叶天士运用小方的特点

傅梦杰,朱凌云

(上海中医药大学附属市中医医院,上海200071)



叶天士运用小方的特点

傅梦杰,朱凌云*

(上海中医药大学附属市中医医院,上海200071)

叶天士为清代著名医家。叶氏之方药味虽少，但其理颇深。小方药味精简，便于研究。叶氏运用小方具有“学有根柢，效法仲景”“博采众长，善用古方”“论药处方，尤重气味”“重视脏腑，分经用药”“病有套法，辨证施治”等特点。叶氏处方中以6味者居多，其次为8味，用药达10味及10味以上者不多。

叶天士；小方；医案

叶天士，名桂，号香岩，晚号上津老人，江苏吴县人，为清代著名医家。叶氏世医出身，12岁随父学医，14岁其父卒，随父之门人朱某学医。先后拜师17人，尽得其学，30岁时声名大噪。临证经验丰富，长于治疗外疫温病及内科杂病，在幼科、妇科、外科等也多有建树。

叶天士临证多用小方。所谓小方，归纳起来有以下3种含义：1)病势轻浅，不必猛剂；2)治疗上焦病证，剂量宜轻；3)用药精简，药味须少[1]。叶氏运用小方，正体现在这三方面。不仅用药平稳，剂量轻清，更体现在用药之精简。《临证指南医案》共选用药材414味，其中以茯苓最多，计1 058次；次之的为人参、白芍、当归、半夏、生姜等平允之药。此外，叶氏还在方中使用食物药材[2]，如粳米、山药、莲子、大麦仁、甘蔗汁等，其用药之平可见一斑[3]。再者，叶氏为治疗温病和幼科大家，主张邪在上焦“药气味宜以轻”。其治疗上焦用轻剂轻扬，剂量多在3～10 g，常用杏仁、薄荷、桑叶、金银花等辛开宣肺，微苦降气，使得邪气外达，肺气宣降有常[4]。其三，叶氏用药精简，处方用药多在6～8味。有医者曾从医案、制方、选药三方面作汇总统计，指出《证指南医案》收录医案共3 137个，记载处方共3 002张，共计用药20 021味次，平均每方仅6.67味。叶氏的处方中又以6味者居多，共1 209方(40.27%)，其次为8味，共560方(18.65%)，用药达10味及10味以上者不过174方(5.79%)[5]。叶氏运用小方具有以下特点。

1　学有根柢，效法仲景

叶氏博学多长，方多发明。究其所用之方，多出仲景。近代名医程门雪言：“天士用方，遍采诸家之长。不偏不倚，而干仲景之法，用之尤熟，不知叶氏之学有根底也。”叶天士留下的5 598个病案中，从仲景方中化裁而来者达70%左右[6]。叶天士运用仲景方，或直接用仲景原方，或从仲景方中加减化裁，或仿仲景制方之法，创制新方[7]。叶氏用仲景原方，可见于《临证指南医案》中以麦门冬汤治疗咳嗽，以苓桂术甘汤治胸痹等。但从所载医案看来，叶氏运用仲景原方的医案较少，更多的是从仲景方中加减化裁而来之例。如张仲景用积术丸治疗下痞，而叶氏以厚朴代积实，以“白术补太阴，厚朴通阳明”，以达宽胀除满之力。又如叶天士以栀子豉汤加减，把该方广泛应用于肿胀、痞证、风温、肝火、胃脘痛、腹痛等多种疾病中，因其气味俱薄，可清透上焦热结、开宣肺气、清肝理胃止痛、清利湿热、调畅气机[8]。叶氏仿仲景之法创制新方之例，如《叶案存真》中“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘛痉已见，厥阳内风上冒”案，叶天士用阿胶、鲜生地黄、元参、鲜石菖蒲、黄连、童便护下焦之阴，清解温热之深藏。程门雪认为此方乃“白通加人尿猪胆汁汤”化出。一者寒伤少阴，一者热伏少阴，叶氏以童便反佐为引，虽两方药物不尽相同，然制方之旨相似，仲景之秘，唯叶氏能变通之。

例1某，阳不交阴，夜卧寐躁。小半夏汤。

按:小半夏汤为《金匮要略》之方，由半夏、生姜两味组成。《金匮要略》中此方见于“痰饮”“黄疸”“呕吐”3篇之中，此处叶氏将此2味运用于不寐案中，为其活用仲景之方，扩大适应症之例。此方药虽简约，而其间用意甚有。半夏之功，人多以燥湿化痰，降逆止呕为常，此处用于不寐，或不得其解。观《内经》之半夏汤将“半夏”用于“目不暝”则知半夏治不寐渊源自有。而后世李时珍言半夏有治“目不暝”。诚如叶氏所言，半夏能“和阴阳”矣。此处不寐之案为阳气不足致阳不交阴，故见夜寐躁动不安，半夏、生姜2味，均为辛温阳药，正合此处病机。历代医家多以阴虚阳盛立论，但细究之，阳衰亦可致不寐，观叶氏此例则可见一斑。后世祝菊味先生以温潜药治疗气虚而兴奋特甚者，异曲同工也。可见叶氏将小半夏汤用于不寐非标新立异，实为学有根柢，活用经方。

2　博采众长，善用古方

叶氏博采众长，善熔百家经验，不仅对仲景之方认识深刻，对其他前人圣贤之方亦有独到见解，并灵活运用，心裁叠出[9]。“胃阳不足，宜用《外台》茯苓饮。”[10]“呕吐眩晕，肝胃两经受病，阳气不交于阴，阳跷穴空，寤不肯寐。《灵枢》方半夏秫米汤主之”；以景岳玉女煎治“肾阴虚，心火亢”之消渴；以三神丸治肾阳不足之下痢；益气升提之法以李东垣为宗，多以补中益气汤加减化裁；通阳以泄浊阴可仿许学士椒附之意，常用附子、干姜、川椒之药。叶氏所用古方中，有《千金方》中温胆汤、苇茎汤、犀角地黄汤，《和剂局方》中逍遥散，其他如导赤散、泻白散、左金丸、越鞠丸、六味丸等。

例2汪脉左坚入尺，湿热下坠，淋灼痛。阴虚湿热。滋肾丸。

按:滋肾丸又称通关丸，由黄柏、知母、肉桂3味组成。方中黄柏苦寒沉降，善清下焦湿热；知母味苦而甘，性寒质润，苦寒清热泻火，甘寒而润能滋阴润燥，故知母之特点在于“清润”二字。黄柏、知母2药相配，相须而行，能滋肾阴，清相火。稍佐辛温流通之肉桂，补命门之火，益阳治阴，使下焦气化得运，增进利尿通关之功。3药合用，寒热并用，相反相成，此案叶氏选用李杲《兰室秘藏》滋肾丸，治疗浊淋之阴虚湿热证，甚为合拍，为其善用古方之例。

3　论药处方，尤重气味

叶天士制方尤重气味。诚如叶氏在《临证指南医案》中所云：“论药必首推气味”“黄帝论病，本乎四气，其论药方，推气味”“论药方，推气味”。这些论断足可见叶天士对“气味”理论的重视。

叶氏认为辛味具有散、开、通、补等多种效用。辛者散也，如豆豉、薄荷之类辛散发表。辛者行也，故辛味具有开、通之义。叶氏认为辛能通痹、辛滑通阳化浊，创制瓜蒌薤白汤。在治疗络病中，叶氏认为络病以通为补，制方有辛香通络、辛温通络、辛润通络诸方，代表方如桂枝桃仁方、桃仁牡蛎方、辛润宣络方等[11]。叶氏对甘味药的运用，主要体现在甘淡渗湿于热外、甘温除热、酸甘化阴三方面。酸味的运用上，叶氏除了以酸涩收敛精气、酸甘济阴，又有以酸苦泄热，以治阳明厥阴邪热；酸味入肝，以酸味敛肝体。苦味的运用上，咸苦相配多应用于温病后期，辛开苦降治肝胃，辛苦寒治中上焦湿热，咸苦坚阴治疗湿邪化热或肝木乘土。味咸入肾，多以咸润补下焦，入阴和阳；在治疗内风则常咸寒、咸苦并用；咸以软坚，癥瘕之中常可见咸味药[12]。叶氏所用小方，将药物之气味理论溶于其中，使得其方药简而效宏。

例3王春半寐则盗汗，阴虚。当春阳发泄，胃口极弱，六黄味苦未宜，用酸甘化阴法。处方:人参、熟地黄、五味、炙草、湖莲、茯神。

按:此为虚劳之阴虚盗汗案。春日阳气升发，寐时阳入于阴，阴虚不能内守，阳蒸于阴而为汗。又汗为心液，肾主五液，汗症多由心肾虚而得之。当归六黄虽有生地黄、熟地黄滋阴，而黄连、黄芩、黄柏苦寒之品，恐非虚劳之体可受。观此方之药，从心肾入手而滋阴，合阴虚盗汗之本。方中五味子从名可知五味俱全，但以酸味主，味酸可敛，故有止汗之功，而五味入心肾，用于此甚是，配合甘草之甘，化阴而滋心肾。

4　重视脏腑，分经用药

叶氏创制之方，遵循脏腑生理特点。肺为娇脏，故治肺以清润为主，少用大苦大寒及辛温燥烈之品。脾胃居于中焦，脾为阴脏，喜燥恶润，胃为阳腑，喜润恶燥，脾气升，胃宜降，故治疗上，脾为柔脏宜刚燥，胃为刚腑宜柔润，同时注意维持脾升胃降之功能，常苦辛并用，取其辛开苦降，保持中焦畅通[13]。肝为刚脏，故宜柔宜凉。肾主蛰，宜静，静则能藏；肾水内寓真火，宜涩，涩则能保其真。

除重视脏腑用药外，叶氏对于经络用药，颇具心得[14]。如叶天士认为，“茯苓淡渗，本草以阳明本药，能引诸药入于至阴之界耳。”“参、归养脾之营，枳、半通阳明之滞，桑、丹泄少阳之郁”“肉桂入血络”[15-16]。这些原文皆可看出叶氏分经用药之特点，而尤其值得提出的是对于奇经的论治。叶氏认为：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法。”“当血肉充养，取其通补奇经”[17]。奇经用药，各有主药。叶氏说：“鹿性阳，入督脉。”鹿茸、鹿角胶、鹿角霜为其主药。“龟体阴，起任脉”，龟板为其主药。冲脉为血海，“石英收镇冲脉”。带脉起约束作用，叶氏云：“脉遂气散不收必引之收固之，震灵丹意，通则达下，涩则固下，惟其不受偏寒偏热，是法效灵也”。维脉起拥护作用，入阳维脉的药物主要有白芍、桂枝、黄芪等；入阴维脉的药物主要有龟板、鳖甲、山茱萸、五味子等。跷脉起到拥护作用，治在肝肾。叶氏常用白芍、山茱萸、熟地黄、龟板、淡菜等[18]。

例4背痛形凛，经阻带多，法宜温养奇经。处方：鹿角霜、沙苑、紫石英、当归、小茴香、茯苓、生杜仲、羊肉。

按:此案正如叶氏所言“刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法。”奇经之治“当血肉充养，取其通补奇经。”方中以鹿角霜、羊肉血肉有情之品温补，以小茴香、当归辛香之药流通，为叶氏通补奇经之义。背为督脉循行之所，方中鹿角霜为入督脉之主药。女子经带为病，常与冲、任、带有关，紫石英为冲脉之药，可收镇冲脉。奇经为病，与肾关系密切，尤其是督脉，因其“络肾”故也，方中杜仲、沙苑即为补肾之义。而茯苓一味，大抵是其“带多”，多为湿邪为患，取其健脾渗湿之效。此案体现叶氏分经用药，善治奇经。

5　病有套法，辨证施治

从叶氏医案中可以看出，一些病证之治疗多用相似方药。诚如程门雪所言：“大概普通病证均有一定标准，主药数味不甚换，其换一、二味耳。”以《未刻本叶氏医案》为例，其中所载咳嗽条文中，多以桑叶、杏仁、沙参、花粉、川贝母为底，根据不同病证，再加减一、二味他药，此法所谓套法。又如叶氏治胃阴不足之症，多用沙参、麦冬、石斛、白扁豆、桑叶几味，后世吴鞠通或以此为思路，创制“沙参麦冬汤”。病证转变之理，药味加减之中，大有深意。叶氏治病之套法，实为谨审病机，病证结合之法，未曾脱离辨证论治这一中医特色，但同时使得中医临床证治更为便捷有效。

例5某五九，失血后咳嗽不饥。此属胃虚，宜治阳明。处方：甜北参、生扁豆、麦冬、茯苓 川斛。

按:咳嗽在肺，不饥属胃，此为土不生金故也。虚则补其母，故治在阳明胃腑。失血之后阴液有伤，而阳明胃腑喜润恶燥。阴虚之症常以沙参、麦冬、石斛甘寒滋润之品养胃阴，白扁豆药味温和，补气而不滞，于甘寒中略温之，防以凉润呆滞。此处加茯苓一味，叶氏曾言“茯苓通降阳明”，此处咳嗽不饥之症，气机不降之候，用之可矣。

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Characteristics of using Chinese medicine prescriptions by YE Tianshi

FU Mengjie,ZHU Lingyun*

(Shanghai Municipal Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China)

YE Tianshi was a famous physician in Qing Dynasty.YE’s prescription was small,but it was rich in concept.Minor prescriptions were convenient to studying,as there were fewer herbs,but each herb was selective.Through analyzing the YE’ prescriptions,author summed up some points.they were “rooted ZHANG Zhongjing”“learned widely from others' strong points,was good at using ancient prescriptions”“medication and formula attached importance to four properties and five tastes”,“paid attention to viscera,divided the herb by collateral channels”“disease had a set of methods,treatment based on the differentiation”.YE's prescription more for 6 tastes,followed by 8 tastes,10 tastes and more than 10 kinds don't have much.

YE Tianshi;minor prescriptions;consilia

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.023

海派中医流派传承基地建设项目(分基地)(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-006)。

傅梦杰(1989-)，女，硕士研究生，主要从事中医内科学方向研究。

朱凌云，男，主任医师，电子信箱-tcmresearch@126.com

R289.5

A

2095-6258(2016)05-0947-04

2016-04-09)