从“正气内虚,痰瘀并存”论治肺间质纤维化

王　英，管梦月，张　伟

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)



从“正气内虚,痰瘀并存”论治肺间质纤维化

王英1，管梦月1，张伟2*

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

中医认为，肺间质纤维化的病因病机特点为本虚标实，本虚为肺、脾、肾三脏虚损，标实为痰、瘀、热、毒，痰、热、毒均在虚和瘀基础上形成。正虚和邪实可以相互影响，并互为因果，形成因虚致实、因实致虚、虚者更虚、实者更实的病理特点。中医药治疗该病有其独特优势，可外感与内伤并重，扶正与祛邪并调。从“正气内虚,痰瘀并存”的病机观点论治肺间质纤维化，可为该病的治疗提供理论依据。

肺间质纤维化；正气内虚,痰瘀并存；病机

肺间质纤维化(简称肺纤维化)，是一种原因不明的慢性进行性纤维化型间质性肺炎[1]，肺纤维化是多种不同原因导致的弥漫性肺间质疾病的共同结果，其5年生存率不超过50%。病因错综复杂、发病机制尚不完全明确，现代医学缺乏切实有效的治疗手段。肺间质纤维化归属于祖国医学“肺痿”“肺痹”“肺胀”“咳嗽”“气短”“喘证”等范畴[2-4]。其病机特点为本虚标实，本虚为肺、脾、肾三脏虚损，标实为痰、瘀、热、毒，痰、热、毒均在虚和瘀基础上形成。正虚和邪实可以相互影响，并互为因果，形成阴虚致实、因实致虚、虚者更虚、实者更实的病理特点[5]。肺纤维化是肺系疾病中的难治性疾病,中医药对该病的治疗有着独特优势[6]。本文试述肺间质纤维化“正气内虚,痰瘀并存”的病机观点，以期为肺间质纤维化的治疗提供理论依据。

1　“虚”贯穿疾病始终，为病机关键，虚为本

《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”虚往往为各种疾病发生发展的主要原因。若人体正气充足，卫外固密，则病邪难于侵犯人体，疾病无从发生。相反若人体正气不足，抗邪无力，则病邪得以乘虚侵袭而发病。因此疾病的发生均是由于正气虚弱，无力抵御外邪侵袭，或邪气内生所致。人体之虚可以分为整体之虚、局部之虚和暂时之虚[7]。

整体之虚为一身正气之虚弱,全身系统器官功能降低，抵抗力下降，多是由于先天禀赋不足、后天失养、久病耗气、年老体弱，脏腑机能减退引起。机体正气不足，使邪毒内舍于肺，日久邪阻肺络，血液停滞为瘀，虚和瘀相互影响，“凡气既久病，血亦应病,循行之脉络自痹”。

局部之虚是指身体局部，单个系统或器官的功能不足，而人体又是一个不可分割、相互联系的整体，局部之虚可逐渐导致整体之虚。肺间质纤维化之虚主要源于肺、脾、肾三脏亏虚，尤其以肺肾气阴两虚为主，为本病致病之本。肺虚则不能散布津液，脾虚则不能运化水谷精微，肾虚则不能蒸腾气化水液，致使津液凝聚成痰。“血积既久，亦可化为痰水”，肺络瘀滞，津液不行而为痰。若中气不足，则阴火内生；若阴血不足,则无以敛阳；若阴精亏虚，则水不制火，阳胜而热。瘀血阻络，则气血运行不畅，壅遏不通为热。痰、热、瘀滞日久而酿毒。气行则血行，肺气虚不能行血，血行涩滞，则“肺中之血凝而留止”，肺络瘀阻，治节无权，则气血阴液难以上行养肺，气机不用，使肺之气阴更受其伤而致肺叶萎弱不用；“元气既虚，必不能达于血管,血管无气，必停留为瘀”，脾胃为气血生化之源，脾气虚则气血生化乏源，气血不足可使气虚、血瘀加重；若肾虚元气不足无力推动血行，肾阳亏虚血脉失于温养，肾阴不足虚火灼津，则可致气虚血瘀、血寒凝留为瘀、血黏滞而为瘀。

虚、瘀日久可变生痰、热，疾病日久则痰阻气滞,热灼血络，消耗人体之气，使人体之阴枯竭，最终可致虚瘀更甚，成虚实夹杂之证。痰、热、瘀不仅为发病因素，亦可为病理产物，相互影响，痹阻肺络而形成上盛下虚之疾。

暂时之虚，当人体饮食劳倦、情志刺激时，机体功能可紊乱失调，抵抗力可暂时不足，成为暂时之虚，《素问·举痛论》言：“百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，精神活动影响正气正常与否，此外由于饮食物为正气生化之源，饮食失节，营养不足自然会导致正气低下。

2　瘀血痰浊，互结为标

中医学认为，痰为机体内在病理产物，多是由于脏腑功能失调，津液不归正化所致。痰与湿、水、饮可分而不可离。在质地上，稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，湿为水液弥散浸渍于人体中的状态，形质不如痰饮和水明显。水、湿、痰、饮同源异流，均是人体津液在输布和排泄过程中发生障碍，停留于机体内形成的病理产物，有湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰的说法。

许慎《说文解字》言：“瘀，积血也。”瘀血为离经之血不能及时排出或者消散，停留体内，或者血行不畅，壅遏于经脉以内，瘀积于脏腑组织，失去其生理功能而成。瘀是由于气滞血行受阻，或气虚血运迟缓，或痰浊阻于体内，形成瘀积，按之有痞块，固定不移[8]。

肺朝百脉，主治节，能将全身的血液都通过百脉流经于肺，经肺的呼吸，进行体内外清浊之气的交换，再通过肺气的宣降作用，将富有清气的血液通过百脉输送到全身脏腑、四肢百骸。痰浊、瘀血相互搏结，痰浊阻碍气机，使气机不畅，出现气滞血瘀，痰浊、瘀血胶结，影响肺治节之功。《丹溪心法·咳嗽》言：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”《血证论》言：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”“血瘀积久，亦能化为痰水。”痰瘀又可化生毒邪，耗气伤阴，再生痰浊和瘀血，形成恶性循环，致使疾病不断恶化[9]。痰浊、瘀血也可相互转化，共同损害肺、脾二脏，不断加剧肺纤维化炎症病变。

瘀与络脉学说紧密相关。络病的实质为络脉的血行不畅，脉络阻滞，属瘀的范畴。叶天士言：“久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝。”瘀血瘀阻肺络，肺失宣发肃降，治节无权，则气血阴液难以上行滋养肺脏，以致肺脏失养，气机不用，甚者瘀血日久生毒，使肺之气、阴更伤，从而产生肺纤维化的种种表现。

3　证治

目前，西医对肺纤维化的治疗主要为非特异性抗炎、免疫抑制剂和糖皮质激素等，疗效尚不满意。近来以肺泡上皮和成纤维细胞为主要治疗靶点的抗纤维化治疗、基因治疗以及肺移植等新方法、新技术，其疗效尚不能完全明确[10]。中医药或中西医结合防治本病具有一定价值，治疗上可做到外感与内伤并重，扶正与祛邪并调[11]。王国梁等[12]认为临床在治疗肺纤维化时，应当重视健脾的重要性,“治痿独取阳明”注重健旺脾土，辅以活血化瘀通络，使气血化生有源，运行有力，疏通肺络，扭转病机，使肺重掌相傅之权。鲁建锋等[13]从中西医两方面论述补肺汤(人参、熟地黄、黄芪、五味子、桑白皮、紫菀)治疗肺纤维化,能补气益肺,改善肺气虚，减少痰浊瘀血热毒的产生与发展，抵御其对机体的损害，防止外邪的侵入，使肺痿难以形成。袁成波等[14]临床采用小青龙汤加减治疗肺间质纤维化取得了一定成果，为肺间质纤维化的治疗开辟了一条新路[15-16]。

在疾病的病变过程中，气虚、阴伤、血瘀、痰浊、邪毒相互之间密切联系、互为因果，形成了相兼共存、虚实并见的复杂病机。所以临床上对于肺间质纤维化的治疗也应协调各方面，综合考量，应根据疾病的具体类型，运用整体观念，辨证论治。气滞血瘀型肺间质纤维化，肺病日久，肺气亏虚，肺失宣肃则咳嗽、气喘加重，且“气行则血行，气虚则血瘀”，故应结合宣降肺气之法，以利于改善临床症状[17]；气虚血瘀型肺间质纤维化，为虚实夹杂致病，正虚是其病变的主要方面。肺之虚证或气虚，或阴虚，或气阴两虚，故应结合益气、养阴之法治疗，常用药物有黄芪、党参、麦冬、西洋参、生地黄、泽泻、茯苓、牡丹皮、山药、白果、丹参、三七等；肺肾两虚型肺间质纤维化治以调理肺肾之法，常用药物有山茱萸、五味子、生地黄、泽泻、茯苓、牡丹皮、山药、白果等，喘重者加参蛤散或冬虫夏草成药制品。痰热壅肺型肺间质纤维化治以清肺化痰、养阴益气之法，栀子、青蒿、黄芩、黄柏、紫菀、金荞麦、鱼腥草、知母等；肺络痹阻型肺间质纤维化治以行气导滞，化瘀通络之法，常用药物有当归、赤芍、鸡血藤、羌活、独活、葛根、紫菀、前胡、白果、僵蚕等。

值得注意的是，呼吸系统疾病常与其他脏腑病变相关联，当肺脏疾病合并心、脾、肾、大肠等脏腑疾病时，应当注意从整体观念出发，综合四诊，辨证论治，注意整体调理。

4　小结

肺间质纤维化的病机属本虚标实，肺肾气虚、阴虚或者气阴两虚属本虚，痰浊瘀血属标实,正虚和邪实可以相互影响，并互为因果，形成阴虚致实、因实致虚、虚者更虚、实者更实的病理特点[5]。肺纤维化是肺系疾病中的难治性疾病，中医药对该病的治疗有着独特优势。同时中医中药作为中国传统医学，尚有大量需进一步探索的内容。

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From “deficiency of qi,phlegm and stasis coexist” treatment pulmonary interstitial fibrosis

WANG Ying1,GUAN Mengyue1,ZHANG Wei2*

(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China;2.The Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250011,China)

Chinese medicine thinks,the etiology and pathogenesis of pulmonary fibrosis characteristics of standard for the virtual to real,the deficiency of lung,spleen,kidney three dirty is deficient,the standard is phlegm,blood stasis,heat,toxin,phlegm,heat and toxin are formed on the basis of deficiency and blood stasis.Is imaginary and evil can influence each other,and causal,form arising from virtual to real,real,virtual,virtual more solid the pathological characteristics of virtual and real.Chinese medicine has its unique advantages in treatment of the disease,can put equal emphasis on exogenous and internal injuries,centralizer and eliminate pathogenic and adjustable.From the “inside qi deficiency,phlegm and blood stasis coexist”pulmonary fibrosis of treatment based on pathogenesis of view,provide a theoretical basis for the treatment of the disease.

pulmonary fibrosis;deficiency of qi;phlegm and blood stasis coexist;pathogenesis

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.021

山东省人民政府“泰山学者”建设工程专项经费资助(ts20110819)。

王英(1989-)，女，硕士研究生，主要从事中西医结合呼吸系统疾病临床诊疗及基础理论研究。

张伟，男，主任医师，教授，博士研究生导师，电子信箱-huxizhijia@126.com

R256.1

A

2095-6258(2016)05-0941-03

2016-03-12)