浅析叶氏《临证指南医案·肝风门》

文建华，侯俊明

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)



浅析叶氏《临证指南医案·肝风门》

文建华1，侯俊明2*

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

叶氏《临证指南医案》内容全面，使用性强，不仅在温热病上有其独到的见解，而且在妇科、儿科等各科杂病上都有其丰富的诊疗经验，甚是值得我辈学习。笔者认真研读《临证指南医案·肝风》一门，收益颇多。叶氏认为肝为风木之脏,内有相火，体阴而用阳。其性刚烈，主动主升。而其刚烈之性靠肾水涵养，血液濡润，肺金肃降平之，中宫脾土培育，则刚烈之性得以柔和。如果体内精液亏虚，肝阴得不到滋养，肝阴亏损，不能制约肝阳，肝阳顺势上亢于头，则出现头目不清，眩晕跌仆，甚则痉厥等症。叶氏多采用缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热；主清营热，辅摄神志；泄肝安胃，温补阳明；主以固护正气，佐以宣利上焦痰热等治法。方选地黄饮子、滋肾丸、酸枣仁汤、二陈龙荟、枕中丹等方加减。药多投以生地、阿胶、熟地等血肉有情之品滋养精液，天门冬、玄参、知母等寒凉药物清上亢之热。

肝风；叶桂；肝木

《临证指南医案》原为清代著名医家叶桂所著，门人华岫云根据叶氏丰富的临证经验而整理编写。此书涵盖叶氏学术思想的精髓，深得后世医家推崇。笔者所说肝风，为肝风内动的病症，属于中风范畴。中风是中医的称法，西医的脑血栓、脑梗死以及脑出血也属于中风范畴[1]。肝风内动一般指以眩晕、麻木、震颤、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等为主要临床表现的一类病证[2]。与《素问·风论》“肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干，善怒，时憎好，诊在目下，其色青。”所论肝受风邪所致的疾患不同。肝风为患往往善行数变，来去无踪，类似“风胜则动”的特点[3]。

肝风是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态，与肝木郁悖有关[4]。与西医所说的脑卒中类似。急性期后，多数患者会有不同程度的后遗症，严重影响患者的生活质量[5]。在我国，脑血管病位居三大死因之首，每年存活的600万～700万脑血管病患者中80%均留有中风后遗症，给社会和家庭造成严重的负担[6]。其病机多为气血失和、阴阳失调所致[7]。

1 缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热

厥阴风木应春三月发陈，阴尽阳生，为四季之首，具备生发的性用，生阴中之阳，故肝体阴用阳，在肝气条达时能促进脏腑百骸正常生长[8]。内风的成因，与肝气血阴阳相关，正所谓“诸风掉眩，皆属于肝”[9]《临证指南医案·华岫云按》指出：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍洛阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘈疭矣。”肝为刚脏，体阴而用阳，体内精液充足，则肝疏泄、升发功能条达舒畅。假如人体由于各种原因导致体内精液亏损，肝木失去营养，肝之阴血不足，化燥生热，热则阳气亢胜，肝之阳气主升主动，过胜的阳气易于侵犯头窍，出现头目不清，眩晕跌仆等症。肝阴不足，筋脉失养，筋脉挛急，则见手足震颤、蠕动，或者肢体抽搐。叶氏在此类病证上每每予以“缓肝之急，滋肾之液”之法。具体分为贝类潜阳，酸味收敛，厚味填阴，或者用清上实下的办法治疗此类病证。在选方上多采用虎潜丸、地黄饮子、复脉汤等加减。用药上叶氏投以甘酸之品缓肝急以熄风，寒凉之药滋肾液以驱热。如叶氏选用生地黄、大黄、阿胶、五味子等药物，取“甘缓，酸收”之意，用以缓肝之急来熄风；采用天门冬，玄参之属滋肾液达到驱热的功效。

1.1 贝类潜阳，酸味收敛，厚味填阴 《临证指南医案·中风》曰：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”肝脏阴血亏虚，则阴不制阳，内风动越而发病[10]。“肝风”一门中有多种原因导致体内阳气升降无制，五脏之阴不能克制阳气向上侵犯，导致头晕耳鸣，面赤，腰膝酸软等上实下虚的一类病证。叶氏采用潜阳、收敛、填阴之法治疗此类病证。如“因萦思扰动五志之阳，阳化内风，变化不已，夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚。法当介以潜之，酸以收之，厚味以填之。熟地黄、萸肉、五味、磁石、茯神、青盐、鳖甲胶、龟板胶。即溶胶为丸。”

1.2 清上实下 《临证指南医案·肝风门》有“交节病变，总是虚症。目泛舌强，脊脊不舒，溲淋便涩，皆肾液不营，肝风乃张。当宗河间浊药，轻服，名曰饮子。熟地五钱，咸苁蓉八钱，炒杞子三钱，麦冬二钱，云苓一钱半，川石斛三钱，生沙苑一钱，石菖蒲一钱，远志肉四分。饮子煎法。”对于这类下焦肾液不足，阴虚于下，肝木失去滋养，阳亢于上而出现目泛舌强、烦躁易怒、腰膝酸软，小便淋漓不尽等症状的一类上盛下虚病证，叶氏采用温补肝肾之阴的治法。肝肾之阴得以补充，上亢的阳气自清，即叶氏所说得清上实下。

2 主清营热，辅摄神志

中医学认为，“风主动”“风气通于肝”，肝为风木之脏[11]。肝风内动临床多表现为震颤、抽搐、眩晕、甚至昏厥等症状，临床多见于高血压、冠心病、脑血管疾患等心脑疾患，往往与心律失常并见。倘若肝风内扰心神而致心悸、惊恐不寐，胁肋跳动不平之症，叶氏采用清营热，辅以摄神志之法。正如华岫云按：“若思虑烦劳，身心过动，风阳内扰，则营热心悸，惊怖不寐，胁中动跃，治以酸枣仁汤、补心丹、枕中丹加减，清营之热，佐以敛摄神志。”对于这类病症叶氏多投以生地黄、玄参、丹参等清营热，辅以龙骨、牡蛎、茯神等摄神。例如“某妪，脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕少寐。生地黄、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、炙草。”又如“曹，肝胆阳气夹内风上腾不熄，心中热，惊怖多恐，进和阳镇摄方法。龟甲、龙骨、牡蛎、茯神、石菖蒲、远志。”

3 泄肝安胃，温补阳明

3.1 泄肝安胃 肝风之症，变化甚多。内风指因脏腑功能失调、阴阳不合、气血运行逆乱所化生的风邪[12]。对于阴亏肝阳上亢横逆犯胃而致胃失和降，症见头晕目眩，不思饮食，呃逆，情绪抑郁，善太息，叶氏以泄肝安胃为主。用药以桑叶、钩藤、半夏曲、广皮白为主。例如“梁，木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阴升腾，头晕目眩心悸，养肝熄风，一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。桑叶一钱，钩藤三钱，远志三分，石菖蒲三分，半夏曲一钱，广皮白一钱半，金斛一钱半，茯苓三钱。”

3.2 温补阳明 肝藏血主筋，肝肾同源，肾为先天之本，藏精，精血互生[13]。临床有老年阳明脉已衰，不能约束肝经内风，肝经上犯，症见多汗，筋骨关节痿弱不用等。此时胃气已大伤，临床治疗上忌攻邪祛风，宜温补阳明。叶氏投以人参、黄芪、当归等甘温之品，补益胃气。例如：“席五七，脉来弦动而虚，望六年岁阳明脉衰，厥阴内风暗旋不熄，遂致胃脉不主束筋骨以利机关，肝阳直上巅顶，……花粉。”

4 主以固护正气，佐以宣利上焦痰热

在疾病的治疗过程中，中医学十分重视对自然因素的考虑，认为治疗疾病当参天合地，察四时，审阴阳[14]。叶天士认为，“内风”之起本由内虚，若专以攻风劫痰之治，则更加耗伤精血阴液，使已亢之阳更无所制，此为虚证实治，势必导致疾病进一步加剧[15]。再如《临证指南医案·耳》中论述到“如心肾两亏，肝阳亢逆”[16]。故对于肾水阴阳俱衰，不能涵木，肝阳亢进，闭阻清窍，出现不能言语，喉中痰鸣，舌苔黄腻，脉数的一类病症，叶氏主以固护正气，佐以宣利上焦痰热。用药上投以人参、半夏、茯苓、竹沥等。例如：“汪，如寐舌喑，面赤亮，汗出，未病前一日顿食面颇多，病来仓猝，乃少阴肾脏阴阳不续，厥阴肝风突起，以致精神冒昧。今七八日来声音不出，乃机窍不灵。治法以固护正气为主，宣利上焦痰热佐之。人参、半夏、茯苓、石菖蒲、竹沥、姜汁。”

5 结语

叶氏对于肝风，认识颇为深刻，创造性提出：“内风乃身中阳气之动变，甘酸之属宜之。”并指出肝为风木之脏，体阴而用阳，风属阳善动而不居，复感火热之邪，因致肝阳浮动或阴血耗伤，不能敛阳，阳气浮动而化风[17]。综上，叶氏从肝风的病因病机、症状、病症分型、遣方用药等方面系统的讲述了肝风这一病症，为后世临床治疗有关肝风病症提供了有效的经验，值得我辈学习。

[1]牛玉国,王振山.中风疼痛汤治疗中风后半身疼痛的临床有效性[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(58):65.

[2]周唯.肝风内动别论[J].中医药学报,2009,37(3):9-11.

[3]吴建林.风气内动的理论渊源与历代医家的认识[J].山东中医杂志,2013,32(8):527-530.

[4]李红梅,王显.络风内动和肝风内动的理论思辨[J].中医杂志,2016,57(4):276.

[5]王娟,刘健.电针对缺血性中风后遗症期大鼠脑血流量和内皮素-1的影响[J].天津中医药大学学报,2014,33(5):287.

[6]吴粮葶,李瑛,任玉兰.基于数据挖掘技术探析针灸治疗中风后遗症的经穴特点[J].中国针灸,2013,33(2):125.

[7]崔华峰,于晓华,郭丽,等.脑卒中后肌痉挛的针刺治疗及肌电图评价[J].长春中医药大学学报2014,30(6):1068.

[8]林一峰,叶应阳,杨宏光.试论“癌变"的中医病机与“肝风”相关[J].中国中医基础医学杂志2016,22(5):624.

[9]郭明,王培利,童晨光,等.以血管无气和肝风内动为纲辨治中风[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,11(11):1382.

[10]刘万宏.中医治未病思想在中风防治中的运用[J].河北中医,2016,38(5):765.

[11]马融,胡思源,田恬,等.熄风止动片与安慰剂对照治疗小儿抽动障碍肝风内动挟痰证的临床研究[J].中国中西医结合杂志,2014,34(4):430.

[12]罗健兴,吴敏,靳令经.细胞炎症因子与外风侵袭肝风内动型抽动障碍的相关性研究[J].上海中医药大学学报,2014,28(2):45.

[13]李金惠,马融,胡思源,等.金童颗粒治疗肾阴亏损、肝风内动证小儿抽动障碍患者随机双盲对照试验[J].中医杂志,2016,57(10):862.

[14]欧志斌,叶瑜.叶天士治疗中风既病防变学术思想探析[J].中医文献杂志,2016(1):24-26.

[15]郭君哲.叶天士辨治中风学术思想探讨[J].辽宁中医杂志,2013,40(3):445.

[16]王维广,李成卫,王庆国.基于知识考古学的《临证指南医案》“肝阳”概念形成分析[J].长春中医药大学学报,2015,31(6):1102.

[17]李祥,杨文明,汪瀚胡,等.肝风论[J].中医药临床杂志,2013,25(13):198.

YE'sclinicalguidelinesbasis,autumnzephyr-lilydoor

WEN Jianhua1,HOU Junming2*

(1.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China;2.The Affiliated Hospital,Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China)

YE's clinical experience,by comprehensive clinical guidelines basis,usability is strong,not only has its unique opinion on warm disease,and miscellaneous diseases in gynecology,pediatrics and other departments on diagnosis and treatment experience has its rich and colorful,is worth us studying.The author earnestly to study theclinicalguidelinesbasis,autumnzephyrlilyadoorand benefits.YE's thought of liver as wind wood dirty,there is fire,yin and yang.Their sexual character,active primary liters.Water conservation and the character of sex by kidney,blood and moist embellish,lung Jin Su fall flat,spleen soil cultivation in the palace,the character of the nature is soft.If sperm deficiency,liver yin not nourishing liver yin losses,not inhibit liver yang,conveniently syndrone in liver yang,a leader is not clear,dizzy drop servant,what is painful jue,etc.YE's use of slow liver more urgent to extinguish wind,kidney fluid to drive the heat;Main camp heat,auxiliary perturbation consciousness;Drainage of liver,stomach,removing yang-ming;Lord with solid protection of vital qi,with sputum XuanLi on coke thermal treatment,etc.Party choose rehmannia YinZi,zi kidney shot,zizyphus jujube kernel soup,Jackie chan hui,such as Dan in the pillow to add and subtract.Medicine is more than an radix rehmanniae,donkey-hide gelatin,cultivated land,such as flesh and blood has the product nourishes the semen of Qing dynasty,radix asparagi,radix scrophulariae,rhizoma anemarrhenae and cold medicine to clearing heat.

liver wind;YE Gui;edema with the liver involved

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.068

咸阳市科学技术研究计划项目(2014KO-10)。

文建华(1991-)，男，硕士研究生，主要从事中医文献学研究。

R249

A

2095-6258(2016)06-1293-03

2016-05-09)

*通信作者：侯俊明，男，主任医师，硕士研究生导师，电话-13892006686，电子信箱-1542117583@qq.com