完善病历形成管理中患方知情同意权的探讨

王荣梅

【摘要】分析现行法规中知情同意要求的操作性困难、保护性治疗与患者知情同意权转移的矛盾，探讨完善病历形成管理中知情同意权保护措施：健全完善相应的法律制度、提供便捷的卫生专业技术人员公共查询途径、规范医患认可签字制、知情同意权利转移和代理合法化等。

【关键词】病历；患者；知情同意权

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理情况的系统记录，直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。随着以法治国、以德治国理论与实践的进一步深化，知情同意在病历中的体现显得越来越重要，对病历书写与管理的规范化、法制化提出了更高的要求，病历在调节医德关系、医法关系中的作用越来越突出。但是实践中，患者知情同意权在不同程度上存在着“过度放大”和“保护性欠缺”共存的问题，有必要做一些探讨。

1.现行法规对知情同意权体现

为使卫生服务需方的知情同意权利得到法律的保障，同时也为了对医疗机构和医务人员的诊疗行为依法确认，有关法规对必须书面表示的情况做了明确规定。但有关的法律、法规和规章只对特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗四类医疗活动做出了必需知情同意书面表示的要求，对特殊检查和特殊治疗的范畴比较笼统，除了第三种情形外，其余三种缺乏操作性。对于“有一定危险性”、“患者体质特殊”、“较大经济负担”等类似的描述让医务人员很难权衡。

2.保护性治疗与患者知情同意权转移的矛盾

权利转移和代理是法律赋予每个公民的权利。保护性治疗是充分考虑心理因素对疾病和健康的影响，在不宜将真实病情和诊疗方案告知患者本人的情况下，转而告知其有权代理人并取得同意的措施。但是，由于对保护性治疗措施没有统一的界定，医务人员根据各自的不同理解，可以做出不同的决策，结果可能导致知情同意权利转移发生争议，既不利于诊疗护理方案的顺利实施，也为医疗纠纷埋下隐患。完全行为能力人是否同意将知情同意权利转移也是需要认真重点关注的伦理和法理问题。

3.完善病历形成管理中知情同意权的建议

3.1健全完善相应的法律制度

不断完善现行的法律法规和部门规章，使得卫生服务需方的知情同意权得到切实的尊重和体现，也使得医务人员的行为更具可操作性，摆脱无法可依、有法难依的两难境地，使得医患双方合法权益得到保障。同时也应避免伦理问题法制化的倾向。

3.2明确知情同意书的种类及其应用范围

知情同意书是患者实现知情权和同意权的重要的证据，也是医患纠纷发生时的重要证据。现行法规规定的知情同意书种类过少，而且多数没有明确界定，不能适应医学科学和社会的发展要求。鉴于疾病诊疗转归的复杂性及临床医学的专业性，知情同意书应增加种类，形成适应临床工作实际需要的系列。

3.3规范卫生专业技术人员管理，提供便捷的公共查询途径

在医疗服务市场，由于信息的不对称、专业知识的缺乏，使得患方自主选择权不能很好的实现，需要医疗机构、卫生行政部门等以公示或利用互联网数据库方式提供便捷的公共查询途径，许多地区均已经建立医护人员资格查询平台。建议卫生专业技术人员特别是执业医师实行证章制管理，除手工签名外，增加实物印章和电子印章来解决纸质病历与电子病历共存的现状，印章内容至少为医师姓名、执业证号，以便患方查询到医师的执业地点、执业范围等，起到患方知情和对医师执业监督的作用。

3.4规范诊疗告知流程，增加医患沟通，推行患方知晓签字制

诊疗是一个系统工作，患者从进入医疗机构到离开都要与医务人员发生关系，病历也是在这段时间形成。不管是门、急诊还是住院诊疗，病历系统记录了患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理情况。但是病历的形成主要是由医务人员撰写、制作，除了法规规定必须经患者（或者其有权代理人）签字认可的外，相当一部分病历资料只是医方单方面形成，其真实性和合法性容易被质疑。从法律关系的知情同意角度来看，卫生服务供需双方对于病历形成过程的即时认定成为制约病历证据效力的一个关键环节。建议病历形成的全过程引入“医患认可、患方签字”，完善谈话签字制度。

3.5知情同意权利转移和代理合法化

为实现保护性治疗，完全民事行为能力的患者知情同意权利有时也需要转移和代理。患方知情同意代替患者本人知情同意既不违背《条例》和《规范》精神，又较好地坚持了保护性医疗原则，有利于医疗工作的开展，可较好地避免医疗纠纷发生。要求医务人员耐心细致地分别与患者及家属做好交流与沟通，会增加医务人员的日常工作量。建议在这种情况下，医疗机构必须获得患者和其代理人亲笔签名的书面授权委托书，证明患者将其知情同意权进行了转移。知情同意权利转移既要合伦理，又要合法理，要彻底改变知情同意权利转移的“想当然”思想。

3.6加强医务人员伦理、法律、心理方面继续教育

加强对医务人员依法执业观念和知情同意内涵教育，也要对医务人员进行心理疏导和建立相应的救济渠道，减少由于相对增加工作量和工作压力带来的负面心理效应，从而有效保护医务人员自身利益和身心健康。也不应引起由于尊重患者的知情同意权而导致医疗服务质量的降低、效率的低下、资源的浪费。

知情同意本意是为了促进医患双方的交流和合作，保护患者的权益，维护医患身心健康，有效防止医疗纠纷，促进医疗机构、医务人员和患者利益的最大实现；而病历的形成过程也是知情同意实现的具体过程和真实体现，医疗关系各方都应认真对待。