互联网+时代的分级诊疗体系构建

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在信息技术及社会需求的共同推动下，互联网与医疗行业的融合更加紧密，互联网+医疗的大时代正在兴起。合理的分级诊疗体系是深化医药卫生体制改革，合理配置医疗资源，缓解“看病难、看病贵”的重要举措。信息化是实现分级诊疗服务的重要技术手段，随着大数据、云计算、物联网、移动互联网等信息化技术的发展，互联网医疗在医疗资源重塑方面具备了条件和能力。借助互联网超越物理时空的特性，互联网医疗必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变[1]。互联网+分级诊疗对于解决医疗卫生资源纵向流动，实现优质便民医疗服务和居民自我健康管理，缓解和降低卫生支出都将发挥巨大作用。我国目前已开启了多个网上医院分级导诊模式、互联网医联体和借助互联网的社区健康管理、慢性病管理平台的试点[2]，以互联网+先进技术和手段创新分级诊疗体系已是大势所趋。

1 我国分级诊疗和信息技术的应用

2009年，中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。党的十八届三中全会提出要完善合理分级诊疗模式。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求“部署加快推进分级诊疗制度建设，到2020年基本建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用”。我国部分地区对分级诊疗工作进行了积极探索，并充分利用信息技术构建面向分级诊疗的信息服务模式。如浙江省基于省级卫生信息平台建设分级诊疗信息系统，为全省各级医疗机构提供统一的转诊信息服务[3]；温州市以省、市、县三级区域卫生信息平台为载体，逐步搭建了医疗资源纵向整合的双向转诊信息化平台；镇江市通过已建立的市级区域卫生信息平台，实现区域内医疗及健康资源信息共享，并建立了区域双向转诊系统、远程会诊系统及临床检验、病理检查中心；天津市利用手机APP远程管理服务平台，向签约患者提供健康全程跟踪、就医提醒等服务[4]。许多学者也就此展开讨论。如刘春富[5]以区域信息平台构建为立足点，认为建立和完善“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、上下联动”的就医格局能有效提高医疗服务的服务质量和服务效益；吴文强、冯杰等[6]从“成本-收益”的经济视角，利用演化博弈模型探索我国双向转诊制度的建设和发展，指出调整政府政策、整合医疗资源、建立协调机制、精简转诊流程等可以促进医院间的合作关系、加快建立双向转诊制度。

虽然我国在推进分级诊疗方面做了大量工作，但由于长期以来医疗服务体系由公立机构主导，形成了严格的医疗机构等级制度，医疗卫生资源高度集中在大医院，而基层医疗机构发展相对滞后，且运行机制不灵活[7]，造成基层诊疗能力和患者就医倾向难以满足分级诊疗目标要求，基于现有服务模式的分级诊疗体系在短期内难以形成。本文立足于加快分级诊疗制度建设，探索互联网+时代的分级诊疗体系的建立，为优化医疗卫生资源配置、引导居民合理就医提供技术支撑。

2 互联网+时代的分级诊疗服务需求

2.1 患者需求

优化患者在各就医环节的体验是互联网医疗的价值所在，在确保医疗质量和患者安全的前提下尽量减低医疗成本，为患者提供便利的医疗信息获取和就医流程。当前，患者对于医疗保健和疾病状态实时监控的需求不断提高，对在时间、空间上无障碍沟通的需求不断提升，患者希望能随时听取医生的建议，获得各种与健康相关的咨询。在基层首诊和大医院就医过程中，患者对就诊前快速预约、就近就医，诊间电子报告、账单查询、快速支付，诊后快速缴费、便捷取药、健康跟踪等的需求不断增强。互联网+为缓解医疗信息不对称、提高医疗效率、优化患者体验、促进居民基层首诊以及避免无效就诊等方面都具有优势。

2.2 基层卫生机构需求

基层服务能力薄弱是分级诊疗难以落实的重要原因，提升基层医生专业能力和信任度是当前分级诊疗有效实施的关键因素。互联网+为提升基层卫生机构服务能力提供了条件。如通过移动医疗平台，大医院专家可以随时随地通过案例讨论、在线会诊等多种方式辅导基层医生，基层医生在实际临床工作中遇到的疑难病症也可以随时申请专家进行指导并一键转诊[8]；通过远程医疗实现技术联动，基层检查人员诊断能力不足时可将影像等检查结果上传网络，由上级医院有资质的医生诊断；通过大数据技术，建立疾病诊疗决策知识库等辅助基层卫生机构人员诊疗工作。

2.3 医院需求

借助互联网+实现患者双向转诊，接诊医生可远距离查看患者的CT、MR、心电图、病理等检验结果以及病历，从而提前介入患者的诊疗指导或实施，为即将转入本院的患者进行诊疗准备，增强医院在区域范围内的领导力和权威性。医生可通过手机远距离传输检查的结果和病情，通过手机端方便、快捷地调阅影像信息；对患者进行院后跟踪管理，提供“私人订制”医疗服务，提升医生价值；通过手机APP等促进医务人员之间沟通交流，提升医生自身水平。

2.4 卫生行政机构需求

利用互联网+技术，建立数据平台，实现电子健康档案和电子病例等信息在不同类别医疗机构之间的共享，实现有序的双向转诊和急慢分治、上下联动。借助云数据平台，公开各级医疗机构的医疗信息，并通过破解分级诊疗服务体系运作中的“瓶颈”问题，优化医疗卫生资源的纵向和横向配置。促进分级诊疗监督管理，及时获取各级医疗机构转诊数量、转诊质量、转诊患者满意度、签约项目完成的综合情况等指标，并将其纳入考核指标体系。通过采取相应的激励或惩罚措施，改善转诊率低、转上不转下的现象，促进双向转诊的有序实施。

3 基于互联网+的分级诊疗体系构建

3.1 总体框架

分级诊疗涉及的主要责任主体包括居民/患者、基层医疗卫生机构、县级医院、二级医院、三级医院等。基于互联网+的分级诊疗体系主要是利用大数据、云计算、移动互联网、物联网等技术手段，加强互联网技术与分级诊疗全过程的深度融合，主要包括数据中心、分级诊疗信息平台、远程医疗、临床业务协同、公众健康服务等内容。基于互联网+的分级诊疗体系总体框架见图1，基于互联网+的分级诊疗体系功能描述见图2。

图1 基于互联网+的分级诊疗体系总体框架

图2 基于互联网+的分级诊疗体系功能描述

3.2 功能分析

3.2.1 数据中心

分级诊疗产生了大量的数据，不仅有诊疗病历、各种类型的影像、病理检查等信息，还包括分级诊疗全生命周期中产生的过程信息。这些数据呈现出几何倍数增长趋势，数量巨大、种类繁杂。如何对这些大数据进行采集、存储、处理、分析和利用使之发挥价值是有效推进分级诊疗工作的重要手段。

基于云计算技术构建大数据云平台是互联网+时代数据中心建设的重点内容。通过整合分级诊疗大数据资源，搭建高性能服务集群，开展大数据集中存储和集中运算，构建电子病历、电子健康档案、患者主索引，以电子健康卡作为患者分级诊疗间身份识别，建设大数据分析模式库和分级诊疗疾病诊疗、药物循证、健康趋势、慢性病管理、就医行为等知识库，搭建云计算平台和立体防护的安全防护体系，以云的方式向基层医疗卫生机构、县级医院、二级医院、三级医院等提供分级诊疗服务系统运行所需的基础资源服务以及应用服务。

3.2.2 分级诊疗信息系统

构建基于大数据、云计算、移动互联网、物联网的分级诊疗信息系统是分级诊疗体系建设的重要内容。通过构建分级诊疗信息系统，实现与各级医疗卫生机构信息系统的互联互通，面向基层医疗卫生机构、县级医院、二级医院、三级医院等提供统一的转诊信息服务，优化医疗机构就诊流程，逐步引导居民养成良好的就医习惯，提升医疗服务的有序性、可及性、公平性、经济性，优化区域卫生资源配置，主要包括基层首诊、向上转诊、向下转诊等功能。分级诊疗信息系统功能结构见图3。

图3 分级诊疗信息系统功能结构

3.2.3 远程医疗

在通过大数据中心实现各医疗机构、居民信息共享的基础上，利用移动互联网、物联网等信息技术，二、三级医院通过计算机、手机、PDA等终端设备向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程疾病诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，一方面能够提升基层医疗卫生机构诊疗水平和患者可信任度，吸引更多患者到基层就诊，防止患者盲目涌向大型医院；另一方面，可减轻大医院超负荷的医疗压力，缓解大医院就诊患者过多造成的“看病难”和就诊质量下降等问题。

各医疗机构医务人员可通过电话、视频以及手机APP、互联网等为患者诊疗，远程指导患者用药，使患者足不出户即可享受到连续、方便、快捷、优质的专家服务，为患者节省了外出求医的差旅、诊疗的费用。

3.2.4 临床业务协同系统

分级诊疗难以落实的一个重要原因在于基层服务能力薄弱。患者不愿意去基层就诊是因为基层医疗卫生机构能力有限，缺乏居民信任度[9]。但通过临床业务协同系统能够提高基层卫生人员的诊疗水平，以分级诊疗电子病历、电子健康档案等数据为基础，通过疗效对比研究建立临床案例库；收集整理临床诊疗决策所需医学知识，建立各临床学科的知识查询库，以患者症状、检查结果、诊断、治疗等数据为主要内容，发现大量病例中蕴含的规律，建立推测疾病诊断和治疗方案的疾病诊疗知识库；同时挖掘药物和疾病转归之间的关系，利用疾病、药物等数据构建药物循证知识库。基层卫生人员在首诊时，还可通过疾病诊疗知识库和药物循证知识库提升自身医疗水平。此外，通过健康预测知识库提高对健康人群和亚健康人群的疾病预防，通过慢性病管理知识库加强疾病的综合防治，为居民提供便捷、高效的手段促进居民健康，提升居民对基层医疗卫生机构的信任度，吸引更多的居民主动到基层就诊。基于就医行为知识库，通过对患者医疗信息的海量统计及数据挖掘，利用互联网为用户进行科学分诊，让患者找到合适的医生。合适的医生医治对症的患者，实现医患的精确匹配，形成“通过互联网+先进技术指导-提升基层医务人员预防、医疗、康复综合健康服务能力-吸引居民主动到基层医疗卫生服务机构就诊-完善配套政策，促进居民看病首选基层-可持续的良性运行模式”。

3.2.5 公众健康服务

分级诊疗的最终目的是方便患者就医，提高居民健康水平。在医疗信息获取方面，以智能可穿戴设备为基础的健康管理服务，可满足患者逐渐增长的自我健康管理意识和需求；通过在线问诊服务向前连接健康管理，为用户提供健康咨询服务，向后连接导诊挂号服务；通过在线咨询将有需要的患者引向线下医院和药店；通过互联网分诊为患者进行科学分诊，精确匹配最合适医生。在患者就诊流程中，利用互联网+等先进技术减少患者无效的等待时间,提高就诊效率。患者在家中可以通过移动通信设备完成医生预约工作,无需到医院现场预约；在就诊时进行医技、化验等检查时,检查结果会发送到患者移动通信设备上；医药处方同样可以采用电子签名技术发送至患者移动通信设备上，方便患者在指定的药房购药；在支付方式上，微信、支付宝等新的移动支付方便为患者提供便捷支付；患者离院后,还会定期收到有针对性的健康宣教信息,复查、随访提醒信息等；对于需要长期监控心率、血压、血糖、心电的患者,还可以通过移动通信设备将采集的数据上传至中心服务器,方便医务人员浏览监测；对于监测数据异常需要马上就医的患者,会即刻通知到患者本人。总之，将以往由患者感到不适发起就医行为,改变为主动关注患者健康,做到预约、提醒,将疾病发病控制在最低范围内[10]。

4 结语

互联网+是推动实现分级诊疗成功落地的技术保障、信息支撑[11]。通过利用互联网+理念和信息手段，有助于促进优质医疗资源纵向流动，提升基层服务水平与效率，合理引导病人就医流向，实现健康管理与医疗服务一体化，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。当前，互联网+正处于起步阶段，基于互联网+的分级诊疗还存在法律法规不健全、基层医疗卫生服务机构信息化基础不足、互联互通有待进一步完善、缺乏信息化支撑下的分级诊疗标准、网络安全有待加强等问题[12]。互联网+分级诊疗不仅涉及医疗卫生部门，还涉及医药、医保、互联网公司等部门，互联网+时代的分级诊疗体系构建尚需各方的共同努力。