基于职能的城乡居民医保电子文件分类体系建设

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我国基本医疗保险主要分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗保险(以下简称“新农合”)，分别由人力资源和社会保障部(以下简称“人社部”)、卫生与计划生育委员会(以下简称“卫生计 生委”)经办管理。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度”，随后，人社部和国家卫生计生委分别印发了关于做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知。目前已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海8个省份宣布实施城乡居民医保并轨，江西省南昌市、新疆乌鲁木齐市等部分县市也先行展开了试点[1]。为提高管理效率和水平，提升服务质量，促进基金安全，人社部 门和卫生计生部门均开展了相关信息化建设，形成了大量的城镇居民医保电子文件和新农合电子文件。这些电子文件贯穿了城镇居民医保和新农合业务办理的整个过程，涉及到管理机构、经办机构、定点医疗机构等多个业务主体，产生于办公管理系统、城镇居民医保业务系统、新农合业务系统、定点医疗机构HIS系统等多个信息系统，电子文件已经成为基本医疗保险业务活动的主要记录形式。同时，随着城乡居民医保整合进程的推进，城镇居民医保电子文件和新农合电子文件要有效融合，并有序地组织起来，使其内容全面而又有条不紊，符合国家法律法规和规章制度而又方便实用，满足其系统性、法规性和方便性的基本要求，就必须建立科学规范的城乡居民医保电子文件分类体系。

文件分类是指根据分类体系规定的逻辑结构、方法、程序规则对文件进行系统地识别和整理、归入相应的类别[2]。分类是档案及电子文件管理的重要环节，是维护文件之间本质联系、保障文件证据性的根本手段，对文件的检索、鉴定、处置乃至长期保存等都具有支撑性的、先决性的影响。为适应我国整合城乡居民医保电子文件管理的需要，亟需对城乡居民医保电子文件进行科学、合理的分类，以便实现城乡居民医保电子文件捕获、鉴定、处置、安全、利用的智能控制，提高新农合电子文件管理标准化水平，促进城乡居民医保整合工作的持续健康发展。根据ISO 15489-1[3]中关于分类方案的设计思路，即基于职能分析确定业务分类方案，将其作为各类业务活动所形成的文件的逻辑组织体系，是文件分类的基本方法[4]。本文基于职能分析法探讨了新形势下城乡居民医保电子文件分类体系的构建。

1 城乡居民医保电子文件管理机遇与挑战并存

随着城镇居民医保和新农合信息化建设步伐的加快及业务服务要求的提高，城镇居民医保与新农合具有大数据时代的特征。首先，城镇居民医保和新农合数据种类繁多、类型复杂，与之前的结构化数据不同，如今主要的数据类型是非结构化或半结构化数据；其次，城镇居民医保和新农合信息资源总量日益庞大且每天都在呈指数级增长；再次，随着因病外出就医和长期外出务工人员的服务需求日益增加，城镇居民医保和新农合管理和工作机构必须提升服务效率，对数据的分类检索和智能挖掘要求越来越高。大数据环境下城镇居民医保和新农合信息化的快速发展给其电子文件带来了发展机遇，各项电子文件管理活动的内容和方法发生了变化，同时城乡医保整合进程的加快对整合后城乡居民医保电子文件分类的内容、方法、效率提出了新的要求。

大数据时代，城镇居民医保和新农合数据处理和服务，对于促进城乡医保整合制度发展具有重要的现实意义。如何对数以亿计的城镇居民医保和新农合电子文件进行分类归档，存储快速增长、海量的城乡居民医保电子文件，并对其进行分析处理、挖掘价值，成为城乡医保整合面临的严峻挑战。目前城镇居民医保和新农合电子文件的管理尚存在一定问题，部分地区城镇居民医保和新农合档案本身数字化程度较低。从整体上来看，我国城镇居民医保和新农合电子文件管理尚处于起步阶段，大部分地区尚未对电子文件进行科学规范化管理，文件分类不明确，归档和管理无章可循，城乡居民医保电子文件管理工作任重而道远[5]。

2 城乡居民医保电子文件分类理论依据和职能分析

2.1 以职能分类法为根基

我国档案工作领域最广泛的分类方案主要有组织结构分类法、问题分类法、时间分类法等，但在数字环境下传统档案分类法已不能适应信息化发展的需要，亟需制定电子化环境下的文件分类体系。职能是业务活动及其文件的根本特征[4]。20世纪90年代以来，基于职能的文件分类法逐渐成为公认的最能满足电子文件管理要求的分类方法[6]。基于职能的文件分类法是以形成文件的业务活动为依据的分类方法，该方法根据文件形成和使用的业务背景进行分类，建立文件分类方案。谢伦伯格在《现代档案-原则与技术》[7]中描述了职能分类的等级结构模型，即“职能-活动-事务”3个层级。职能分为两类活动，一类是“和机构的技术和专业工作相关的核心活动”，是每个机构所特有的；另一类是“和机构内部管理相关的辅助活动”，是几乎所有机构都通用的。每类活动都可以被分解为“政策性事务”和“操作性事务”两类，政策性事务支持政策和决策的制定，操作性事务需要遵循已制定的规则来开展具体事务。事务都是和人、团体、地点或者主题相关的，由活动分解而来。职能分析法是现代文件分类的一个较为科学且普遍认可的分类理论，加拿大、英国、澳大利亚等国家从20世纪末开始重视文件的分类，不约而同地推行基于职能分析的文件分类方法[4]。城乡居民医保电子文件作为基本医疗保险业务活动的主要记录形式，涉及到参合/保登记、基金管理、就医管理、补偿审核、综合管理等多个职能活动。本文以职能分类法为根基构建城镇居民医保电子文件的分类体系。

2.2 新农合和城镇居民医保的职能分析

2003年1月，国务院批准成立了由卫生部、农业部、财政部等部门组成的新农合部际联席会议办公室，并建立了从中央到地方，由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构提供服务，农民参与的管理体制[8]。省级政府和卫生主管部门主要负责新农合发展规划、政策研究和制定、工作指导和监督等，具体的新农合业务工作主要由新农合经办机构完成；县级新农合经办机构主要负责本县的新农合业务管理，包括政策制定、定点医疗机构的管理、基金管理、报销审核、转诊审批、医疗服务监督、信息统计、公示基金收支情况、案件及投诉处理、补偿方案制定、协助基金收缴等；乡级新农合经办机构则主要协助相关业务管理，收集并整理参合农民的基础资料[9]。新农合的核心业务包括参合登记、基金管理、就医管理、报销审核、补偿结算、综合管理等。依据各级机构的职责及新农合核心业务活动，我们将新农合职能分为两类活动，一类是“和新农合机构内部管理相关的辅助活动”，是通用类职能活动，主要包括新农合综合管理、政策制定、基金管理、统计监测、组织管理、医疗救助、表彰通报等相关事务的开展，产生主体主要是国家卫生计生委、各级新农合管理机构等；另一类是“和新农合机构的技术和专业工作相关的核心活动”，为专用业务类职能活动，主要包括基金筹集、参合登记、补偿结算、基金监管、统计分析等，产生主体主要是各级新农合经办机构、定点医疗机构。

2007年5月，国务院批准成立由劳动保障部、发改委、财政部、卫生部等部门组成的城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度[10]。各级政府和人力资源和社会保障医保行政部门是城镇居民医疗保险制度的主管部门，拟定城镇居民基本医疗保险方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施、起草法律法规，制定行政规章和基本标准来实施和监督检查,制定城镇居民基本医疗保险基金收缴、支付管理、运营的政策及有关标准，对城镇居民基本医疗保险基金实施行政监督等[11]。具体的城镇居民医保工作主要由各级城镇居民医保经办机构完成，主要包括参保登记和缴费、信息采集与证件发放、定点就医与协议管理、医疗费用支付与结算管理、基金管理等[12]。城镇居民医疗保险的核心业务包括参保登记与缴费核定、筹资管理、费用记录处理、待遇审核、待遇支付、基金管理、医疗服务管理、个人账户管理、组织管理等[13]。依据各级机构的职能及城镇居民医保核心业务活动，我们也将城镇居民医保职能分为两类活动，一类是通用类职能活动，主要包括政策制定、基金管理等相关事务的开展，产生主体主要是各级政府和人力资源和社会保障医保行政部门等；另一类是专用业务类职能活动，主要包括参保登记、保费收缴、就医管理、费用结算与报销、统计分析等，产生主体主要是各级城镇居民医保经办机构、定点医疗机构、定点药店。

在新农合和城镇居民医保两种制度整合的背景下，通过对新农合和城镇居民医保业务职能的分析，发现两者只是参合(保)对象和管理机构有所不同，职能业务活动高度相似，业务活动中产生的电子文件内容上有共性。我们将整合后的城乡居民医保职能分为城乡居民医保管理机构、经办机构、定点医疗机构、定点药店，其中城乡居民医保管理机构主要负责发展规划、政策研究和制定、工作指导和监督等，具体的业务工作主要由经办机构完成，定点医疗机构和定点药店主要提供城乡居民医保的就医服务。新农合和城镇居民医保均围绕参保、医疗待遇(就医补偿)业务流程，包括了参保登记、缴费、就医费用、补偿等核心业务环节。城镇居民医保比新农合多了药店相关信息，这是因为新农合制度暂不支持药店购药费用的报销。

3 城乡居民医保电子文件分类的参考依据和构建思路

3.1 城乡居民医保电子文件的组成

根据城乡居民医保职能分析，以及城乡居民医保电子文件的形成机构、利用范围、信息内容和形式，结合城乡居民医保实际工作需要，将城乡居民医保电子文件分为通用和专用两大部分。通用电子文件和专用电子文件的定义首次出现在2012年国家电子文件管理部际联席会议办公室(以下简称“国电联办”)印发的《国家电子文件管理试点工作方案》中，方案中强调从4个方面开展试点工作，即通用电子文件形成办理、专用电子文件形成利用、电子文件归档管理和电子文件档案管理，将电子文件分为通用电子文件和专用电子文件，但并未给出明确界定。2013年国电联办印发的《电子文件管理标准体系框架》中将电子文件分为通用电子文件和业务电子文件，并给出了相应定义。在此基础上，依据中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《电子文件管理暂行办法》(厅字〔2009〕39号)中关于电子文件的规定，结合城乡居民医保的职能活动，考虑城乡居民医保电子文件的来源机构、内容、业务办理中的使用频率和价值不同，将城乡居民医保电子文件按照通用电子文件和专用电子文件分别建立类目体系。

3.2 城乡居民医保通用电子文件分类的参考依据

城乡居民医保通用电子文件主要由通用类职能活动产生，是指城乡居民医保工作机构(整合后为城乡居民医保管理机构、经办机构、定点医疗机构、定点药店)在行政办公、财务管理、人事管理、信息化管理等通用职能活动中，通过计算机等电子设备形成、办理、传输和存储的文字、图表、图像、音频、视频、元数据等不同形式的信息记录，内容基本对应城乡居民医保工作中形成的文书档案。这类电子文件主要用于城乡居民医保综合管理工作的开展，满足公文、法律和规章在档案化、审计和监督活动方面的要求。城乡居民医保通用电子文件的分类，主要依据《电子文件归档与管理规范》(GB/T18894-2002)、《电子公文归档管理暂行办法》(国家档案局令2003年第6号)、《卫生部机关文件材料归档范围和文书档案保管期限的规定》(卫办文档发〔2011〕36号)、《社会保险业务档案管理规定(试行)》(人力资源和社会保障部、国家档案局令第3号)等机关文书档案整理办法进行。

3.3 城乡居民医保专用电子文件分类的参考依据

城乡居民医保专用电子文件主要由业务类职能活动产生，是指城乡居民医保工作机构在行使管理经办和处置有关业务活动过程中，通过计算机等电子设备形成、办理、传输和存储的文字、图表、图像、音频、视频等不同形式的信息记录。城乡居民医保专用电子文件内容基本对应城乡居民医保工作中形成的业务档案，主要指城乡居民医保相关业务系统中形成的各类电子表单及分析报告。这类电子文件主要用于城乡居民医保业务活动中的凭证作用，方便业务活动在整个管理体系内有效开展。城乡居民医保业务电子文件的分类，主要按照城乡居民医保业务经办的规律和特点，结合城乡居民医保业务档案管理实际，如方便归档整理和检索利用。

4 基于职能的城乡居民医保电子文件分类体系

通过对城乡居民医保职能活动的分析，考虑城镇居民医保和新农合电子文件的衔接性，认为通用类职能活动产生的城乡居民医保通用电子文件主要包括以城乡居民医保工作机构名义制发的所有关于城乡居民医保工作的正式文件、附件和办理过程中形成的各类文件(如城乡居民医保综合管理、补偿政策、基金管理、信息统计和监测、组织管理、医疗救助以及表彰与通报等相关文件)、城乡居民医保工作机构需要贯彻执行的上级与同级机构关于城乡居民医保工作的文件及下级机构报送的关于城乡居民医保工作的重要文件；其他对城乡居民医保工作具有查考价值的文件。本文将城乡居民医保通用电子文件分为综合管理文件、补偿政策文件、基金管理文件、统计监测文件、组织管理文件、医疗救助文件及表彰通报文件7类。

专用业务类职能活动产生的城乡居民医保专用电子文件主要包括保证城乡居民医保业务活动顺利开展的基础性文件、城乡居民医保参保管理业务活动中形成和积累的业务文件、城乡居民医保核查管理业务活动中形成和积累的业务文件、城乡居民医保补偿结算业务活动中形成和积累的业务文件、城乡居民医保基金管理业务活动中形成和积累的业务文件及城乡居民医保业务统计报表和分析报告。结合城乡居民医保核心业务活动，本文将城乡居民医保专用电子文件分为基础管理、参保管理、核查管理、补偿结算、基金管理和统计分析6类。

城乡居民医保电子文件分类体系如表1所示。

表1 城乡居民医保电子文件分类体系

5 结语

城镇居民医保和新农合整合是大势所趋，而城乡居民医保电子文件是城乡居民医保业务活动的证据，也是重要的信息资产。城乡居民医保电子文件分类是适应信息技术和城乡居民医保档案发展的需要，它不仅是一个工作环节，而且是一种全程管理、全程控制的工具[14]，贯穿于城乡居民医保业务流和文件管理流程全生命周期过程中，也是城乡居民医保电子文件捕获、鉴定、处置、保存和利用的重要基础。通过对城乡居民医保电子文件分类和管理，保持同一业务活动中形成的不同种类的文件之间、跨部门形成的文件之间的关联，便于检索出有关某一业务活动的所有文件，确保检索更为准确和高效，是城乡居民医保信息交换和共享的基础，为城乡居民医保跨区域业务的开展提供重要信息支撑，极大地提高了城乡居民医保经办机构工作效率，减轻了参保居民负担。

文件分类的实质是对业务的分类，而业务分类需要和整合后的城乡居民医保业务部门达成共识，分类结果也要在业务部门应用。本文的分类体系仍存在不足之处，如分类较粗、类目少、层次浅，城乡居民医保工作机构在具体应用时，需要结合城乡居民医保具体业务来进行优化，以适应城乡居民医保电子文件的科学规范化管理和利用。