乌鲁木齐市大学生颞下颌关节紊乱病的流行病学调查分析
2016-03-22卢冉姚志涛昆得孜·杜肯阿迪力江·赛买提阿地力·莫明
卢冉 姚志涛 昆得孜·杜肯 阿迪力江·赛买提 阿地力·莫明
[摘要]目的：了解乌鲁木齐市大学生颞下颌关节紊乱病（TMD）的患病情况及口腔卫生保健意识，为针对性进行TMD教育及口腔保健预防工作提供理论依据。方法：对1223名乌鲁木齐市大学生进行颞下颌关节、口腔检查后根据Helkimo指数进行分析，包括既往及临床检查功能紊乱指数，评估TMD与民族、性别、学校、年级的关系，以及主要症状和不良习惯等。结果：患病率为51.10%，TMD的患病率在学校、民族间差异有统计学意义（P<0.05）；精神心理因素、大张口与TMD的发生呈正相关（P<0.01）；在TMD症状中，关节弹响发生率最高（69.12%）；大学生对口腔卫生保健、TMD认知水平较低。结论：精神因素是TMD发生的决定因素，有必要提高大学生对TMD及口腔卫生保健的认知。
[关键词]大学生；颞下颌关节紊乱病；口腔卫生保健：TMD认知；流行病学
[中图分类号]R782.6
[文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）02-0063-05
颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders，TMD）是一种常见的颌而部疾病，主要表现为颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍。经多项研究表明，目前TMD存在五种病因学说：牙合、精神心理、微小创伤、自身免疫、解剖病因学说。此病多见于20-40岁人群，整个人群中，约33%的人至少有一种TMD症状，而大部分患者或隐形患者对此病认识极少，做不到及时就诊，使得症状随时间变化而加重。近年来，新疆医科大学第一附属医院颞下颌关节门诊就诊患者中大学生比例明显提高，以“开口受限、疼痛（耳前区、双侧咬肌区）”为主诉者约占75%，“耳前区异常声音”约占25%。为了解乌鲁木齐市大学生TMD的患病率、病因、疾病的发生是否与民族、学校、性别、年级有关以及大学生口腔健康状况，以期能为TMD的研究提供理论依据，并使口腔预防保健工作更具有针对性，笔者对乌鲁木齐市大学生颞下颌关节紊乱病、口腔健康状况进行了调查，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 检查对象
随机抽取乌鲁木齐市五所高校：农业大学、财经大学、职业大学、新疆大学、新疆医科大学，在抽取的大学中分别随机抽取大一、大二、大三3个年级的6个班级，以班级为单位对所抽到的学生全部进行检查，预计检查对象1500名。
1.2 方法
1.2.1 对参加此次调查的人员进行统一培训（检查项目及测量标准、与被检查者沟通内容技巧），在填写问卷之前，首先向被调查者简单介绍此问卷调查的目的及方式、内容，取得被调查者的理解配合，并对TMD有初步认识。参考Helkimo指数，问卷调查表分为四部分：①一般项目：包括学校、年龄、性别、族别等；②病史回顾：包括关节声响、肌肉疲劳、晨起肌肉疲劳、开口疼痛、受限、偏侧咀嚼、夜磨牙、紧咬牙、精神紧张、压力、睡眠质量等；③口腔健康行为：包括对TMD、龋齿、智齿、错牙合、刷牙方式等的了解及熟知度；④检查项目：包括错牙合畸形（类型）、口内缺牙（具体牙位）、龋齿（牙位、数目）、智齿（萌出情况、位置）、弹响、咀嚼肌疼痛（0分：无触压痛；1分：1-3处触压痛；5分：4处或以上触压痛）、关节疼痛（0分：无疼痛；1分：侧方触压痛；5分：后方触压痛）、下颌运动疼痛（1个方向，2个方向）、关节功能障碍（下颌偏斜大于2mm定为有，小于2mm定为无）、下颌边缘运动指数（最大开口度，最大前伸运动，最大侧方运动距离）。
1.2.2 根据Helkimo指数进行诊断，分为既往功能紊乱指数（Aanmnestic dvsfunction index，Ai）和临床检查功能紊乱指数（Clinical dvsfunction index，Di）。对于咬合指数（Occulusion
index Oi）的统计及评估难度较高、复杂，未包括在内。
1.2.2.1 既往功能紊乱指数（Ai）分为三级：①Ai0为无症状；②Ail为轻度症状，即有以下1个或1个以上症状者：关节杂音、肌肉疲劳、晨起或运动时肌僵硬；③Aill为重度症状，即有以下2个或2个以上症状者：张口受限、绞锁、脱位、下颌运动痛、颞下颌关节区或咀嚼肌痛。
1.2.2.2 临床功能紊乱指数（Di）分为四级，其分级标准按照以下5种体征以“O、1、5”记分后累计相加：
（l）下颌边缘运动指数：①最大张口度：O分：≥40mm，1分：30-39mm，5分：<30mm；②最大前伸运动距离：O分：≥tmm， 1分：4-6mm，5分：0-3mm；③最大侧方运动距离：0分：≥70mm，1分：4-6mm，5分：0-3mm。以上各项累计的总分作为下颌边缘运动指数的计分：O分：①+②+③=0，1分：①+②+③=1～4，5分：①+②+③=5～20。
（2）关节功能障碍指数：O分：无杂音及开闭口无偏斜或偏斜≤2mm；1分：单侧或双侧杂音和/或开闭口偏斜>2mm；5分：关节绞锁和/或脱位。
（3）下颌运动疼痛指数：O分：无疼痛；1分：一个方向运动痛；5分：两个或两个以上方向运动痛。
（4）咀嚼肌肉疼痛指数（包括咬肌深、浅头；颞肌前、中、后部；翼内肌和翼外肌）：O分：无触压痛；1分：1-3处触压痛；5分：4处或以上触压痛。
（5）关节疼痛指数：O分：无疼痛；1分：侧方触压痛；5分：后方触压痛。DiO：1+2+3+4+5=0；Dil：1+2+3+4+5=1-4；Di II： 1+2+3+4+5=5-9；Dilll：1+2+3+4+5=10-25。
1.3 统计学处理
将所得数据经17.OSPSS软件行x?检验，P 2 结果 最终数据统计显示，预计调查对象1500名，能回收合格问卷并配合检查者共1223名，失访率18.47%，其中失访率最高为职业大学（47.06%），最低失访率为医科大学（7.8%）；男生689名，女生534名；汉族546名，维吾尔族402名，哈萨克族225名，其他（柯尔克孜族、蒙古、锡伯族等）50名；其中年龄集中在18-23岁。既往功能紊乱者（Ail-Aill）413名，临床检查功能紊乱者（Dil-DiⅢ）625名。
2.1 学校间患病率比较
通过数据分析可知，乌鲁木齐市五所高校大学生颞下颌关节紊乱病患病率如表1所示，平均患病率为51.10%，各所学校之间患病率经x?检验，P=O.011<0.05，差异有统计学意义。医学类院校与非医学类院校（其他）患病率相差较大，其中新疆医科大学与职业大学、新疆大学患病率经x?检验，P
2.2 民族间患病率比较
汉族546名（男264名，女282名），TMD组311名，患病率56.96%；维吾尔族402名（男2lO名，女192名），TMD组198名，患病率为49.25%；哈萨克族225名（男122名，女103名），TMD组109名，患病率为48.44%；其他（柯尔克孜族、蒙古、锡伯族等）50名（男33名，女17名），患病者17名，患病率34.00%。汉、维、哈族性别两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），年龄集中于同一阶段，民族之间患病率具有可比性，经X?检验，X?=14.221，P=O.003<0.05，差异有统计学意义；其中汉族与维吾尔族、汉族与哈萨克族患病率比较，经x?检验，均P
2.3 年级间患病率比较
大一、大二、大三3个年级，大三学生患病率最高，为53.45%，大一患病率最低，为48.99%，各年级学生患病率经x?检验，X?=1.4446，P=O.485>0.05，差异无统计学意义。
2.4 性别患病率比较
男生689名，TMD患者337名，患病率48.91%，女生534名，TMD患者288名，患病率53.93%，经x?检验，X?=3.035，P=O.081>0.05，差异无统计学意义。
2.5 不良习惯与TMD关系
如表5-8示，可知大张口、精神因素与TMD的发生有相关性，P 2.6 对口腔卫生实施及了解情况 在口腔卫生方而，大学生保健意识均较差，其中在对智齿了解、正确刷牙方法、牙齿变色及时就诊、定期口腔检查、接受地包天、龅牙等的正畸治疗方而，医学类院校（医科大学）与非医学类院校（其他）差异有统计学意义（P<0.05），医学类院校保健卫生意识、实践方而优于非医学类院校，见表9。 3 讨论 关于TMD患病率及相关因素，报道较多，而不同地区、时间、人群患病率有所不同。既往部分国内外文献中关于20岁左右人群的患病率报道为18.27%-76.00%。2009年，刘斌钰等报道山西某大学医学院TMD患病率为39.92%，2015年，王素燕等报道在校医学生TMD患病率42.5%，张跃荣于2010年报道在校大学生TMD患病率39.15%，赵晓敏等报道新疆医科大学维汉青年TMD患病率39.50%。2014年，SyedRashid Habib等报道Riyadhda大学生TMD患病率为46.8%。本次调查的乌鲁木齐市五所高校大学生年龄集中在18-23岁，TMD患病率为51.10%，高于既往报道。可能与调查时间为6月底7月初，大部分学生准备期末考试，课程紧张，精神压力大，睡眠质量较差，或者与新疆特有饮食习惯有关。 3.1 民族、学校、班级、男女患病率差异 3.1.1 统计得出民族间患病率差异有统计学意义，汉族患病率高于其他民族，其中汉族与维吾尔族、与哈萨克族患病率比较，差异有统计学意义，维吾尔族与哈萨克族患病率比较，差异无统计学意义。赵晓敏等通过调查新疆医科大学维汉青年，得出民族间患病率无明显差异，曹利等调查结果显示蒙古族人群发病率明显低于汉族人群，认为心理精神因素对TMD的发生起决定性作用。新疆是一个多民族地区，每个民族的生活环境、饮食习惯有所不同：维吾尔族主要生活在新疆南部，以馕为主食，为烤制食品，水分少，质硬；而哈萨克族生活在新疆的北部，为游牧民族，生活、生产环境寒冷，关节发病率较高，以羊肉、馕为主。有报道指出，头而部经常暴露于空气中，严寒使得而部肌肉加强收缩，时间久了，可能引起颌而部肌功能紊乱；而长期食用硬性食物，不仅容易造成咀嚼过度，致使肌肉、韧带、关节受到创伤成为引发TMD的促发因素，且易造成牙齿的过度磨损，失去正常的咬合而，出现咬合紊乱，成为TMD的易感因素。而本次调查结果显示：汉、维、哈三个民族患病率分别为：56.96%，49.25%，48.44%，维、哈两组患病率差异无统计学意义，汉族虽然吃硬性食物相对较少，患病率确明显高于其他民族。可以作出以下推断：①病因调查中的有精神压力因素者，汉族学生所占比例较大，可能是TMD病程演变的重要病因；②对于从小擅食硬性食物的民族，整个咀嚼肌系统可能己适应这种环境，不会引起系统的紊乱。 3.1.2 五所大学间的患病率不同，差异有统计学意义，其中医学类院校患病率高于其他非医学类院校，其中医科大学和职业大学间差异较大。医学院校课程多，考研倾向大，而职业大学相对来说压力较小，大多专科毕业选择对口就业；且医学类学校图书馆座位占用率约83%，而其他大学平均占用率约40%，最低者不足15%。五所学校患病率的差异可能与精神压力大小有关，精神压力作为一种心理刺激，会引发咀嚼肌痉挛，通过心理神经内分泌机制影响大脑血液循环，加重TMD患者的慢性疼痛症状。 3.1.3 不同年级、性别患病率无明显差异。而笔者所在科室门诊接诊患者中，女性平均就诊率约74%，男性较少。本次在大学生中的颞下颌关节紊乱病调查中，临床检查紊乱指数无明显差异，既往功能紊乱指数（主诉）女性明显高于男性，此项调查结果与王艺等研究结果一致。而也有不少研究报道，女性TMD阳性症状、体征比例高于男性，造成这种临床检查紊乱指数和既往功能紊乱指数男女差异可能与以下原因有关：①在记录既往功能紊乱指数时，女生更容易、更详细地诉说自己的症状，能积极耐心配合医生检查；②女性更容易因自己的身体不适去就诊；③临床检查及诊断指标不够精准，造成结果的偏倚。
3.2 症状、不良习惯与TMD
3.2.1 临床检查中，关节弹响者发生率69.12%，咀嚼肌疼痛发生率49.92%，关节疼痛发生率45.92%，下颌运动疼痛发生率17.28%，开口度、开口型异常发生率12.16%。TMD常见症状中，关节弹响是主诉症状和临床检查中常见的，但因弹响检查方法、选择人群、记录方法不同而导致不同文献中弹响患病率相差较大，患者主诉2%-3g%，临床检查中3%-60% ，本次调查TMD阳性患者中，关节弹响患病率为69.12%，会因耳前弹响就诊者不足lO%，多数患者并不认为这是一种异常现象。导致关节弹响的原因是多方而的：形态差异、下颌动度过大、肌肉运动不协调、关节盘移位等，而不伴有疼痛或功能障碍的关节弹响往往不会使患者就诊，且其在演变过程中可能会随着不良习惯、咬合等的变化消失、持续或者进一步发展导致关节的退行性改变，有弹响发生时仍需了解患者的生活习惯、结合辅助检查诊断是否有关节的病变，防I卜弹响的进一步发展。
3.2.2 调查结果提示不良习惯中大开口习惯及精神压力与TMD的发生有正相关关系。精神心理因素作为引起TMD的持续性因素被广大学者接受，心理和情绪因素可以引起肌肉过度活动，导致咀嚼肌疼痛和功能障碍。本次调查结果未得出夜磨牙、偏侧咀嚼与TMD的发生有正相关关系，而大多数研究提示两者具有明显的病因学意义，造成这种结果的偏差可能与流行病学调查采用问卷形式、被调查人群不同，填写的真实性、可靠性都不能完全确定，大多数被患者并没有意识到自己偏侧咀嚼或者有夜磨牙习惯。为避免结果的偏差，应在调查前给予充足的相关知识教育，并长期随访，这也是本次调查的不足之处。
综上，通过对乌鲁木齐市5所高校大学生的TMD、口腔卫生状况进行问卷及临床检查发现，TMD的患病率在不同民族、学校间差异有统计学意义，精神心理因素是其主要病因，关节弹响的发生率较高，医学院校学生对TMD及口腔保健的认知、实践水平高于非医学类院校，但总体水平较低。TMD作为一个多因素病因学说的疾病，每一个因素对不同的个体所起的作用不同，有的可能与精神因素有关，有的可能与偏侧咀嚼有关或者微小创伤、咬合因素，或者多个因素共同作用，应通过实验或者流行病学调查确定更多的相关因素，及时进行预防及改正，降低TMD发生率。大学生是推动社会发展的主要力量，其行为及观点可以渗透及影响各个领域，而且更容易接受新的知识，应该作为宣传及教育的主要对象。加强一级预防，强调自我保健，健康教育与促进，学校应更多地通过讲座、宣传栏等方式将口腔保健知识渗透给每个学生，助其养成良好的口腔卫生保健习惯，对口腔相关疾病做到“早发现、早诊断、早治疗”。
