绝经前后诸证临床各家脏腑论治

李　素，夏亲华

(南京中医药大学，南京 210029)



绝经前后诸证临床各家脏腑论治

李素，夏亲华*

(南京中医药大学，南京 210029)

对于绝经前后诸证的治疗，临床医家多从脏腑论治，且多具有各自独特的论治特点。从脏腑论治，脏腑兼证论治，及兼夹病理产物三方面探讨临床各家治疗绝经前后诸证的经验，结果表明，临床医家多从肾虚论治绝经前后诸证，亦有一些医家强调在肾虚的基础上从肝论治、从脾论治、从心论治，以及从夹痰瘀等病理产物论治等，治疗多以补肾为主，兼以疏肝、健脾、养心、祛痰化瘀等法。

绝经前后诸证；脏腑论治；病理产物；补肾

绝经前后诸证，西医又称围绝经期综合征，主要以激素替代疗法(HRT)治疗，具有潜在的危险性及毒副作用。近年来,越来越多的医家开始关注中医整体观念指导下辨证治疗绝经前后诸证的特色与优势以及中医药治疗本病的有效性和安全性。中医古籍中无绝经前后诸证单独记载，散见在“年老血崩”“年老经断复来”“脏躁”“失眠”“百合病”等症中，众多医家多从脏腑论治。

1　脏腑论治

1.1从肾论治《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾为“先天之本”，藏元阴寓元阳静顺润下，为“五脏六腑之本，十二经脉之根”，临床医家大多认为肾虚为绝经前后诸证的主要病机，并将此病辨证分型为肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证，且多以肾阴虚为主。陈颐[1]认为绝经前后诸证应从“肾”论治，认为绝经前后诸症,证候复杂多样，且常在“肾虚”的基础上累及他脏。黎烈荣教授认为绝经前后诸证以肾虚为本，且补肾法为治疗本病的根本大法，主张从肾论治，同时主张在补益之时，滋阴不忘补阳，补阳不忘滋阴，即“阴中求阳，阳中求阴”，以调整阴阳平衡，以期阴平阳秘[2]。吴晓华[3]从肾论治围绝经期综合征52例，分肾阴虚(39例)、肾阳虚(13例)，分别以滋肾阴、清心火，温肾健脾，清肝宁心为原则，总有效率94.2%。刘金星教授以“温肾助阳，滋肾坚阴”为大法，辛温药与苦寒药同用，壮阳与滋阴并用，临床应用补肾安坤汤治疗绝经前后诸证48例，总有效率93.7%[4]。

1.2从肝论治肝主藏血、主疏泄,惟有肝脏的藏血与疏泄功能相互协调为用，经候方能如常，故有“女子以肝为先天”之说。《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。……九十岁，肾气焦，四藏经脉空虚。”杨世忠教授认为“女子以肝为先天”，在月经将竭之际，肝居于主导地位，常从肝郁辨证论治，临床上采用王清任之癫狂梦醒汤加减，取得了较好的疗效[5]。女子因经胎乳等数伤于血，“气有余而血不足”，即“阳常有余，阴常不足”的病理特点。“女子七七肾水枯竭”，肾阴虚累及肝阴，肝肾阴虚，阴不制阳，而致肝阳上亢。因此，肝之“郁”“阴虚阳亢”“火”等病理表现此时尤为突出。齐颖[6]亦主张“从肝论治”，认为妇女绝经前后，冲任亏虚，天癸渐竭，为妇女正常的生理变化。现代中年女性，由于工作压力过大，加之素体体质差异及生活环境等方面的影响，不能适应这一阶段的生理变化，遇事易心烦抑郁，以致肝失疏泄,肝气郁结或升泄太过，气机不畅，导致月经紊乱，进而出现绝经期前后诸证。宋雨菊等[7]认为十二经脉气血的循行有序，皆依赖于肝气调畅，木气畅达，气血和调，则全身脏腑经络之气血运行畅达有序，诸脏安和，故主张“从肝论治”，治以柔肝滋阴、舒肝解郁、疏肝健脾、平肝潜阳、养肝宁心法,取得较好效果。洪家铁教授认为生命转折期的断经前后正处于“肝气始衰”的阶段，从肝论治经断前后诸证是有其理论基础的，并将经断前后诸症分为早、中、晚期三期，依据其各自侧重点辨证论治，并运用“调肝四法”(疏肝理气法、养血柔肝法、养阴滋肝法、抑肝潜阳法)治疗绝经前后诸证[8]。

1.3从脾论治《河间六书》云“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行皆属厥阴论之”。魏升等[9]认为临床医家多从肾虚论治，临证治疗一味强调调补元阴元阳，以达肾气充盛，此法有违围绝经期妇女正常生理发展趋势，他认为“先天之精竭，后天充其源”，主张“从脾论治”，从调理脾胃着手。《脾胃论》曰：“胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”薛静燕[10]主张“脾胃阴火”之说，认为绝经前后诸证的基本病机是在肾气衰，肾阴不足的前提下，脾气虚弱，阳气升发不足，以致生理阳气不能行使其正常功能，而化作病理之火上冲为病，故临证不仅有脾胃阳气不足的表现，而且兼有虚热之象，谓脾胃阴火证，临床常见，有烘热、面赤、汗出等火热之象，烘热汗出是其最常见的症状，临床多运用健脾升清饮治疗绝经前后诸证之脾胃阴火证。《脾胃论·序》：“脾胃不足，为百病之始”。杜新平[11]认为绝经前后诸证多与脾胃虚弱有关，虽天癸来源于肾，但其衰退却始自脾胃功能的虚弱，起自“阳明脉衰”至“三阳脉衰于上”终至天癸竭，乃属太阴经也。提出“补气、养血、升阳、泻火”的治法。“脾乃后天之本，气血生化之源”，妇女因其特殊的生理特点，常以血为本，丁超等[12]认为妇女绝经前后，脾胃虚弱，气血生化乏源，精血供养不足则诱发和加剧绝经前后诸证的发生，故宜从脾胃论治更年期综合征。

1.4从心论治《内经》曰“心主血”“心主神明”“汗为心之液”，吴向红[13]认为绝经前后诸证除“肾虚、肝郁、脾虚”还表现为“心气虚”，心气虚可以致气血阴阳受损，进而出现心悸、神情抑郁、心烦易怒、失眠多梦、烘热汗出等围绝经期症状。何进[14]主张从心论治，自拟二参养心汤加减以达益气养心、宁心安神、行气活血，临床治疗46例，总有效率93.5%。

2　脏腑兼证论治

2.1从肝肾论治肾属癸水，肝属乙木，肾藏精，肝藏血，精血皆由水谷之精化生和充养，且能相互资生。《张氏医通》：“精不泄，归精于肝而化清血。”精血互生，同盛同衰，故为“乙癸同源”“精血同源”。《傅青主女科·调经》：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。”秦佳佳[15]认为肾虚为绝经前后诸证的发病基础，肝郁是本病临床多样表现的关键因素，治宜补肾疏肝。王联庆等[16]认为围绝经期期妇女，肾精、肾气均处于将“竭”状态，机体内环境的变化，无法维持阴平阳秘，继而出现肾阴、肾阳动态平衡失调；肝主疏泄，若其疏泄功能正常，则气机调畅，血脉通盛，月经如期来潮。因此，治疗上主张“调肝补肾燮理阴阳”。雒焕文等[17]自拟滋肾柔肝汤治疗围绝经期综合征96例，总有效率94.8%。即治疗“勿拘于肾，勿忘于肝”。

2.2从心肾论治《傅青主女科》云：“胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾”，心居上焦属阳，五行中属火；肾居下焦属阴，在五行中属水。依据阴阳水火升降理论，“在上者宜降，在下者宜升”。心阳必须下降于肾，使肾阴不寒，肾阴必须上济于心，则心阳不亢，即心肾相交，水火既济。只有心肾水火升降互济，阴阳相贯，子宫方能藏泄有序，机体维持气血阴阳平衡。国医大师夏桂成教授[18]辨证为肾与心、肝之虚火旺，以滋肾清心、燮理阴阳为法，自拟滋肾清心汤治疗，疗效显著。金凤丽[19]认为肾阴不足，无以上济心阳，心失所养，水不济火，心肾同病是本病的病机所在。应用益肾养心汤加减，强调心肾并重、益精养血，治疗绝经前后诸证67例，总有效率为92.5%。

2.3从脾肾论治肾藏精，主生殖，“先天之本”“元气之根”，决定着机体先天禀赋充足与否、生长发育迟缓及脏腑功能的强弱等；脾为后天之本，气血生化之源，生理方面，两者相互资助、相互依存。病理上两者相互影响，互为因果。杜社全[20]从脾肾论治更年期综合征25例，自拟益肾健脾汤治疗，总有效率92.0%。

3　兼夹病理产物

3.1肾虚血瘀《金匮要略》曰：“病者如热状，烦闷，口干燥而渴其脉反无热，此为阴状，是瘀血也。”《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作症，惟妇人有之，其证则或经期，或由产后，凡内伤生冷，或外感风寒，或患怒伤肝，气逆而血留……则留滞日积，而渐成癥矣。”绝经前后诸证妇女因肾精肾气渐衰，冲任亏虚或不固，天癸将竭，脏腑功能虚弱，精血生成日渐不足等产生各种肾阴肾阳平衡失调的症状。肾之阳气虚，则温运气血乏力，肾阴虚，阴虚内热煎灼血液，瘀血乃成；肾虚及脾、气虚阳衰，虚寒无以温化水液，水湿内停，阻滞气机而致血瘀；所遇不遂，情志不节，肝郁气滞，气滞血瘀。傅淑平等[21]认为围绝经期综合征以肾虚为本，涉及心肝脾，瘀血为标。血瘀本于肾虚，为虚中挟瘀，肾虚有肾阴虚与肾阳虚之分，因此，治疗时应在调整阴阳平衡的基础上，予以一些活血化瘀药，消除瘀血这一病理因素。研究发现，绝经前后诸证妇女除性激素水平明显降低外，还伴有血液流变性的改变，血液常呈不同程度的“稠、黏、聚、凝”状态，致使血液运行不畅，出现微循环障碍[22]。

3.2肝郁脾虚痰阻《医述》载：“人之病痰者,十有八九”。张庆福[23]认为现代人们生活水平的提高,饮食结构发生了重大变化，加之暴饮暴食，营养过剩等，所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”，加之生活节奏快，生活压力大，多形成“肝郁脾虚痰浊不化”之证，痰郁日久化火，上扰神明，阴阳气血失调而出现绝经前后诸证,常需从“痰”论治本病，自拟更年逍遥汤，总有效率为97.0%。《成方便读》曰：“积郁之凝,必多痰滞”。沈昱颖等[24]主张“从痰论治”，认为木郁及土，脾虚湿盛，痰湿中阻；痰湿停聚于心胸，肝气不畅，郁久化火，易挟痰上扰心神；肝郁气滞痰阻，血运不畅、血脉不通致血海蓄溢失常，终致月经不调。主张以疏肝平肝之法兼顾心脾为纲，治痰为要，临症加减，调节脏腑气血阴阳平衡，自拟左金二陈汤合瓜蒌薤白汤加减治疗绝经前后诸证68例，总有效率94.0%。

4　结语

绝经前后诸证以肾虚为先导，再及他脏，常涉及心、肝、脾，兼夹痰夹瘀等，临床治疗多以补肾，兼顾养心、疏肝、健脾、活血化瘀、祛痰而顾其标，中医药治疗此病较西医具有显著优势，且疗效及安全性已得到大家普遍认可。改革开放以来，随着人们生活水平、医疗水平的不断提高，现代人的寿命明显延长，绝经前后诸证的发生率势必将明显上升，绝经前后诸证必将受到越来越多的关注及重视。围绝经期为中年女性走向老年的必经阶段，大多数女性均可安然度过，少部分女性，由于社会地位变化、工作压力、婆媳关系等原因，不能顺利度过这一阶段，需药物治疗。目前对于绝经前后诸证的诊治及疗效标准尚不明确，对疗效的判断缺乏依据，临床常见一些患者经治疗后绝经症状明显缓解亦或不再复发，亦常见一些患者停药后数月或者停药后即再次出现围绝经期综合征，再次诊治。因此，何时停药、如何预防再发亦为亟待解决的问题之一。同时，围绝经期患者多有情绪障碍，多表现为以优郁、焦虑和紧张为主，因此，临床不仅需要了解其生理变化，更需关注其心理变化。积极的向围绝经期妇女宣教此病，使其认识本病的病因，消除恐惧及精神负担，学会自我减压，积极对待身体发生的变化，以达身心健康。

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Viscera differentiations of pre and post-menopause syndromes

LI Su,XIA Qinhua*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Numerous clinical physicians differentiate and treat from viscera,who has obvious characteristics of differentiation.Diagnoses and treats from the viscera,concurrent viscera syndrome,and pathological products to explore the clinical experience in the therapy of pre and post-menopause.The results show that most clinical physicians differentiate and treat pre and post-menopause syndromes from kidney deficiency,also some emphasize on treating from liverl,treating from spleen,treating from heart and treating from phlegm and blood stasis that base on kidney deficiency.Treatment is given priority to tonifying kidney,supplement by invigorating spleen,soothing the liver,nourishing heart and remove phlegm and disperse blood stasis.

pre and post-menopause syndromes;viscera differentiations;pathological products;tonifying kidney

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.027

江苏省中医药局科技项目(YB20151732)。

李素(1990-)，女，硕士研究生，主要从事中医妇科学方面研究。

夏亲华，电话-13705171198，电子信箱-xa-qh@163.com

R271.9

A

2095-6258(2016)05-0958-04

2016-02-03)