外科研究生如何写好病历

许鹏　沈阳洋　潘志峰　高杰　崔凯　李胜

摘 要：病历书写是培养临床思维的有效途径，是每名临床研究生应必须掌握的基本技能。病历书写不是为了完成一项任务，更不是为了应付上级的检查，而是日常医疗活动的客观、真实记录，是医生临床思维的锻炼过程。结合外科学的特点，浅谈外科研究生在病历书写中所应注意的细节。

关键词：外科；研究生；病历

基金项目：济南市科技计划项目（201302161）；山东省研究生教育创新计划资助项目（sdyy11204）；山东省软科学研究计划项目（2014RKC03001）

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为[1]。病历书写的过程即是培养临床思维的过程，对任何一名临床研究生来说，病历书写都是要必须掌握的基本临床技能。下面从一个外科学专业型研究生的角度浅谈如何写好病历。

1 了解病历书写的重要性及基本要求是写好病历的前提

病历书写的重要性体现在：对于医院来说，病历是医疗质量、医院管理水平和业务水平的的客观体现，亦是医院开展临床教学或科研最基础的素材；对于医生来说，病历书写是锻炼和培养临床思维能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路；对于病人来说，病历是一份完整的健康档案，有利于病情观察及治疗的连续[2-3]。

病历书写的基本要求包括客观、真实、及时、准确、完整、规范[1]。对于工作相对紧张忙碌的外科医生（包括研究生）来说，能够做到“及时”和“准确”是最为难得的。及时，即在规定的时间内完成相应病历书写，如首次病程记录要求入院8h内完成、入院记录要求入院24h内完成、手术记录要求术后24h完成、术后三天每天记录病程等，此外，外科病人病情变化快，因此对应的日常病程记录亦应及时书写。准确，体现在病史采集是否详实且又重点突出、具有鉴别诊断意义的阴性资料能否注意并有效分析、众多的实验室和辅助检查能否做到合理选用、病情的变化及治疗的反应能否正确理解等方面。

2 扎实的医学理论知识是写好病历的基础

病历书写内容极其丰富，除了要具备最基本的文字功底外，扎实的医学理论知识是写好病历的必备基础，比如具体到每项病历记录：（1）书写入院记录和首次病程记录需要了解疾病的发生原因、发病机理、症状、体征、实验室及辅助检查、诊断依据、治疗方法以及需要鉴别的疾病等。（2）书写病程记录需要了解本病的发展变化、症状鉴别诊断、辅助检查结果阳性或阴性的意义、治疗措施的效果和副作用以及副作用的预防和处理等。（3）书写围手术期记录需要了解手术适应症、手术禁忌症、手术方式、手术风险及其预防措施、术前准备、术中注意事项、术后并发症及注意事项、术后治疗方案等。而对于病历书写的主体—住院医生或研究生来说，往往对疾病认识不清或不够准确、全面，这就要求大家在平常努力学习理论知识的同时，还需做到以下几点：（1）做好病史采集。对于研究生来说，身边应随时准备好外科学、诊断学、影像学、解剖学、病理生理学、病历书写规范等相关专业书籍，当我们初步接触患者并在心中有了初步诊断后应及时从这些书籍中查找相关知识，必要时可摘抄病史采集要点，根据这些要点有目的的引导和询问病史，然后再与这些知识做对比，明确遗漏了哪些相关知识点，再去询问，如此反复，定能做好病史采集工作。（2）有意识的与上级医生沟通。在书写病历前，可依据采集到的病史内容与上级医生从初步诊断、所需相关辅助检查、初步治疗方案等方面做初步沟通，弥补知识不足的同时，更准确的写好病历。（3）定期归纳总结。在我们连续收治一个病种（如原发性肝癌）后，应及时归纳总结，这样不仅可以使以后该类疾病的病历书写更为容易、更有针对性，还有助于我们熟练掌握理论知识，更快的培养临床思维。

3 外科病历书写的具体方法

在掌握了一定的理论知识并做好病史采集工作后，再根据理论与实际情况书写病历，具体到各项病历应分别注意其重点，概括如下。

3.1 入院记录及首程

（1）患者一般信息要求真实可靠，首次病程记录时间应早于入院记录时间。

（2）主诉由部位+主要症状/体征+持续时间组成，应简明扼要，能导出第一诊断。其中部位力求精确，如腹部—上腹部—右上腹部。

（3）现病史是病史的主体部分，重点应涵盖以下几个方面：

①发病诱因：如受凉、劳累、饮食不当、饮酒等。

②主要症状：包括部位、性质、程度、持续时间、发作规律、加剧及缓解因素、发展与演变过程。需注意的是相关症状（如消化道症状）应列在一起描述。

③伴随症状及重要的阴性鉴别症状不能忽略。

④诊疗经过及效果：是否到医院就诊，做了哪些检查，结果如何；是否接受治疗，具体哪些治疗，效果如何。

⑤发病以来的一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

（4）既往史、个人史、婚育史、家族史需注意专业术语及固定格式。

（5）体格检查包括一般检查和专科检查，前者有固定格式，但应注意疾病相关体征（如淋巴结、贫血等）和鉴别诊断所需要的阴性体征的描述；后者狭义来说就是诊断依据，要求详细，并重点突出阳性体征，能准确反映病情。

（6）实验室及辅助检查：跟疾病诊断、鉴别诊断相关的检查都应该包括，注意记录检查的医院名称及序列号。

（7）初步诊断：是对整个病历的高度概括，要求诊断确切、名称规范，注意肿瘤疾病应有分期；多项诊断时应主次分明，与主诉有关或危及生命的疾病排列在前，不能遗漏次要诊断。

（8）病例特点：从病因、临床表现、体征及辅助检查等方面对疾病做一个摘要，具有总结性。

（9）诊断依据：从流行病学、病因、临床表现、体征、实验室检查、辅助检查、诊疗经过中的阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征中逐条筛选，分别写出支持初步诊断的依据。应注意的是每个诊断均须有其单独的诊断依据。

（10）鉴别诊断：其实还是讲诊断依据，即从流行病学到辅助检查等当面分析为什么不是其他疾病或不能排除其他疾病。

（11）初步诊疗计划：包括诊断和治疗。应明确为了诊断还需哪些检查，为了治疗还需哪些检查，当然两者可有交叉。治疗又可分为现在的治疗和以后的治疗，前者主要指根据实际情况采取的对症治疗，如调节血压、血糖等，后者指针对该疾病的主要治疗，如手术等。

3.2 入院后第一天至手术前病程记录

该阶段的目的是明确手术指证、禁忌症，制定相应的治疗方案，因此手术前病程应涵盖以下要点：

（1）入院后第一天病程：对临床表现、体格检查、辅助检查的结果进行归纳总结，初步分析可能的诊断、鉴别诊断及其依据，为明确诊断和后续治疗还需哪些检查，初步提出诊疗计划。

（2）入院后第二天或第三天病程：检查结果的回报与分析，在此基础之上尽可能明确诊断，并提出具体治疗方案，手术患者重点讲明手术指证与禁忌症。此外，术前准备情况如调节胃肠道、控制血压血糖、营养支持、术前预防性应用抗生素等也是病历写作重点。

（3）术前讨论、术前小结及相关知情同意书：与手术相关的这一部分病历内容有格式要求，但不能重格式轻内涵，应写出实质性内容，每句话有理有据，如手术指征是否明确分析、手术禁忌症是否逐一排除、手术方式是否仔细讨论，术中相关风险及预防措施是否有遗漏等等。临床经验的积累是写好这一部分病历的基础。

3.3 手术后病程记录

（1）术后首次病程记录及手术记录：流水账一般的记录手术经过，注意书写及时。

（2）术后三天及后续病程：主要记录手术后患者生命体征变化、有无并发症及其处理、引流情况、术后胃肠功能等恢复情况，病情或治疗方案如有变化应及时记录，并说明缘由。

（3）出院记录：出院诊断应于病理结果保持一致并有病理分期，出院医嘱应详细讲明出院后注意事项、继续治疗方案、复查时间及项目。

某种意义上来说，临床经验的积累，就是对病历认识不断深化的过程。认真写好每一份病历，尤其是诊断、鉴别诊断及其依据、初步治疗计划， 是锻炼临床思维最好的方法。

参考文献

[1]卫生部《病历书写基本规范》.卫医政发「2010」11号

[2]杨慧艳. 医务人员规范书写病历的意义及对策[J]. 中国病案， 2009， 10（3）：13-14.

[3]胡薇，冯睿，高旭. 外科临床实习病历书写存在的问题集对策[J]. 中华全科医学， 2010， 8（3）：386-387.

作者简介

许鹏（1978-），男，汉族，山东枣庄，大学本科学历，助理研究员，科长，专业：肿瘤学相关方向。