干预(intervention)；C-比较干预(comparison intervention)；O-临床结局(outcomes)。现场检索UpToDate数据库，查找相应的证据，评价和运用证据。使学生掌握循证医学的“五步曲”：提出问题、查找证据、评价证据、应用证据、后效评价。

4考核方式

UpToDate数据库已通过美国医药学继续教育认证委员会和多个专业协会(如美国医药协会、美国医师协会、美国护理从业学会等)的认证，可为临床医生和护理人员提供继续教育服务。临床医生和护理人员可通过UpToDate学习获得相应的继续教育学分。学员只需每天在UpToDate上完成1次3个步骤的学习过程，即提出临床问题、通过检索和浏览找到解决问题的证据、将研究证据结果运用到临床实践中，即可获得相应的继续教育学分。学生完成规定的学习周期任务后，提交当期的学分，当学分的分值累积达到要求时，UpToDate系统会自动提醒学员继续完成医学教育评估项目，当学分和评估结果均被提交后，即可保存或打印继续教育的证书。我们可以利用UpToDate系统的这一特点和功能对学生的学习情况和效果进行考核。

5教学实践

本研究在心血管内科的临床实习循证教学中，首次运用了UpToDate数据库，以下是一次教学实践的实例。本研究把20名同级别和同专业的实习生分为研究组和对照组，每组10人，研究组实习前先用6个学时介绍UpToDate数据库，讲解如何使用UpToDate数据库，让学生基本掌握UpToDate数据库的检索和使用方法；对照组不介绍UpToDate数据库，按照常规实习进行带教。提出一个临床案例，按照以下步骤进行循证实践。

5.1临床案例和问题首先根据一例典型的肺栓塞患者，提出一个临床问题：“长期使用华法林(Warfarin)预防肺栓塞的复发的效果如何？”。按照PICO模式分解临床问题，P-患者或问题：肺栓塞患者；I-干预：长期使用华法林；C-比较干预：使用其他抗凝药物或不用抗凝药物；O-临床结局：肺栓塞复发。

5.2查找证据根据上述问题，两组同学分别查找证据。研究组和对照组同学都查找了Guideline美国国立指南库、Cochrane图书馆和PubMed网站，同时研究组同学还在UpToDate上查找证据，用主题词“华法林和复发和肺栓塞”进行检索，检索到50个专题，在最相关的专题“Anticoagulation in acute pulmonary embolism”中，列出了华法林治疗的时机、剂量和如何监测等相关研究证据的推荐级别和61篇参考文献，同时还有其他抗凝治疗的内容，学生了解到传统的口服抗凝药物主要是华法林，但其易发生出血并发症，因而长期服用期间须定期监测凝血功能；同时许多常用药物也会增强或减弱华法林的药效。近年来随着两类口服抗凝药物——凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班和艾比沙班)的应用将可能改变这一局面。对两组同学查找证据和总结证据的效果进行评价，试验组同学反映UpToDate数据库中证据全面，使用方便、快捷，有证据的推荐级别和等级，特别适合于对证据评价不太熟悉的年轻医生。试验组同学在证据总结的效率和效果方面也优于对照组。

5.3证据运用学生根据以上证据和推荐级别，结合患者的实际情况和意愿，制订了抗凝治疗的方案。在循证实践教学中，本研究以小组为学习单位，每组提出一个典型的临床问题，要求实习生运用UpToDate查找证据，与上级医生共同讨论证据，制订治疗方案，并在每周的病例讨论会上讨论和确定方案。

5.4后效评价循证实践实习结束后，让试验组的学生利用UpToDate系统进行自我评价，85%的学分的分值累积达到要求，完成了所有的评估项目，获得了继续教育证书。经过最近一个学期的循证实践教学中，发现运用UpToDate能够使学生融会贯通地掌握循证医学知识和实践过程，帮助他们更加便捷地查找证据，切实帮助他们解决临床实际问题。

UpToDate是目前全球最具影响力的基于循证医学理念的医学专业数据库，是目前最受信赖的临床决策支持系统，是帮助医生做出正确临床决策的最佳工具之一。有超过30项的研究证实，临床医生使用UpToDate时，常会改变临床诊疗决策，从而优化临床诊疗措施，并提升医院服务水平。有研究显示，能够经常使用UpToDate的医院与不能使用UpToDate的医院相比，前者的患者住院时间更短、病死率较低、医院质量评价的得分更高[8-9]。

综上，UpToDate是值得大力推广的循证医学临床实践教育资源，在循证实践教学和医生的继续教学中，应该把UpToDate作为培训计划的重要部分，更多地将UpToDate宝贵的教育资源用于医院查房、病例讨论会、学会会议和实践培训计划等，培养医务工作者通过使用权威的循证数据库，应用最新的证据以提高医护水平的能力。

参考文献

[1]Sackett DL,Straus SE,Richhardson WS,et al.Evidence-based-medicine.How to practice and teach EBM[M].2nd ed.Edinburgh:Churchill Livingstone,2000.

[2]Richardson PE.David Sackett and the birth of evidence based medicine:how to practice and teach EBM[J].BMJ,2015,350:3089.

[3]Trickey AW,Crosby ME,Singh M,et al.An evidence-based medicine curriculum improves general surgery residents′ standardized test scores in research and statistics[J].J Grad Med Educ,2014,6(4):664-668.

[4]Karimian Z,Kojuri J,Sagheb MM,et al.Comparison of residents′ approaches to clinical decisions before and after the implementation of evidence based medicine course[J].J Adv Med Educ Prof,2014,2(4):170-175.

[5]Maggio LA,Cate OT,Moorhead LL,et al.Characterizing physicians′ information needs at the point of care[J].Perspect Med Educ,2014,3(5):332-342.

[6]Prorok JC,Iserman EC,Wilczynski NL,et al.The quality,breadth,and timeliness of content updating vary substantially for 10 online medical texts:an analytic survey[J].J Clin Epidemiol,2012,65(12):1289-1295.

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[8]Isaac T,Zheng J,Jha A.Use of UpToDate and outcomes in US hospitals[J].J Hosp Med,2012,7(2):85-90.

[9]Sayyah Ensan L,Faghankhani M.To compare PubMed Clinical Queries and UpToDate in teaching information mastery to clinical residents:a crossover randomized controlled trial[J].PLoS One,2011,6(8):e23487.

doi:·医学教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.047

基金项目：重庆市高等教育教学改革研究项目(142032)。

作者简介：钟理(1972-)，副主任医师，博士，主要从事心血管疾病临床和教学科研工作。 △通讯作者，E-mail：liyafei2008@hotmail.com。

[中图分类号]G642.44

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)02-0275-02

(收稿日期：2015-08-18修回日期：2015-09-22)