郦志军：发烧感冒、咳嗽胸痛，请护好您的胸

文/王家铃 周素琴 王云震 张琼

郦志军：发烧感冒、咳嗽胸痛，请护好您的胸

文/王家铃 周素琴 王云震 张琼

郦志军

主任医师、硕士生导师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心胸外科主任，美国心胸外科协会会员，浙江省心胸外科学会委员。

今年年初一则新闻引起了大家广泛关注。一位32岁姑娘李欣然，为了相亲在严冬穿短裙和凉鞋上街，导致回家后不停打喷嚏，浑身乏力。次日，感冒加重，并出现了咳嗽、胸痛的症状。时隔一周，李欣然到当地医院就诊，医生给其拍胸片检查发现，她胸腔里积满了脓液。医生为她进行了微创手术，从胸部取出了大约700ml脓液。

“幸亏李小姐就医及时，若再拖下去就会转为慢性脓胸，将导致呼吸功能严重减退。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院心胸外科主任郦志军说，很多人对感冒发烧，咳嗽胸痛不注意，其实胸内不少毛病就是被这不注意而耽误的。

经典案例

钱先生，47岁，既往有高血压病史6年，长期口服降压药。又有脊柱关节病2年，长期服用雷公藤、柳氮磺吡啶等免疫抑制类药物，因此免疫力相对健康人群较差。3个月前，出现咳嗽伴咯血，又伴有发热，最高体温达39.5℃。在当地医院查胸部CT提示右侧胸腔积液。给予胸腔闭式引流及抗感染治疗，效果不佳，体温始终徘徊在38～39℃之间。之后到邵逸夫医院呼吸内科就诊，复查胸部CT提示右侧包裹性胸腔积液，胸腔闭式引流效果不佳。次日便请郦志军主任医师会诊。

●术前

郦主任询问病史并结合胸部CT，以及其他检查化验报告，考虑患者右侧脓胸，且胸腔积液呈蜂窝状，胸腔闭式引流无法将脓液顺利地完全引流出来。如果无法将胸腔内的脓液及时排出体外，单纯靠抗感染等保守治疗，症状无法控制，反而愈加严重。

●方案

经过医疗组的讨论分析后，郦主任认为患者诊断及手术指征明确，由于患者目前处于感染状态，又长期服用免疫抑制类药物，胸腔又含有大量的脓性液体，因此手术的最大风险是术中可能发生的脓毒血症，该病症可能导致术中死亡。与家属反复商量，告知手术利弊、风险后，家属坚决要求手术治疗。最终郦主任决定为患者实施“胸腔镜下胸腔清洗+纤维板剥脱术”。

胸腔镜手术目前已成为国内外胸科疾病治疗中的主流手术方式，它的优点为视野清晰、创伤小、切口美观等。郦主任通过胸腔镜，完整地观察到了右侧胸腔内的情况：右侧胸腔内有大量的脓性分泌物和纤维条索，壁层胸膜表面形成了厚厚的纤维板，右肺中下叶被纤维板包裹，使其无法随呼吸扩张和收缩。随后郦主任将胸腔内的分泌物及纤维条索清除，然后将纤维板剥除，并反复冲洗胸腔。手术耗时1小时，顺利送术后监护室。

●术后

术后第一天，钱先生体温恢复正常，各项化验指标趋于正常水平，开始下床活动及正常饮食，术后1周，拔除胸引管，复查胸片，基本与正常一样。第8天出院。

医学数据

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心胸外科成立于建院，历经20余年的发展，取得了长足的进步，现已建设成为技术力量雄厚，集医疗、科研、教学于一体的重点学科。2014年4月，邵逸夫医院将心胸外科再次细化，分为胸外科和心脏外科。

邵逸夫医院胸外科拥有一支高素质的医疗团队，高级职称医护人员4名，其中硕士导师 1名，每年实行外科手术千余台，他们秉承精准医疗、个性化治疗、微创治疗和安全医疗的原则，对待每一位病人。

1.精准医疗。全基因组测序成本目前大幅下降，基因测序技术逐渐进入临床，郦志军认为，“精准医疗”概念的提出顺应了人类基因组学的飞速发展。“精准医疗包括两方面，即精准诊断和精准治疗。”郦志军解释说，“在精准诊断方面，对人的了解需要深入到基因多态性的层面，而对病的了解则必须深入到体细胞突变，这些都离不开测序。然而，在形成精准的诊断后，还需要精准的靶向治疗，比如分子靶向药物、抗体药物和抗体偶联药物等。所以说，精准医疗包含很多层面医疗技术的提高，不是人们单单认为的‘基因测序’一件事。”

精准医疗作为作为邵逸夫医院诊疗技术的标准，较传统诊疗方法有很大的技术优势。郦志军认为，相比传统诊疗手段，精准医疗具有精准性和便捷性，一方面通过基因测序可以找出癌症的突变基因，从而迅速确定对症药物，省去患者尝试各种治疗方法的时间，提升治疗效果；另一方面，基因测序只需要患者的血液甚至唾液，无需传统的病理切片，可以减少诊断过程中对患者身体的损伤。所以对于外科医生而言，精准医疗技术的出现，将显著改善癌症患者的诊疗体验和诊疗效果。

2.个体化治疗。应用个体化医疗不仅可以降低并发症的发生，还可以降低医疗费用，实效性地制订出最佳治疗方案。郦志军说：“很多病人找他动手术，但是不是所有的病人都适合做手术，这就需要个体化治疗。有些病人是原发癌的，我建议马上做手术，而有些病人则是转移癌，我则建议吃靶向药做进一步的治疗方案，不同的病人都应根据其自身情况做出相应的治疗，如果临床收效不满意时，治疗方案还需进一步调整，以获得满意的临床效果。”

郦志军认为，随着某些因素的变化，当治疗方案不能与变化的病情相适应时，及时调整和变化治疗方案就是非常必要的，只有这样才能适应病情变化的需要，而这种方案也才称得上“最佳治疗方案”。

3.微创治疗。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，因而深受病人喜爱，但是很多人对微创却存在误解。“不少人术前和我谈心，要求我一定要做微创，伤口越小越好，但是肿瘤外科治疗的理念是完整地切除肿瘤，并且最大程度地保留正常组织。因此如果可以少切，我们会尽量多地保留正常组织。”郦志军说。如外周型早期肺癌，我们会给病人做肺段切除术，术后患者肺功能几乎没有损失，但是这一切都要基于规范的前提下才能进行。不过微创手术外切伤口非常小，有的只需在病人身上开一个0.5～1厘米的小孔，降低了传统手术对人体的伤害，对其康复治疗非常好。所以如今邵逸夫医院胸外科手术基本实行微创手术。

4.安全医疗。医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡，其核心是医疗质量。郦志军介绍，邵逸夫医院也有一整套规范的安全医疗措施，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作，并加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。术前术后质量管理工作都用文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。