政府健康投入与居民健康效用关系研究

张婷

摘 要： 公共决策者担任着揭示社会对市场失灵或价格机制作用甚微等领域资源配置的偏好和成本的任务。这样的思考方式为研究最符合经济效率和社会公平目标的医疗资源配置提供了有效原则。政府健康投入对居民健康效用的影响表现在两个层面：群体健康的结果和分布以及个体不同生命阶段中健康决定因素模式。健康投入的经济价值在于改善个体健康状况的同时直接改善居民平均健康水平；居民健康效用的提升依赖规模适度且结构合理的健康投入。

关键词： 政府健康投入； 居民健康效用； 成本-效益分析； 收益： 成本分析

中图分类号： F810.45 文献标识码： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2016.01.026

一、导言

健康作为人力资本的一种重要形式，越来越成为国家经济增长与经济水平差异的重要因素。随着我国医疗卫生体制改革的不断推进，政府在促进国民健康领域的主导作用不断增强，财政卫生支出增长巨大。全国医疗卫生与计划生育支出预算从2000年的709.5亿元增长到2014年的10071.11亿元，[1]增长14.19倍，2014年卫生预算支出占当年全国一般公共预算支出的6.58%。与此同时，2014年基本公共卫生服务经费财政补助标准从人均30元提高到35元，[2]全国城乡基本医疗保险覆盖率超过95%。[3]

经济学的潜在指向是经济福利的最大化，研究发现：政府健康支出对经济增长呈显著的正向作用。[4]社会科学中，经济学研究着重于稀有资源，而健康又是需求极大的支出领域。因此，经济学方法被广泛用于设定健康的优先领域。成本-效益可对居民健康效用值相同的政府健康投入进行排名，收益：成本分析允许在健康投入与其他公共政策之前进行比较。

二、政府健康投入

（一）概念与研究范畴

健康投入可以理解为：因恢复和发展人群健康而消耗的资源，[5]是用于维持和保护个体和群体健康状态、预防和治疗人体疾病方面所支付的货币投入和时间投入的总和。投入的主体有三个：政府部门、社会群体部门（非政府）以及个人部门。[6] 对于投资者而言，健康投入是一种可以为投资者带来预期经济收益的生产性投资，[7] 首先，需要投资者个人长期不懈的贯彻执行。从这个意义上讲，个人既是投资者又是消费者，健康也是投资带来的结果。其次，政府在政策、经费等各方面的合理规划和投入，包括政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理、人口与计划生育事务性支出等各项事业的经费，[8]主要以财政拨款的方式实现。另外，还包括政府外的社会各界在社会医疗保障、商业健康保险费、社会办医、社会捐助方面的投入及行政事业型收费。全社会健康资源投入总量及内部构成如表1所示，其中，“广义政府健康投入”及“私人健康投入”的划分，借鉴了张仲芳关于“政府卫生支出”与国际“广义政府卫生支出”测算口径研究。[9] 本文中，政府健康投入不考虑政策性投入，重点关注资金投入部分，选取医疗卫生公共财政支出作为政府健康投入的成本进行定量分析。

（二）政府健康投入的功能性：经济价值

政府健康投入的功能性研究，大多数学者从其与经济效应增长的角度着手。首先，最质朴的解释是：健康投入能够减少疾病带来的损失。“单位根检验”和“协整模型”方法的研究发现：在需求函数框架下，真实人均卫生费用与真实GDP间存在着长期稳定的关系。[10] 其次，通过对个体的干预，健康投入能够改善生命指标。人均预期寿命是反映健康状况的重要指标，也是本文选取的分析指标之一。有研究表明，出生时平均期望寿命每提高10%，每年经济增长率至少提高0.3%-0.4%，平均期望寿命每增加一年，GDP将增加4%。[11] 有关健康投资与GDP数据的回归分析结果均显示：健康投资（投入）与GDP高度相关。另有研究发现：消除国家之间人均健康水平的差异性，能够使得以国家为单位的对数GDP的方差（用以反映各国GDP之间的差异）减少9.9%，使位于90%分位的国家与位于10%分位的国家之间人均GDP比率从20.5降低到17.9。[12] 再次，健康投入提高人力资本存量，改善个体健康状况的同时直接改善居民平均健康水平，[13]即健康效用值被提升，其结果是健康可能通过影响个人劳动能力来影响生产函数。[14] 个人健康资本存量会随着年龄增长和个体的自然衰老而逐渐贬值，但也可以通过健康投资的增加而增加，[15]这种投资对于经济资源的耗费是为了提高健康水平，提供医疗服务和健康保障。尽管健康投入由许多复杂因素相互作用组成，但卫生尤其是医疗服务投入一直被视为最重要的健康投资指标。[16] 要说明政府健康投入对健康效用在多大程度上产生影响，就需要从投入的规模、结构衡量上述健康投入的经济价值。

（三）政府健康投入规模：收入水平与地区差异

政府健康投入规模反映了医疗卫生费用的公共筹资水平以及政府部门的财政支持力度。纵观世界各国的卫生投入规模、筹资结构不尽相同，具有地区差异，所带来的卫生筹资绩效和公平性也不同。表2和图1分别是按收入划分的2000及2012年各国健康费用投入结构及趋势图。根据世界银行发布的数据，按照2013年人均国民收入划分：低收入国家≤1045美元，1045美元<中低收入国家≤4125美元，4125美元<中高收入国家<12746美元，高收入国家≥12746美元。[17] 我国政府健康投入，即广义政府卫生支出与卫生总费用占比，已由2000年的15.5%提高到2012年的30.1%，政府投入占比偏低的情况逐步改善。2013年中国人均GDP 5414美元，属于中高收入国家。根据《2013中国卫生统计年鉴》数据计算出，在2013年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别占到30.1%、36.0%和33.9%，政府健康投入水平低于中高收入国家平均值26.1%，低于世界平均值27.5%。

通过分组考察不同经济发展水平国家的筹资结构，发现这样的趋势：人均GDP水平与健康费用对GDP的占比正相关；广义政府健康投入对总费用占比与收入水平正相关，收入水平高的国家政府投入部分较高；低收入国家医疗筹资中私人投入占比较大，高收入国家中政府投入占比较大。这种情况同样存在于一个国家内部省际县域经济差异之中。经验研究的结果是：各国除了人均收入水平表现出极大的差异以外，人均健康水平也表现出巨大的差异，这个差异将通过健康效用来表达。

数据来源：World Bank， World Development Indicators 2015： Income， regional and highlight maps

图片来源：作者自绘

三、居民健康效用

经常用来衡量健康的一些综合指标如死亡率、预期寿命等，单个指标不能反映经济关系，因此需要通过微观与宏观数据相结合的方式对健康效用进行评估。政府健康投入的直接效应体现在整个社会医疗卫生服务的增量和质量的提高所引致的国民健康水平的提高，通过提高劳动力的生产率增加国民收入，促进经济增长；经济增长和劳动生产率的双重提高促进居民个人收入增长；政府健康投入的增加一定程度上降低了个人健康支出与个人经济地位的关联性，产生对收入分配的间接调节效应。[18]

（一）概念与研究范畴

经济学领域，“效用”是用来衡量幸福或满足程度的方式，[19] 是对一种特殊结果的偏爱或愿望。[20] 世界卫生组织将公民健康定义为：维持良好的健康水平，对患者提供财政支持以及在一定资源约束下的消费者满意。[21]作为本研究的另一个变量，借鉴Kindig和Stoddart对“人口健康”概念的解释，“居民健康效用”在这里被定义为：健康投入产生的结果及其在一定群体人口中的分布。[22] 它由个人、政府和社会三个部门，通过在个体和群体的水平上实施政策和干预措施的健康决定因素模式而达到，这些因素可能包括：社会、自然环境、医疗、保健、遗传、行为和生理等许多方面。居民健康效用侧重于测量健康和健康结果，这将促进健康决定因素（和相关作用）对适当结果效用影响的关注和研究，即健康产出结果在分组人群中的分配如何，以及获得良好健康状况的机会是否存在差异，换句话说，医疗卫生服务的可及性是否存在差异。

基于对上述概念的界定，下面的研究希望阐明这样一个结果：居民健康效用是在一个经济架构内，被调整预期寿命的一个人群的总健康产出，这个框架可以平衡多种健康决定因素所产生的相对边际收益。[23]政府健康投入的目标，是提高居民健康效用的程度或改变其分布，如死亡率或与健康相关的生活质量。由于资源的有限性，平衡的投入组合或许可以产生更优化的整体改善或降低差异化。

（二）居民健康效用值的量化形式

居民健康效用值反映的是人口群体中对于健康状态的偏好，代表了社会或个人某种价值观取向，[24]也可以理解为对该健康结果所赋予的权重，即生命质量权重。发端于心理学的量化技术被应用于将被试的某种特征转化为可以度量的数字或等级，[25]产生了如Delphi专家咨询、层次分析和因子分析[26] 等科学方法对生命质量权重值进行确定。前两种方法主要依靠研究者的主观经验知识确定权重，而因子分析属于客观构权法，[27]数理性很强，但因忽略了研究者的意向而影响原始数据的质量，因此，在设计生命质量权重时，需要将定量与定性方法结合起来综合考虑。

效用是以偏好为基础的结果指标，健康效用的理想结果，是在广泛的决定因素类别或特定项目与相对而言比较肯定的预见性政策对健康产出的长期和短期影响之间建立因果联系，反映人们对特定健康状态的满意度。居民健康效用值是衡量政府健康投入与健康产出的关键参数。利用成本-效用分析（CUA）得出的重要结果指标生活质量调整年[28]（QALYs）来量化居民健康效用值：Wi=QALYs/Yi，其中Yi表示在某种健康状态下的生活的年数，Wi表示该状态的生命质量权重，取值在-1与1之间。[29]效用值的常用测量方法有评价标尺法（Rating Seale， RS）、标准概率技术（Standard Gamble， SG）、和时间权衡技术（Time Trade-off， TTO）三种。[30]

四、经济学分析方法的应用：在政府健康投入与居民健康效用之间建立因果联系

在公共健康领域，经济学的洞察和方法能够发挥特殊作用的议题有很多，如疫苗与伤害预防、个体健康行为及营养保障政策等。经济学方法可以帮助从不同的优先项目中，在整体资源得到充分分配的情况下，通过影响投资者以及消费者的行为来达到促进健康的目的。政府健康投入决策的重要环节是政府对于各项支出项目的收益评估，经济学分析方法既是主要的评估技术，又是一种分析框架。换句话说，公共决策者担任着揭示社会对市场失灵或价格机制作用甚微等领域里资源配置的偏好和成本的任务，这样的思考方式，为政府健康投入决策者在研究最符合经济效率和社会公平目标的医疗资源配置时提供有效原则。

（一）投入规模与健康效用：成本-效益分析

成本-效益分析是研究资源有效配置方面的有效工具，用于估算项目或干预政策的社会净收益，即为项目的增量效益而花费更少的增量成本。[31]在这里，我们用它来比较两种内容不同但实现的居民健康效用目标一致的政府健康投入成本，通过“排名表”以评估不同的程序或决策的相对成本效益高低情况，其功能在于提供了高价值和低价值干预手段的比较，决策者可以在不同投入产出方案中进行最优选择。

在经济学中，生产被描述成一种说明投入要素是如何被结合在一起制造出产出的函数关系，健康生产函数描述健康状况与促进健康状况各相关因素之间的关联关系。格罗斯曼认为：医疗被视为健康生产函数中的一项投入，同时也被当作医疗提供者的一项产出。[32] 前面已经提到，健康效用在个体和群体层面受到多重因素的影响，本研究将健康生产函数表述为：

健康 = H（社会、自然环境、医疗、保健、遗传、行为和生理……）

根据詹姆斯·亨德森的解释，健康生产函数描绘了一个以下降速度上升的正斜率数，它的抛物线方程的形式为：HS=a+bM-cM2，其中HS为健康状况，M为医疗支出，常数项a代表无医疗支出时的水平。可以理解为，当政府健康投入（所支出的成本）增长时，健康状况得到改善，健康效用增加。当医疗费用处于较低水平时，每增加一单位额外费用能大大改善健康状况。换句话说，政府健康投入增加，投入的边际产量下降，充分描绘了收益递减规律。理解这点的重要性在于，大多数健康问题与健康投入的规模有关。

为更直观地说明问题，运用成本-效益分析，考察我国2010年和2012年省际健康投入（政府部门）的效用情况（表3）。首先计算出人均医疗公共财政支出，将其视为政府健康投入的成本；同时选取四组主要的卫生指标作为健康投入的结果，涵盖了按地区划分的全社会卫生资源与居民健康状况：2012年医疗卫生机构数、2012年卫生人员数、2010年预期寿命与2012年甲乙类法定报告传染病发病率。表3中健康效用通过以下计算得到：

卫生资源分布健康效用1=医疗卫生机构数/人均医疗卫生公共财政支出

卫生资源分布健康效用2=卫生人员数/人均医疗卫生公共财政支出

健康状况的效用1=预期寿命/人均医疗卫生公共财政支出

健康状况的效用2=（1-传染病发病率/1000）/人均医疗卫生公共财政支出×1000 （将100个人划分为一个衡量单位，代表居民群体的概念）[33]

数据来源：国家卫生计生委，2013中国卫生统计年鉴

从健康投入的成本来看，经济发展水平越高，政府健康投入的偏好就强，人均财政支出也就越高；该地区人口预期寿命越长，健康结果在群体中的分布越紧密。同时发现，人均财政支出较高的地区，如北京（1305.58元），西藏（1291.35元）、青海（1187.54元）等，预期寿命健康效用值均偏低，这与地方政府资金投入和使用低效有关。另一方面，在一定程度上恰恰证明了健康收益递减规律。

为方便比较，将上述测算结果主要卫生指标的健康效用进行排序，得出表4。假定医疗服务的效果在人群间相等，那么传染病发病率的差异可被看作是个体健康需求的替代变量。[34] 考察健康状况效用2（以传染病发病率为指标测算）时，政府健康投入的规模增加与健康产出的提高无明显关联，健康产出高的省份很多并不是高投入的省份。如河北、山东2012年卫生资源分布效用1分别为152.38和137.90，排名第一和第二，而其人均财政支出只有519.23元和499.19元，水平中等。

（二）建立健康投入与产出的因果关系：收益：成本分析

无论在公共或是私人领域，决策者很少需要有关变量之间确凿的因果关系。本文之所以要获得尽可能接近的因果关系，其目的就是希望在重复研究中得到一致的结果，检验政府投入规模及结构和群体健康产出绩效之间的相关强度，量度和反应之间的关系（如加大政府公共卫生财政支出在GDP中的比重，是否会引起某一地区整体健康效用的提升），以及通过一个变量可预测另一个变量变化的精确性和特异性等，以指导决策者政治上或管理上的工作，收益：成本分析工具则被用于这个领域。

收益：成本分析是作投资决定时所涉及的概念，即投资的经济收益与其货币成本进行比较，所有收益和成本以一个合适的贴现率与当前贴现，获得的比率越高，投资越佳。这项方法在涉及整个投资范围的优先设定时有效，也在倡导中有效。[35] 当投资的收益与成本比率特别高时，便会形成投资的资源聚集效应。在某些情况下，收益：成本分析可运用于医疗部门，健康投入的主要收益是提高生产率，比如强化食物中的铁对降低贫血的发病率，这对于研究发病率控制与其对经济生产力和经济产出的关系贡献巨大。健康干预会预先产生花费，但这些花费能节省大量的因患病而发生的医疗卫生费用，因此对干预成本和未来节省的医疗支出进行比较便成为收益：成本分析研究的焦点。换句话说，如果政府的某项医疗卫生投入计划具有显著的经济效益（收益成本比率远大于1），那么就可以被分配到更多的健康资源。

基于上述讨论，政府健康投入对居民健康效用的影响存在于两个层面：群体健康的结果和分布以及个体不同生命阶段中健康决定因素模式。如图2所示，预期寿命、发病率以及卫生资源分布等健康效用指标通过成本-效益分析得出；通过对健康干预项目的收益：成本进行分析，可在干预、决定因素以及群体健康结果之间建立因果关系；健康投入的结果被赋予了经济价值，形成健康资源聚集效应，即更多的可支配的医疗卫生资源又重新被投入到健康促进领域。

五、结论

综上所述，在政府健康投入与居民健康的关系架构中去理解健康效用非常重要，健康生产函数和效用函数通过经济计量的方法可计算出每个决定因素或治病因素的独立效用，或边际效用。当逐一作出投入决定时，政府决策者应越来越多地对各项干预措施的收益成本进行分析比较，将健康的多重决定性因素与政策选择进行经济比较分析。

实现公共健康的目标，政府对此负有长久并持续的责任。政府健康投入不仅与促进国民健康效用值有关，更关系到减少或避免国民因遭受疾病所致的财政损失。低收入地区政府面临的挑战应是通过扩大预付制度分散财政风险、遏制灾难性公共卫生支出的作用，来减少以现金支付卫生服务所带来的负担，而这也正是收益：成本分析的价值所在。另外，对于政府来说，日益增长的挑战就是在弥补私人市场不足的同时，利用私人和志愿者部门在实现卫生系统更高水平的运行效能方面的能力。[36]至于公私合作的更深层机理与决策者的选择等方面的问题，有待于进一步研究。

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[责任编辑、校对：叶慧娟]