我国公立医院政府监管模式探讨

文/方鹏骞 黎 夏



我国公立医院政府监管模式探讨

文/方鹏骞 黎 夏

方鹏骞 ：华中科技大学健康政策与管理研究院院长

公立医院是我国医疗服务体系的重要组成部分，承担着卫生保健的关键作用，担负着维护广大人民群众身体健康的基本职责。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，如何在市场经济条件下构建科学合理的公立医院监管模式，是需要深入研究的重要问题。

我国公立医院的政府监管政策可分为四个阶段：第一阶段，1949年到1979年，为传统计划经济体制下行政监管阶段，在这个阶段，政府扮演着医院的所有者、管理者和组织者等多重角色①朱海蒂：《以公益性为导向的我国公立医院政府监管机制形成研究》，华中科技大学博士论文，2013年。，医院运行费用主要来源于公费医疗、劳动保险和农村合作医疗；第二阶段，1980年到1996年，为政府放松监管阶段，政府逐渐放开了公立医院的经营自主权，鼓励公立医院自筹资金，自我管理，这个时期政府的监管政策中开始强调机构责任②朱海蒂：《以公益性为导向的我国公立医院政府监管机制形成研究》，华中科技大学博士论文，2013年。；第三阶段，1997年到2005年，以市场为导向的监管阶段，这个时期，监管的目的是建立有效的非营利性医院的法人治理体系、建立标准化的医疗服务和收费制度、建立以质量为中心、标准化的临床操作方案；第四阶段，2006年至今，为新医改阶段，这个阶段的监管政策，进一步强调明确政府的职责，加强政府对公立医院的监管，促进公立医院提升运营效率和服务水平。

我国公立医院监管模式大致分为三种③刘建、高琳：“我国公立医院监管模式研究”，《中国卫生经济》，2009年第8期。：第一种是计划经济体制下的公立医院监管模式。这一时期是高度集权的监管模式，缺少竞争，强调平均主义；第二种是改革开放以后至社会保障制度建立之前的公立医院监管模式，相关部门、卫生主管部门加强宏观调控，将人事管理权、财务管理权等重要权力下放给医院，促使医院能适度自主经营；第三种是社会保障制度建立之后至今的公立医院监管模式，对公立医院的监管权力处于一种分散状态。

本文拟在对公立医院监管的概念进行明确界定的基础上，全面分析我国公立医院的政府监管现状，剖析我国公立医院政府监管的关键环节，并提出适合中国国情的公立医院政府监管模式建议。

一、概念界定

1.监管（Regulation）

监管也称为规制、管制。在经济学中，是政府监管（Government Regulation）的简称。日本学者植草益认为，监管是社会公共机构按照一定的规则对企业的活动进行限制的行为④植草益：《微观规制经济学》，朱绍文等译，中国发展出版社，1992年，第332页。；美国学者丹尼尔 · 史普博认为，管制是行政机构制定并执行的直接干预市场机制或间接改变企业和消费者供需决策的一般规制或特殊行为⑤丹尼尔 · F · 史普博：《管制与市场》，余晖等译，上海人民出版社、上海三联书店，1999年。。我们认为监管是政府基于一定的理念，通过制定规则，对具体产业的活动进行的干预行为。在社会主义市场经济条件下，政府通过监管间接干预产业行为，并不对产业进行直接控制。

2.公立医院监管

公立医院是医药卫生领域内服务提供的重要载体，特别是以公立医院为主体的卫生服务提供体系运行中，政府采取正确的监管行为是公立医院正常健康发展的基础要件。公立医院由于其所涉行业的特殊性，对其监管也有着与其他行业不同的特征。对公立医院的监管，主要是指政府运用公共权力制定和实施规则与标准约束（政府内或政府外）独立运营的公立医院，促使其运行于公平、效率等社会价值目标的轨道之上，以确保公共医疗服务最终指向为民众健康水平的维系与提升⑥方鹏骞、梁铭会：《中国公立医院监管理论、模式与路径研究》，科学出版社，2014年，第8页。。

3.管办分开

“管办分开”治理模式不同于传统公立医院治理模式。从实践看，两者的区别主要表现为：政府委托医院管理中心作为经办机构从事医院经营管理，而卫生行政部门作为行政授权单位负责对医疗机构进行监督，实现了政府内部的“管办分离”；医院管理中心通过与政府订立合同的方式，厘清经办者与监管者的权力边界，并获得相应的管理权限；院长由医院管理中心选聘。

二、其他国家公立医院的监管模式

1.法国公立医院的监管模式

法国政府对公立医院的收费标准直接干预；医院登记注册、床位增减、大型设备购置都必须经卫生行政部门批准；由政府支付医生的固定薪酬，医生可以私人行医但有数量限制；政府依据医疗活动量向公立医院提供财政支持；由保险组织支付医疗费用；医院治理采用董事会制，院长负责医院全面工作，医院设有院务委员会等非常设机构，帮助院长发挥协调、监督等作用⑦左希洋、张亮：“发达国家现代医院法人治理结构现状”，《中国卫生经济》，2008年第10期。。法国的公立医院管理并未实现“管办分离”，政府参与公立医院人、财、物的管理，医院内部的组织机构负责日常医疗活动的管理。

2.英国公立医院的监管模式

英国的公立医院联合成立了垄断组织“托拉斯”。“托拉斯”的董事会主席由国家卫生大臣任命，其他成员由“托拉斯”内部选举产生。自治地方卫生部门制定预算并购买医院“托拉斯”的服务，“托拉斯”有权支配收入所得。卫生行政部门对“托拉斯”实施监督⑧刘继同：“公立医院管理体制改革目标与管办分离目的及本质”，《中国医院管理》，2008年第3期。。因此，英国公立医院监管实行了大部分内容的“管办分离”，卫生行政部门对医院“托拉斯”实施监督，但不参与具体经营，仅通过任命“托拉斯”的董事会主席保证公立医院的公益属性。

3.日本公立医院的监管模式

日本独立行政法人公立医疗机构制度的推行，使公立医疗机构真正成为自主经营、自负盈亏的法人，政府作为出资者，对其具体业务很少干预，政府对公立医疗机构的监管主要依靠运营评价、预算控制和目标管理等。政府改革财政补助办法，由过去的收支两条线改为定额定向津贴，为公立医疗机构提供补贴⑨潘习龙、赵茜倩、张颖：“试论新形势下的医院管理体制改革”，《中国医院管理》，2008年第1期。。因此，日本的公立医疗机构拥有完全的自主权，与一般经营企业无异，实现了几乎完全的“管办分离”。

三、我国政府对公立医院监管现状及监管模式探索

1.政府对公立医院监管现状

政府作为公立医院的所有者代表，经过卫生部门多年的分权再分权，监管公立医院的主体已极度分散，其监管职能分散在卫生、财政、发改、机构编制、医保、组织人事等多个部门。

对医疗服务监管，目前卫生行政部门内部有三方面的医疗服务监管力量：一是医政部门，主要是制定法律法规、规范标准以及实施机构、人员和技术的准入管理。二是医疗服务监管机构，主要承担医疗机构医疗服务的监管，建立医疗机构医疗质量评价和监督体系；推进公立医院管理体制改革，建立健全以公益性为核心的公立医院监督制度。三是卫生行政监督部门，主要是整顿医疗市场秩序，打击非法行医和非法采供血行为。

2010年出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确规定改革公立医院管理体制，积极探索管办分开的有效形式，按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进公立医院统一管理，从制度层面上给予了“管办分开”改革以肯定。各地也积极进行了探索，根据各自对管办分开的理解以及地方经济发展，人口分布、医疗卫生状况等背景，在具体实践探索中，形成了各种管办分开模式，比如无锡模式、上海模式等。无论对于管办分离含义是如何理解的，管办分离改革最终都是要通过转变政府职能，理顺政府与公立医院之间的关系，完善政府对公立医院的监管⑩黄亚新、王长青：“基于政府主导的公立医院外部监管模式研究”，《海南医学》，2014年第19期。。

以鄂州市为例。鄂州市是全国公立医院改革首批试点城市之一。鄂州市成立了医院管理中心（医院管理局），逐步建立起政事分开、管办分开、权责明晰、富有生机的鄂州市公立医院现代管理体制⑪刘建、高琳：“我国公立医院监管模式研究”，《中国卫生经济》，2009年第8期。。

第一，成立公立医院管理委员会。制订管委会工作职责和议事规则，定期召开会议，研究决定全市公立医院发展战略、审查批准区域卫生规划等。

第二，成立公立医院管理中心。公立医院管理中心是公立医院管理委员会的办事机构，挂靠在市卫生局，为全额拨款事业单位。原分散在不同部门的医院管理职能统一整合到医管中心，作为政府办医机构行使公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、国有资产增值保值、公立医院运行、院长选拔聘任等权力。

第三，组建公立医院理事会、监事会。建立以理事会为核心，理事会、监事会、院长三者之间相互制衡的公立医院治理结构，使决策权、执行权、监督权既相对独立又相互制约，落实公立医院法人地位，强化具体经营管理职能和责任。见图1。

图1　鄂州市公立医院运行监管模式

“鄂州模式”表现出一些鲜明的特征。第一，符合新医改提出的管办分开、政事分开的精神。所有权归医院管理机构，监管权归政府卫生管理部门，经营权归公立医院，既保证管办分开，又保证政事分开。新设立的公立医院管理局成员务必须是懂专业、责任心强的专职干部。第二，权力下放推动政府职能转变。公立医院管理局履行政府办医职能，有利于政府公共管理部门将更多的精力放在公共卫生、基层卫生等领域，强化行业监管、资格准入；有利于政府公共卫生管理部门实现对公立医院和民营医院政策上的一视同仁，吸引社会资本办医，扩大医疗卫生事业资金来源，实现多元办医格局。第三，制度激励有助于促进公立医院自我管理。建立现代法人治理结构，明确理事会、经营管理层、监事会的职责，形成了既适度分离又合理制衡的管理体制，打破了计划经济体制下政府管办不分的格局，解除了行政干预对公立医院的束缚，有助于促进公立医院实现自我管理，落实独立法人地位和强化院长的经营管理职权。鄂州市政府对公立医院管理中心进行充分授权，公立医院管理委员会起到一般性的行政监督作用，公立医院管理中心行使公立医院运行监管的职能，卫生局行使医院行业监管的职能，将两者间的职能划分明晰，提高了监管效率⑫方鹏骞、贾红英：《中国公立医院内部治理机制研究》，华中科技大学出版社，2014年，第9页。。

2.我国公立医院的集中监管模式分析

第一，目标责任制模式。在目标责任制模式下，公立医院内部的组织结构并没有发生根本改变，实行院长负责制，但与传统的治理结构比较，区别在于管理的依据是政府与医院订立的责任书。责任书一方面明确了政府（出资人）的目标，强化了出资人职能；另一方面明确了政府（出资人）和医院院长（管理者）之间的权利和义务边界⑬马进：“解放思想深化公立医院管理体制改革”，《中国卫生经济》，2008年第1期。。

第二，托管制模式。托管制模式是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力并能够承担相应经营风险的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者的责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。托管制模式由专业经营管理机构从事医院经营，该机构负责院长的选聘，实现专家经营医院。此外，专业管理机构通过与政府订立合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限⑭刘建、高琳：“我国公立医院监管模式研究”，《中国卫生经济》，2009年第8期。。

2003年，上海市出台《市级卫生事业投融资改革实施方案》，成立申康投资公司，由国资委和卫生局共同投资组成，公司不以营利为目的，依托市场机制，以明晰产权归属；界定投资权益为手段，进行卫生事业投融资“拨改投”的改革。通过托管制，政府在公立医院所有权不变的情况下，实现了管办分离、政事分开，理顺了政府部门与医疗服务机构和医疗卫生行业中介机构的关系。同时，由专家经营医院，提高了公立医院的效率。然而，如何保证公立医院公益性和筛选托管机构是托管制需要进一步解决的问题。

第三，理事会模式。理事会模式主张将医院的人、财、物权力下放至公立医院并由公立医院自行成立理事会进行自主经营管理。医院理事会负责公立医院经营决策的制定、院长的委任等；监事会代表医院员工及患者，对公立医院的经营进行监督；院长管理医院的日常医疗活动，对医院理事会负责。在具体试点中，公立医院按地区成立管理委员会，承担理事会职责⑮陆书云、陈增国：“公立医院管理体制新模式”，《中国卫生经济》，2008年第8期。。该模式强调赋予公立医院经营自主权，有利于调动医院的积极性，但需要解决的是如何在符合我国国情的前提下更好地配置各地医疗资源。

四、我国公立医院政府监管模式探讨和思考

1.我国公立医院监管模式的基本框架

新医改方案提出“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”。然而，医疗服务市场不同于普通商品市场，由于信息高度不对称，加之需求弹性较低，患者在就医过程中处于明显劣势。因此，在设计公立医院监管模式时，不能偏废卫生行政部门在保证患者利益、规划医疗资源配置中的作用。

在公立医院的监管中，一般涉及三个主体，即决策主体、执行主体和监督主体，且决策主体与执行主体均受到监督。决策主体要具备公立医院经营管理知识，具有宏观配置医疗资源的权力；执行主体需要对某个公立医院具有相当程度的熟悉，从事具体的经营管理工作、执行决策主体的决议；监管主体需要独立于公立医院的决策、经营，负责监督决策主体、执行主体是否存在违规行为，并对公立医院是否达到公益性要求、服务质量及经营运行情况进行检查⑯刘建、高琳：“我国公立医院监管模式研究”，《中国卫生经济》，2009年第8期。。

2.政策建议

第一，科学界定政府监管职责，切实实行“管办分开”，完善公立医院治理结构。治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权力和义务的制度化安排，其目的是处理好政府与医院之间的关系，使得医院能够更好地自主管理，维护医院所有者利益，保证国有资产增值，同时又满足社会需要和确保公益性⑰李文敏：“我国公立医院管办分离改革实证研究——以上海与无锡两地的改革为例”，《国家行政学院学报》，2010年第6期。。建议加强“顶层设计”，积极探索“管办分开”的有益形式，明确政府、公立医院、公立医院管理者各自的权与责，促进公立医院管办分开的互动与共进⑱薛雪：《山东省公立医院管办分开改革研究》，山东大学硕士论文，2013年。；明确政府内部各职能部门对于公立医院监管的职责，避免重复管理、多头监管，增强部门之间的一致性、协调性和联动性。

第二，完善政府对公立医院监管的法律法规体系。进一步制定和完善公立医院监管的有关法律法规体系，包括政府部门对公立医院监管责任、职权、目的、原则、基本方针，公立医院及其医务人员的准入、评审评价标准，药品生产流通有关的法规，医疗器械、大型设备使用的规范、诊疗规范等，并结合医疗服务市场的发展变化实际及时调整和修改⑲王长青：“论公立医院外部监管机制的构建”，《中国医院管理》，2010年第9期。。同时，协调不同法规之间的冲突，增强法规之间的可协调性，促使政府各部门对公立医院的监管具有合法性、权威性和约束性，增强政府的监管效力。

第三，建立科学的评价标准，完善公立医院监管的评价考核体系。医院评价工作是政府加强对公立医院监管的有效措施，有利于激励医院建立完善内部质量控制体系，提高医院医疗服务质量。可借鉴国际经验，并结合中国国情，建立科学有效的、以公益性为核心的评审评价指标。

第四，加强政府对公立医院监管队伍建设。公立医院的复杂性、医疗服务的技术性及专业性，对公立医院监管人员提出了更高的要求。进一步提升政府对公立医院监管人员的素质，进一步优化监管队伍的数量、质量和结构，加强对监管人员综合素质的培训，注重培养监管能力，使其善于发现问题、解决问题。

第五，加强政府对公立医院监管的信息化建设。信息工作是加强政府对公立医院监管的基础性工作，及时、全面、准确地做好信息的收集、汇总、分析、使用，对于医疗机构提高医疗质量和工作效率，对于卫生行政部门正确决策、合理监管，都具有重要意义。首先要加强医疗服务监管信息管理系统建设，建立信息报送网络；建立医疗风险信息预警体系，建立医疗安全不良事件强制报告系统和轻微医疗差错自愿报告系统等。信息网络技术的即时、互动、公开、大容量的特点，使更加广泛、更为细致的监管成为可能，并且增强了信息透明度，加强公立医院监管效率⑳张宗久、方鹏骞、周尚成：“完善我国公立医院监管：模式、方法和效率”，《医学与社会》，2010年第1期。。

（作者单位：华中科技大学同济医学院）