现代行政给付在基本医疗服务领域的应用

2016-03-24周隆基

长春理工大学学报(社会科学版) 2016年3期

关键词：新医改

周隆基

（长春理工大学法学院，吉林长春，130022）

现代行政给付在基本医疗服务领域的应用

周隆基

（长春理工大学法学院，吉林长春，130022）

［摘要］我国医疗卫生事业的发展在很长时期内经历了绝对“公有化”和过度“市场化”的发展路径。事实证明，绝对“公有化”和过度“市场化”都不符合医疗卫生事业的发展规律，也难以明确政府在医疗卫生发展中的角色定位。2009年以来我国开始推行的新一轮医药卫生体制改革，以建立基本医疗服务制度为目标，不但顺应了医疗卫生事业发展的规律，也契合了现代行政给付发展的潮流和趋势。

［关键词］行政给付；基本医疗服务；新医改

一、我国医疗卫生事业发展面临的困境

新中国成立后，我国的医疗卫生事业在相当长的一段时期内受制于计划经济体制的约束，行政机关和国营企业基本上垄断了城市所有的医疗资源配置。而在农村，伴随着农业生产合作化的浪潮，农村合作医疗制度蓬勃发展，到20世纪70年代末，农村合作医疗制度基本上已经覆盖了全国90％以上的农村人口。这种“公有化”色彩浓厚的医疗制度在建国初期的确发挥了重要作用。政府和集体筹资办医疗的制度模式有利于在最短的时间内集中优势资源，改善城乡居民的医疗卫生环境，确保公民的基本医疗权利。但是，这种政府主导下的不完全国家保障模式，随着人口的不断增加，老龄化社会形态的初步形成，其弊端也逐渐显现出来：一是医疗资源的浪费现象严重。由于公民的医疗费用和医疗机构的运行费用基本上是由国家和集体来“买单”的，所以医患双方都缺乏必要的医疗成本控制意识。“个人利益与医疗经费开支分离，医疗单位利益与医疗经费开支分离，造成了患者、单位和医院都缺乏费用开支的控制意识，并因此存在着许多弊端。再加上管理上的混乱，大家都来吃‘大锅药’，出现了诸如‘人情处方’、‘搭车吃药’、‘挂床吃药’等各种名堂，浪费现象相当严重。”［1］二是医疗经费的沉重负担已经严重影响了医疗资源的实际效果。在医疗资源完全由国家和集体负担的情况下，医疗资源的浪费必然会持续增加国家财政的负担。而在国家财力有限的情况下，有限的财政资源都在政府和集体筹资办医疗的制度运行中被内耗了，但是医疗的质量却没有根本的改观。到了20世纪70年代末，全国各地医疗机构的医疗设施依然陈旧，药品的品种和质量不容乐观，所谓“全民医疗”实际上仅仅维持在一个非常低的水平上。“在计划经济体制下，一方面，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略；另一方面，在这一制度环境中，困扰全世界医疗体制的供方诱导下过度消费的问题基本上不存在。无论是赤脚医生（兼职的乡村卫生人员）、公社卫生员，还是县级及以上医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，不存在提供过多服务的激励机制，因而医疗服务的成本无从提高。药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。”［2］

改革开放以后，医疗卫生事业也开始反思计划经济体制下由政府和集体筹资办医疗的高度集权的医疗制度模式，开始了医疗卫生事业的市场化进程。1979年4月，国家劳动总局、财政部、卫生部联合下发《关于加强医院经济管理试点工作的意见》，明确指出：医院的经济管理就是要用经济方法管理医院的业务活动和财务收支，逐步扩大医院的自主权和机动权。而为了实现这一目的，医院可以采取诸如定额管理制度、经费补助制度、职工奖惩制度等手段来提高医院经济管理的实效性。这说明，我国的医疗体制改革从一开始就和医院以及职工的经济效益结合在一起。后来，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，医疗体制改革的市场化趋势越来越明朗。具体来说，有学者将我国医疗体制的市场化改革概括为三个方面的内容，“（1）医疗保险制度的改革，核心是建立成本分担机制，使国家不再‘包揽过多’；（2）医疗机构的改革，重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓‘合理的补偿机制’，说穿了就是试图在医疗卫生领域建立起市场决定价格的‘市场定价机制’；（3）药品生产流通体制的改革，则着眼于引入竞争机制”。［3］79而与此相对，政府开始逐渐减少对医疗卫生事业的投入。据学者统计，“1978年时，卫生服务总费用的构成状况是，政府预算的卫生支出占卫生总费用的32.2％，社会性卫生支出占卫生总费用的47.4％，个人现金卫生支出仅占卫生总费用的20.4％，个人卫生负担的比重相对较轻，卫生总费用占GDP的3.04％，卫生事业费占国家财政支出的1.94％”。［4］52可是，到了2000年，“卫生服务总费用的构成状况是，政府预算的卫生支出仅占卫生总费用的15.5％，社会性卫生支出占卫生总费用的比重大幅度下降到最低点的25.6％，与其相反，个人现金卫生支出却大幅度飙升到占卫生总费用的59.0％，卫生总费用占GDP的比重相应提高到5.13％，但是卫生事业费占国家财政支出的比重却继续下降到1.71％”。［4］53医疗体制市场化改革的实质是将医疗服务被作为一种产品推向市场，“医疗机构通过临床医疗服务，自己挣钱养活自己，医疗机构基本按照经济企业的方式，采取科室承包经营责任制和开单提成的做法，医护人员普遍采取变相计件工资的激励机制”。［4］53那么，这种改革的实际效果如何呢？

2005年，国务院发展研究中心发布的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》明确指出：“中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。”虽然这番言论引起了轩然大波，但是不可否认，我国的医疗卫生事业市场化改革的确暴露出一系列问题。而这些问题，一言以蔽之，就是“看病贵”和“看病难”。就前者而言，随着我国城市化、工业化、老龄化进程的不断加速，医疗费用不断增加，而市场化的改革路径一方面使政府投入不断减少；另一方面，医疗机构在以服务换取收入的逻辑推动下，采用供方诱导下的过度消费方式，导致多开药、开贵药、多检查、小病大治等现象屡见不鲜，进一步增加了医疗费用。而数量庞大的医疗费用最终却转嫁给公民来承担。有学者统计，从1980年到2003年，我国居民的医药卫生支出从23％增加到56％，［3］79许多城乡居民因病致贫、因病返贫。就后者而言，市场经济利益至上、趋利避害的特性导致医疗资源在市场经济“看不见的手”的调控下城乡之间、区域之间的分配严重失衡。大量的优质医疗资源越来越倾向于向经济发达地区和大城市集中，而老少边穷地区的医疗资源极度匮乏，医疗服务水平持续下降。从某种意义上讲，由于医疗资源分配不均造成的看病难问题与计划经济体制下医疗服务水平低下相比，其负面效应更加突出。以至于有学者又重新开始审视和总结计划经济体制下医疗卫生体制的成功经验。这也从侧面说明，改革开放之后我国医疗卫生事业的市场化改革，的确已经陷入了一个极其尴尬的境遇。

通过对我国医疗卫生事业发展的历史梳理和评述，我们不难发现，新中国成立后，我国医疗卫生事业发展实际上走向了两个极端，即绝对的“公有化”和过度的“市场化”。绝对的“公有化”既不符合我国现阶段的基本国情，又不利于医疗卫生事业的可持续发展，而过度的“市场化”则招致了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，甚至在一定程度上影响了公民对改革事业的态度。

二、作为基本民生保障的城乡居民基本医疗服务制度

面对我国医疗卫生事业发展的困境及其引发的一系列负面效应，2009年3月17日，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），新一轮改革又开始启动。为了区别过去的医疗卫生体制改革，本次改革也被称为“新医改”。新医改的总体目标是：到2020年，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务。而为了实现这一目标，《意见》明确了我国医药卫生体制改革的制度体系，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的制度体系。在这个制度体系之下，又包含了诸如医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管等具体的运行体制和机制。应该说，《意见》提出了一份目标明确、内容丰富、体系完整的医改方案，但是如此面面俱到的改革方案并不是没有重点的。《意见》的第五部分明确指出，本次新医改重点聚焦在五个方面，一些学者也将之称为新医改的关键词，即加快推进全面覆盖城乡居民的基本医疗保障制度建设；逐步建立包括基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销等内容在内的国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。这五个方面，一言以蔽之，就是要建立以基本民生保障为核心的城乡居民基本医疗服务制度。

《意见》为这五项改革重点划定的时间范围是2009年—2011年。那么，从改革的实际情况来看，这五项改革的实际情况如何呢？

2012年6月，国务院医改办公室发布了《深化医药卫生体制改革三年总结报告》（以下简称《报告》），全面回顾了2009年—2011年这三年的医改情况。根据对报告的梳理和总结可以发现，我国的新医改取得了很大的成绩，主要表现在四个方面：一是覆盖城乡居民的基本医疗保障制度已经基本建立。《报告》指出，新医改不仅整合了诸如职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度、城乡医疗救助制度，而且尝试将商业健康保险等医疗服务产品纳入其中，从而构建了一个覆盖全民的医疗保障制度体系。根据《报告》统计，截止2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95％以上。二是政府对医疗卫生事业的投入力度不断加大。例如，在对公民的医疗补助方面，《报告》指出，城镇居民医保和新农合政府补助标准从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元），而在公共医疗机构的建设方面，中央政府更是投资630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设，力度之大是建国以来从未有过的。三是医疗资源的分配更加注重公平性。众所周知，改革开放以来我国的医疗体制改革，最为社会公众诟病之处就是医疗资源的分配严重失衡。为了纠正这一弊病，新医改提出了实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着重突出“保基本、强基层、建机制”的改革思路，积极促进基本公共卫生服务逐步均等化。从2009年开始，国家每年都向城乡居民提供基本卫生服务补助，并逐年提高补助标准。同时，国家在医疗资源的分配方面向基层倾斜，逐步缩减医疗资源在地区之间、城乡之间的差距。四是医疗卫生事业重新回归公共性事业的属性。计划经济体制之下的医疗卫生事业，其公共指向性非常明确，“即提高公众健康水平，不以营利为目的”。［3］80但是，市场化改革却“卸载了医疗保障领域国家对公民的照顾的责任，在强化对个人责任的加载的同时，忽视了基本医疗服务公共产品的属性”。［5］此次新医改则重新明确了公共性是医疗卫生事业的根本属性。《意见》在谈到本轮医药卫生事业体制改革的指导思想和基本原则时，明确将公益性作为指导思想和基本原则之一，强调“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医”。而从改革的实际成效来看，本轮医药卫生体制改革的一系列措施也的确是围绕医药卫生事业的公共性展开并取得了很大的成效。

2012年3月，在总结2009年—2011年医改情况的前夕，国务院又发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（以下简称《通知》）。《通知》就2012年—2015年的医药卫生体制改革的目标、重点和任务等事项进行了细化。《通知》进一步明确了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，着重深化全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革等三方面的改革。可见，今后一个时期，我国医疗卫生事业的改革仍然是以实现医疗资源的公平分配为重心，而为了实现这一目的，政府的财政支持力度必然会进一步加强。2015年4月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》在回顾2014年医药卫生体制改革时指出：“国家高度重视医改资金保障工作，结合国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要（以下简称“十二五”规划）卫生领域重点工程专项建设任务和“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（以下简称“十二五”医改规划）要求，进一步加大医改资金投入力度，落实各项卫生投入政策。2014年，全国财政医疗卫生（含计划生育）支出预算安排10071亿元，比上年增长9.62％，比同期全国财政支出增幅高出0.47个百分点。其中，中央财政医疗卫生支出3038亿元，比上年增长14.34％，比同期中央财政支出增幅高出5.74个百分点。”我们有理由相信，随着改革的深入推进，医药卫生事业发展的财政支持和融资能力都会有显著的提高。

三、基本医疗服务制度与现代行政给付的契合

通过对新中国成立以来我国医疗卫生事业发展历程的回顾，我们不难发现，基本医疗服务制度作为关涉基本民生的一项基本制度，它的每一次变革都会引起社会公众的广泛关注。从改革开放之前的公有化服务，到改革开放之后的市场化服务，再到21世纪的公共性服务，基本医疗服务制度的变迁给我们留下了很多经验教训。围绕基本医疗服务制度的学术讨论也从未终止。从行政法学的视角来看，2009年以来新医改背景下的基本医疗服务制度基本上契合了现代行政给付的制度轨迹，也是现代行政给付制度存在和运行的重要领域。新医改背景下的基本医疗服务制度与现代行政给付的契合主要表现在以下几个方面：

（一）价值目标的契合性

基本医疗服务制度回归到以保障公民健康权为宗旨的基本定位，契合了现代行政给付以保障公民基本权利为目的的价值追求。关于医疗服务的性质，学术界历来存有争议。一些学者认为，医疗服务与公共卫生在性质上是不能等同的。“前者属于典型的私人产品，而后者则是纯公共产品。私人产品与公共产品最大的区别在于其‘使用上具有竞争性，在收益上具有排他性’。公共卫生服务，如瘟疫控制、传染病预防等等，因为无法排除第三方受益，属于典型的公共产品，私人医疗机构不会提供，只能由政府来提供。而在医疗服务中，医生只能同时为一个患者服务，患者所享有的疾病治疗也仅仅使自己获益，具有竞争性和排他性，本质上属于私人产品。”［6］相反，另外一部分学者则针锋相对，主张医疗服务也应当是公共产品，是公民的基本福利。“卫生政策是社会政策的重要组成部分，卫生服务基本功能是满足公民的健康需要，提高健康水平，改善生活质量，卫生服务在社会政策框架与社会服务体系中处于基础性、战略性的地位，属于福利服务的最高层次。”［7］

面对学术界的争论，官方的态度也是摇摆不定的。前文对我国医疗卫生事业发展历程的梳理已经表明，政府在不同的历史时期内，既承认过医疗服务制度的公共产品属性，也坚持过医疗服务制度的商业化运作。那么，医疗服务制度究竟如何在性质上进行定位呢？笔者认为，我们必须综合考量医疗服务制度供需双方的因素。“医疗服务机构不同于一般企业，其产品十分特殊。从经济特征上看，医疗服务具有私人品特征，具有排他性和竞争性，但医疗市场信息不对称和负外部性较强，会危及到消费者的生命健康。同时，医疗权作为一种基本人权，政府有责任和义务去维护公民享受这种权利的普遍性。”［8］以此观之，综合考虑医疗产品的特殊性、医疗权利的基本权利属性，我们还是应当倾向于将医疗服务界定为一种公共产品。毕竟，相较于医疗机构之间的自由竞争，公民的生命健康权显然在权利位阶上更有份量。实际上，即使是坚持将医疗服务作为私人产品的学者也不得不承认，随着社会国家理念的兴起和发展，“为了获得更多的政治合法性，近现代国家逐步通过法律规定政府必须向公民提供基本医疗服务，将基本医疗服务拟制为公共产品，不少国家甚至对公民个人全部医疗服务彻底包揽”。［6］当基本医疗服务制度重新回归到保障公民生命健康权的宗旨上时，它和现代行政给付承载的增进公民福利的目的追求显然是一致的。

（二）服务主体的契合性

基本医疗服务制度突出强调基本医疗服务的多元化供给，彰显了现代行政给付以行政权行使主体为给付主体的基本特征。基本医疗服务作为一种公共产品，究竟应当由谁来提供？这依然是关涉基本医疗服务质量和效率的基本问题，也是我国医疗卫生体制改革的重要内容。概括来说，我国医疗卫生事业的发展可以被冠之以政府提供——市场提供——政府主导提供的路径。这一路径展示的正是医疗服务给付主体的变迁。当前，我国基本医疗服务又重新回归到政府主导提供的轨道上，这似乎与计划经济体制下的政府提供并无二致。但是，如果我们深入分析就会发现，计划经济体制下的政府提供从本质上说是一种直接的经济管制。这种管制将医疗资源完全置于政府的直接控制之下，从资金筹措到价格核定，再到医疗补助，全部由财政承担，这无疑让政府背上了沉重的包袱。于是，政府也只能以降低服务质量的对策来缓解财政压力。但是，2009年启动的新医改，虽然也强调政府管制，但是，却不再将政府作为医疗服务的唯一提供者，而是积极推进基本医疗服务的多元化供给。《意见》明确将政府主导和市场机制相结合作为新医改的基本原则。一方面，“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”；另一方面，“注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”。与计划经济体制下的政府提供模式和改革开放之后的市场化运作模式相比，新医改确立的政府主导和市场机制相结合，既放松了政府的直接经济管制，打破了公立医院垄断医疗服务的局面，符合医疗服务业的发展规律，又始终将政府主导放在首位，“避免医疗供方利用信息优势地位加剧医疗市场的利益攫取和分利活动”。［8］这与现代行政给付的基本理念不谋而合。现代行政给付对全能政府进行了深刻的反思，认为公共行政并不仅限于国家行政，而是指一切“不以营利为目的。旨在有效地增进与公平的分配社会公共利益而进行的组织、管理与调控活动”［9］。既然如此，那么行政任务的扩大化就并不完全意味着政府职能的无限扩张。在反思全能政府引发的“新专制主义”倾向和“政府失灵”的效果后，人们已经日渐清楚地认识到，“政府作为公共产品的提供者应该是有限的而不是全能的，公共行政的范围也应限于它必须发挥作用的界线之内”。［10］51而政府为了消除大包大揽的消极影响，也开始“逐渐从无所不至的广泛领域中抽身，不再试图统管人们生活的一切方面；其领导和管理社会经济工作的方式方法也开始转变，从直接管理微观经济事务转向对经济和社会宏观方面的调控”。［10］50于是，在行政给付实践中出现了大量行使公共服务职能的组织乃至个人。这些组织和个人，正是我们前文界定的行政权行使主体。显然，《意见》提出的建构投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，以及推行政府主导和市场机制相结合的基本医疗服务机制，正是将作为公共产品的医疗服务分配给包括政府、组织乃至个人共同提供，这与现代行政给付对给付主体的要求是一致的。

（三）服务方式的契合性

基本医疗服务方式的多样化符合现代行政给付对给付方式灵活选择的要求。现代行政给付认为，“服务是一种基于行政主体履行服务义务而进行的能动的行政活动，这就要求行政主体及其公务人员在切实履行自己的法定职责的同时，还要根据社会发展和人民的需求而不断调整自身的功能定位，以更好地扮演服务者的角色。因此，行政活动必然要表现出灵活性、能动性和扩张性，而这些特点与服务行政方式的结合，就使得服务行政方式呈现出柔性化和多样化”。［11］所以，在行政给付实践中，诸如特许经营、行政委托、合同外包、行政助手等给付方式被广泛应用于城市公交、供水、供热、供气等给付领域。而新医改在基本医疗服务的提供方式上正体现了上述新型的给付方式。例如，《意见》在谈及医疗服务体系的建构时指出，我国的基本医疗服务体系应当坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。而如何体现这一原则呢？2010年国家发改委、卫生部、财政部、商务部、人力资源社会保障部发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》对此进行了说明。这份文件指出，在公立医疗机构和非公立医疗机构并存的情况下，政府除了应当通过设置公立医疗机构直接向公民提供医疗服务，还可以购买非公立医疗机构提供的服务。具体来说，“鼓励采取招标采购等办法，选择符合条件的非公立医疗机构承担公共卫生服务以及政府下达的医疗卫生支农、支边、对口支援等任务”。政府购买医疗服务，这显然是一种新型的医疗服务手段，其实质是“政府使用纳税人的钱，向民间购买公共服务，并结合公共服务的数量和质量等管制标准，达成政府公共服务之职能的方式”。［12］

参考文献：

［1］杨东雪，闰秀贤.谈我国公费医疗制度的管理与改革［J］.当代经济科学，1994（05）：102.

［2］顾昕，方黎明.自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析［J］.社会学研究，2004（5）：5.

［3］孔德斌.医疗卫生领域的政府职能转型［J］.行政论坛，2007（01）.

［4］刘继同.中国医药卫生体制改革困境与“医疗财政学”问题［J］.湖南社会科学，2008（04）.

［5］俞楠.行政法视角下的社会医疗保障研究［D］.北京：中国政法大学，2011：25.

［6］陈云良.基本医疗服务法制化研究［J］.法律科学，2014 （02）：74.

［7］刘继同.卫生改革“困境成因”的系统结构分析与宏观战路思考［J］.中国卫生经济，2005（11）：20.

［8］王晓玲，伍凤兰.制度的逻辑、困境与出路——新医改背景下医疗政府管制模式重构［J］.河北师范大学学报，2012（5）：47.

［9］余凌云.行政法讲义［M］.北京：清华大学出版社，2010：3-4.

［10］蔡乐渭.论公共行政变迁背景下行政法发展的新趋势［J］.国家行政学院学报，2009（01）.

［11］李彬，汪自成.“双服务”理念：行政观念与制度［J］.行政法学研究，2004（03）：14.