不同针刺法分期治疗腰椎间盘突出症的临床效果①

孙钰，江文文，王鹍，刘刚刚，杨可，储浩然



不同针刺法分期治疗腰椎间盘突出症的临床效果①

孙钰1，江文文1，王鹍1，刘刚刚1，杨可1，储浩然2

[摘要]目的探讨不同针刺法分期治疗腰椎间盘突出症的效果。方法2014年10月～2015年7月，本院98例腰椎间盘突出症患者按首诊时间顺序，采用随机数字表法随机分为对照组(n=49)和观察组(n=49)。对照组采用常规针刺治疗。观察组根据患者的临床表现和分期分型的不同，选取阿是穴和环跳穴，采用不同的针刺方法，即急性期采用改良扬刺法，缓解期采用齐刺针法，恢复期采用傍刺针法。两组治疗均1次/d，连续7 d为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗3个疗程。治疗前和治疗第1、第2、第3疗程结束后分别对两组患者进行视觉模拟量表(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评分，并进行临床疗效评定。结果两组治疗后VAS评分、ODI评分均较治疗前改善(F>7.12, P<0.05)，观察组优于对照组(t>4.43, P<0.05)。观察组临床疗效优于对照组(χ2=5.594, P<0.05)。结论不同针刺法分期治疗腰椎间盘突出症疗效优于常规针刺治疗。

[关键词]椎间盘突出症；分期治疗；针刺；急性期；缓解期；恢复期

[本文著录格式]孙钰，江文文，王鹍，等.不同针刺法分期治疗腰椎间盘突出症的临床效果[J].中国康复理论与实践, 2016, 22(2): 184-188.

CITED AS: Sun Y, Jiang WW, Wang K, et al. Effect of acupunctures variable with stages on lumbar intervertebral dise protrusion [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 184-188.

作者单位：1.安徽省淮北市中医医院，安徽淮北市235000；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥市230061。作者简介：孙钰(1967-)，男，汉族，安徽淮北市人，副主任医师，主要研究方向：针灸治疗颈肩腰腿痛。E-mail: hbzy186@163.com。

腰椎间盘突出症(lumbar interverbral dise protrusion, LIDP)是指因腰椎间盘变性、纤维环破裂致髓核突出向后方或突至椎管内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现的一系列临床症状，典型症状为腰痛伴一侧下肢放射痛或/和麻木。本病为临床常见病、多发病，复发率较高，严重影响患者的工作及日常生活。该病以非手术治疗为主，针灸疗法以疗效确切、不良反应小等优势越来越受到重视，临床应用广泛。

本课题总结临床经验，结合有关文献，从经筋理论出发，选取患者患侧的阿是穴和环跳穴，根据LIDP患者的临床表现、分期分型的不同阶段，采取不同的针灸治疗方法，并与常规针灸治疗LIDP相比较，以期寻找治疗LIDP最合理的针灸方案。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年10月～2015年7月本院针灸科的住院和门诊LIDP患者98例，病史及临床表现均符合国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]中腰椎间盘突出症的诊断标准。

纳入标准：①病变腰椎椎旁有压痛，并向患侧臀部或下肢放射痛；患肢直腿抬高试验及加强试验阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验阳性；②CT或MRI检查支持腰椎间盘突出；③签署知情同意书。

排除标准：①腰椎CT或MRI显示髓核脱入椎管或患肢足下垂、马尾神经受压致大小便障碍等需手术治疗；②并发有Ⅱ级及Ⅱ级以上腰椎滑脱；③并发严重心脏病、糖尿病、高血压病及肿瘤、结核、活动性出血；④不能坚持针刺治疗。

按首诊先后顺序，采用随机数字表法随机分为观察组(n=49)和对照组(n=49)。观察组中，男性27例，女性22例；年龄20～64岁，平均48岁；病程2 d～21年，平均1.9年；腰椎CT或MRI示L4-5椎间盘突出21例，L5～S1椎间盘突出11例，两个以上椎间盘突出17例；急性期41例，缓解期7例，恢复期1例。对照组中，男性26例，女性23例；年龄19～66岁，平均47岁；病程3 d～20年，平均2.1年；L4-5椎间盘突出22例，L5～S1椎间盘突出12例，两个以上椎间盘突出15例；急性期40例，缓解期7例，恢复期2例。两组患者在一般资料及临床症状分期方面无显著性差异(P> 0.05)。

1.2方法

治疗期间强调卧床休息，尤其是急性期患者，如需下床，则需要腰围固定。

1.2.1对照组

1.2.1.1取穴

参考全国中医药行业高等教育“十二五”规划《针灸学》[2]取穴：腰夹脊穴、阿是穴、环跳、秩边、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、悬钟、昆仑。

1.2.1.2操作

取直径0.35 mm、长60 mm毫针，穴位常规消毒后直刺，行提插捻转泻法，得气后留针30 min，中间行针2～3次。

1.2.2观察组

1.2.2.1取穴

取阿是穴、环跳穴。阿是穴位于病变腰椎间盘突出部位的棘突间患侧旁开1.5 cm处，找出最明显压痛点或阳性反应点即是。环跳穴取患侧。若两侧同时发病，则取双侧的阿是穴和环跳穴。

1.2.2.2分期

急性期：临床表现为腰腿疼痛较为明显，咳嗽、打喷嚏等腹压增高时疼痛加剧，活动受限，腰背部肌肉紧张与神经根性体征明显，患肢直腿抬高试验低于60°等。

缓解期：临床表现为腰腿疼痛症状较急性期明显减轻，脊柱功能改善，下肢牵涉痛或麻木，直腿抬高试验及加强试验阳性，或起病时症状较轻者也可看作缓解期。

恢复期：临床表现为腰痛基本缓解，功能活动基本改善，下肢仍有酸楚感或麻木感，直腿抬高试验及加强试验弱阳性。

1.2.2.3操作

取直径0.35 mm、长75～100 mm毫针，常规穴位消毒。

急性期采用改良扬刺法，即在阿是穴和患侧环跳穴上先直刺各穴的第1针，然后在两穴的四周各1 cm处，针尖对准各穴的第1针，刺入另外4针，深度约50～75 mm，行提插捻转泻法2 min，使局部有酸麻胀重感并向下肢放射，留针30 min，中间行针2～3次。

缓解期采用齐刺针法，即在阿是穴和患侧环跳穴直刺各穴的第1针，然后在阿是穴上、下侧及环跳穴内外侧各1 cm处针尖对准各穴的第1针，刺入另外2针，手法及留针处置同急性期。

恢复期采用傍针刺法，即在阿是穴和患侧环跳穴直刺各穴的第1针，然后在两穴的外侧1 cm处针尖对准各穴的第1针刺入另外一针，手法及留针处置同急性期。

根据患者分期调整针刺方案。以上两组治疗均1 次/d，连续7 d为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗3个疗程。

1.3观察指标

1.3.1视觉模拟量表

两组患者在治疗前及治疗第1、第2、第3疗程结束后，均进行疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale, VAS)评分[3]。0～10数字标尺表示疼痛程度。0为无痛，10为最严重疼痛。由患者根据自己感觉的疼痛程度在直线上对应的位置标出，从“无痛”端至标示点的距离即为VAS评分值。

1.3.2 Oswestry功能障碍指数[4]

两组患者在治疗前及治疗第1、第2、第3疗程结束后，均进行Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)评分。该评分采用问卷调查方法对疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、社会生活、旅游等9个方面进行评价，每个方面1个问题，每个问题6个选项，分别对应0～5分，满分45分。最低为0分即正常，越接近满分则功能障碍越严重。

1.4疗效

参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》[1]中的腰椎间盘突出症的疗效标准拟定。治愈：腰腿疼痛、麻木等症状消失，腰部活动功能正常，直腿抬高70°以上，皮肤感觉、腱反射及肌力正常，恢复原工作。好转：腰腿疼痛、麻木等症状明显改善，但劳累、受凉及遇阴雨天等偶有腰腿痛。无效：症状及体征无改善。

1.5统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料均采用(±s)表示。组内治疗前后比较，采用配对样本t检验；组间比较采用独立样本t检验；有效率比较采用秩和检验(非参数)；计数资料用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1 VAS

两组治疗前VAS评分无显著性差异(P>0.05)。两组治疗后每组3个疗程之间VAS评分均有非常高度显著性差异(P<0.001)，且均低于治疗前(P<0.05)。观察组每个疗程结束VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 ODI评分

两组治疗前ODI评分无显著性差异(P>0.05)。两组治疗后每组3个疗程之间ODI评分均有非常高度显著性差异(P<0.001)，且均低于治疗前(P<0.05)。观察组每个疗程结束ODI评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3临床疗效

观察组治愈率优于对照组(P<0.05)；观察组有效率(97.9%)亦优于对照组(81.6%)(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者治疗前后VAS评分比较

表2　两组治疗前后ODI评分比较

表3　两组LIDP患者临床疗效比较(n)

3　讨论

古代中医学文献对腰椎间盘突出症的论述主要归于“腰部伤筋”“腰腿痛”“痹症”“痿症”“腿股风”等范畴，这些本质上都是经筋受损的表现。经筋是指与十二经脉相应的筋肉骨节体系，其循行分布均起始于四肢末端，结聚于关节、骨骼部，走向躯干及头面部。其中的足三阴三阳经筋或“属脊”或“着于脊”、或“挟脊”、或“循膂(脊旁肌肉)内挟脊”，共同约束腰椎，以保证其正常运动功能。当经筋发生病变时，“其病当所过者支痛及转筋”[5]。经筋病的临床表现主要为经筋循行分布之处的疼痛、麻木、筋肉挛急、强直、关节活动不利等。

从《灵枢⋅经筋》篇中记载的经筋循行分布及经筋病的症状表现来看，与LIDP最为密切的经筋有足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋和足少阴经筋。足三阳经筋的病变“所过者支痛及转筋”，和足少阴经筋病变“不能俯”、“不能仰”的症候表现，与腰椎间盘突出症患者所表现的疼痛、麻木的部位及腰部功能活动受限的症状体征相一致，因此可将LIDP定位在经筋病的范畴。现代医家也认为人体腰椎间盘内的髓核组织及附着于腰椎间盘周围的韧带、肌肉、神经等组织，都应列入经筋范畴[6-7]。

以痛为输是治疗经筋病的首选穴位，本研究取病变腰椎棘突间患侧旁开1.5 cm处，最明显压痛点或阳性反应点，即阿是穴来导引经气，舒筋通络。研究表明阿是穴是机体内的病理状态在体表局部最突出、最集中的高度功能外在反应表象，既能诊断疾病的部位及性质，又是治疗疾病的核心点，并能判断疾病的预后[8-10]。现代研究也表明针刺阿是穴能够实现快速镇痛，其生物学机理是神经、体液、循环调节等多因素、多途径的综合作用效应[11-12]。

环跳穴位于髀部，左右各一，是腰到下肢的枢纽，经筋“结”“聚”之处，也是最容易发生损伤的部位，是多块肌肉的作用点在腱与骨连接的“尽筋”处。从现代医学上看，经筋“结”“聚”之处，多为肌肉和韧带等软组织的应力集中点、人体功能活动的应力集中点和神经出口处等，是经筋病阿是穴分布的主要部位[13]。现代实验研究也证明，针刺环跳穴对实验性LIDP的损伤具有很好的修复作用，能明显改善血液循环，促进血管内皮细胞的增生，加速受损坐骨神经的功能恢复[14]。

扬刺、齐刺、傍针刺皆为十二刺，首出自《灵枢⋅官针》篇：“凡刺有十二节，以应十二经。……四曰齐刺，齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。五曰扬刺，扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者。……十一曰傍刺，傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也”。皆主治寒气痹阻引起的痹痛，麻木不仁等痹症，临床上仍在广泛应用，并有较好的疗效[15-19]。

传统扬刺法要求针宜浮浅，不宜过深。而LIDP的根本矛盾是位于两个腰椎椎体之间的椎间盘及其周围组织及神经发生病变所引起的一系列症状，病变位置相对较深。《素问⋅调经论》：“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨”。LIDP的“病在骨”，所以LIDP的针灸治疗宜深刺。CT扫描定位研究[20]、计算机图形图像学技术三维可视性研究[21]及临床实践研究[22]均证明，针刺阿是穴和环跳穴治疗LIDP，只有直刺2.0～3.0寸(50～75 mm)时，才能出现强烈的酸麻胀感向下肢或足部放射，才是针灸治疗LIDP的最佳作用部位，也才能取得满意的疗效。因此课题组在扬刺时采用改良的方法，要求和齐刺、傍针刺时一样深刺，针刺需要“直刺尽筋上，且深内之至骨”，针尖达到骨面，并有强烈的酸麻胀感向下肢放射，才能起到明显的止痛活血、舒筋通络、温经散寒之功效。故对于LIDP急性期患者，选用刺激量相对最大的改良扬刺法，即5针并列为一体；缓解期选用刺激量中等的齐刺法，即3针并列为一体；恢复期选用刺激量相对较小的傍针刺法，即2针并列为一体。多针齐下，并列而立，相互协调，相互为用，针尖直达病所，深入骨膜，在针刺力度、作用点、作用时间上都有利于促使针感迅速扩散，使针刺的镇痛作用和双向调节作用增强，从而迅速达到“气至病所”“通则不痛”的目的。这也符合WHO推荐的21世纪最佳医疗模式——个体化医疗的基本要求，即根据具体患者不同的病程阶段，病情的轻重缓急分出主次，及时动态调整，选择最有针对性的治疗方案，以期与不同病程阶段患者的医疗目标和临床评估相一致[23]。

“燔针”即火针。由于火针不宜深刺等原因，本研究改用患者易于接受和医者易于操作的毫针。“劫刺”即快刺、强刺，课题组引用为直刺、深刺及一穴多针的扬刺、齐刺、傍针刺。“以知为度”既可是针刺时得气的知觉，也可能是疾病向愈的象征。明⋅张介宾《类经⋅十二经筋痹刺》曰：“以知为数，知其气至为度也”。明⋅楼英在《医学纲目》中曰：“以知为度，但以知觉所针之病应效为度数”。本研究认为，针刺时应注重针刺手法的操作，“气至而有效”，“气速至而速效”。“以痛为输”课题组选用了优化取穴的阿是穴和环跳穴。

综上所述，采用扬刺、齐刺、傍针刺不同针法分期治疗腰椎间盘突出症，既有对中医古代文献的继承与创新，又是“个体化诊疗”的一定体现。临床应用具有疗效高，针对性强，取穴少，操作方便等优势，值得推广应用及进一步探讨。

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Effect of Acupunctures Variable with Stages on Lumbar Intervertebral Dise Protrusion

SUN Yu1, JIANG Wen-wen1, WANG Kun1, LIU Gang-gang1, YANG Ke1, CHU Hao-ran2
1. Huaibei Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huaibei, Anhui 235000, China; 2. The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine, Hefei,Anhui 230061, China

Correspondence to SUN Yu. E-mail: hbzy186@163.com

Abstract:Objective To investigate the effect of acupunctures variable with stages on lumbar intervertebral dise protrusion (LIDP). Methods 98 LIDP patients in our hospital from October, 2014 to July, 2015 were randomly divided into control group (n=49) and observation group (n=49) according to the sequence of first diagnosis time. The control group received routine acupuncture, and the observation group acupunctured at Ouch point and Huantiao point (GB30) with different acupuncture according to manifestations and courses. Modified Yang acupuncture was adopted in acute phase, triple acupuncture was used in remittent phase, and lateral needling was used in the recovery phase. They were both treated once a day, 7 days as a course for 3 courses with 2 days of interval. Visual Analogue Scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) and clinical effects were assessed before and 1, 2, 3 courses after treatment. Results Both VAS and ODI scores improved after treatment (F>7.12, P<0.05), especially in the observation group (t>4.43, P<0.05). The efficiency was higher in the observation group than in the control group (χ2=5.594, P<0.05). Conclusion Compared with normal acupuncture, the acupunctures variable with stages is more effective on LIDP than routine.

Key words:lumbar intervertebral dise protrusion; staging treatment; acupuncture; acute phase; remittent phase; recovery phase

(收稿日期：2015-09-07修回日期：2015-12-08)

基金项目：1.安徽省卫生和计划生育委员会2014年度中医药科研课题(No.2014zy72)；2.安徽省淮北市科技局2014年第一批科技计划立项项目(中医专项)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.013

[中图分类号]R681.5

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)02-0184-05