高原红细胞增多症的藏医诊治特色概述＊

更藏加，尕藏措，王毓杰，德 洛，张 静，邝婷婷，张 艺＊

（1.成都中医药大学民族医药学院 成都 611137；2.青海省藏医院 西宁 810007）

高原红细胞增多症的藏医诊治特色概述＊

更藏加1＊＊，尕藏措2，王毓杰1，德 洛1，张 静1，邝婷婷1，张 艺1＊＊＊

（1.成都中医药大学民族医药学院 成都 611137；2.青海省藏医院 西宁 810007）

高原红细胞增多症（HAPC）是由高原低氧引起的红细胞增多、血液粘稠的常见高原性疾病，属于藏医“血隆病”之“坏血增多”范畴。目前西医尚缺乏理想治疗方法和药物，藏医药治疗HAPC具有独特的临床优势，尤其对其诊治早有详尽的记载。本文从藏医治疗HAPC的病因病机、临床症状、诊断标准、治疗方案、预防措施、常见并发症及其对治法等方面，对藏医诊治特色进行概述。针对目前藏医药治疗HAPC临床有效性规范化不足、发病机理、藏药复方的药效物质基础与作用机制不清楚等问题，提出需在继承藏医药理论基础上，以临床疗效为根本，将藏医药原创思维与现代科技结合，加强藏医药治疗HAPC古籍文献整理与用药经验数据挖掘，规范临床治疗标准和用药方案，进一步研究藏医复方药物和联合用药治疗HAPC的科学内涵。

藏医 高原红细胞增多症 诊治 特色

高原红细胞增多症（High Altitude Polycythemia，HAPC）简称“多血症”，是高原低氧环境引起的红细胞过度代偿性增生的一种慢性高原病[1]。藏医认为该病属于“血隆病”之“坏血增多”范畴[2]，由长期生活在高原，尤其在海拔3 000 m以上，低氧环境下引起的红细胞过度增生所致。与同海拔高度的健康人相比，HAPC患者的红细胞、血红蛋白、红细胞容积明显增加，动脉血氧饱和度降低，血液粘稠度增高，血流阻力增加，进而引起一系列并发症。该病在高原移居人群中多发，高原世居人群发病较少；发病人群中，又以中老年患者居多，男性发病率明显高于女性，儿童病例罕见。

藏医药作为世界公认的传统高原医学，在防治慢性高原病上，尤其在HAPC早诊断、早治疗方面具有显著特色和优势。本文从病因病机，临床症状和诊断标准，藏医治疗方案，预防措施，HAPC常见并发症及其对治法方面进行论述，将藏医药原创思维与现代科技结合，从而进一步解释藏医复方药物和联合用药治疗HAPC的科学内涵。

1 HAPC的病因病机

1.1 HAPC病因病机的研究现状

现代医学认为HAPC是在高原缺氧环境下，红细胞代偿性过度增殖，导致血液粘滞度、血流阻力增加，进而引起一系列症状和体征的临床综合征。中医学认为HAPC是在高原低氧环境引发气虚的基础上，气虚无力行血，从而出现以气虚血瘀为基本病变的病证。藏医认为该病属于多血症等，对HAPC的病因病机涵盖了不同的论述和观点，但对HAPC的病因及病理机制至今仍然尚未明确（详见表1）。

表2 藏医人体分型与HAPC证型分类的比较

表3 预防和治疗HAPC的饮食研究现状

1.2 结合藏医理论对HAPC病因病机的认识

藏医藏药历史悠久、疗效独特，是藏族先民优秀的文化遗产，具有完整的理论体系和丰富的临床实践经验。根据《四部医典》相关理论依据，藏医认为HAPC是因气候环境因素侵袭引起机体血液中消化、吸收和分解的“三火”代谢功能紊乱，导致精华不化、糟粕侵入。其病理过程为高原低氧引起单位红细胞内含氧量减少，为了满足机体氧含量需求，“三火”只能用尚未完成代谢吸收的糟粕产物来弥补单位时间红细胞数量以维持其代谢过程有序进行，故导致血管中坏血增多。

1.3 藏医学人体分型与HAPC证型的关系

藏医根据三因学说和个体特征，把人体分为隆型、赤巴型、培根型、隆赤型、培隆型、培赤型、隆赤培根型等7种。发病时若人体属型与疾病的本质特点相吻合者则病情为重；接近者则病情为中；相反者则病情为轻。在藏医临床诊治过程中，医生应做到患者的体型特征与疾病的证型特征进行比较来确定病情的轻重缓急。详见表2。

2 HAPC的临床症状和诊断标准

HAPC多见于高原移居人群或者高原世居人群，男性发病率明显高于女性。与同海拔高度的健康人相比，患者的红细胞、血红蛋白、红细胞压积显著增高，动脉血氧饱和度降低，并伴有头痛、乏力等。藏医病症主要表现为[11]：脉搏：皆浮快而虚；尿症：尿液色青或赤红，清澈；体征：头、眼眶、牙根、下颌角处痛，肩关节、髋关节、两侧踝关节痛，怕冷，出汗，寒战，嗜睡却失眠，疲劳，贪热，全身无力，不愉感等。在以上特殊的诊断指标外，结合我国2010年颁布的我国高原病命名、分型及2004年青海国际高原医学大会提出了新的HAPC国际诊断标准[12]：规定男性血红蛋白浓度≥21 g·dL-1，女性血红蛋白浓度≥19 g·dL-1可诊断为HAPC。

3 藏医治疗方案

现代医学对于HAPC的治疗尚无有效方法和药物，一般只能采用间断吸氧改善缺氧状态或采用高压氧舱缓解，重症患者需及时移居治疗环境优良处治疗。而藏医学对HAPC的治疗具有独特优势，即根据藏医经典《藏医医诀补遗》[11]所述，对于“坏血增多”引起的“血隆病”，藏医通过饮食、起居、药物、外治等4大疗法渐进的形式进行对治治疗；即早期症状较轻者通过饮食和起居进行调节，中期治疗一般采用饮食起居调节的基础上，服用二十五味余甘子等藏药复方治疗；症状较重者采用饮食、起居、药物治疗的同时采用放血疗法等外治方法进行治疗。

3.1 饮食疗法

饮食干预是HAPC防治中的一项基本措施。为防止饥饿，宜进食性热低脂，高纤维、易消化饮食，如：红景天和沙棘饮料，以保持大便通畅。最新研究发现青稞、蕨麻、糌粑、荨麻、牦牛酸奶、蔓菁等藏民族特色饮食对该病的防治有着独特的治疗效果，值得推广（表3）。避免过硬和辛辣等刺激性食物，禁忌过度进食肥肉脂肪、牛奶、蛋黄、动物肝脏、脑髓、烈酒、浓茶等营养过重的饮食，以及辛酸饮食、葱蒜、陈旧变质饮食、烧糊燎焦的食品，尤其是禁忌陈旧绵羊肉。

3.2 起居疗法

起居方面注意适当的休息，防止吸入灰尘，防止浓烟熏呛，应在清静或干净之处吸新鲜空气或吸氧静养，但提倡适应性运动，禁忌剧烈活动和过度劳累。因此应叮嘱患者要做到：在情绪上要保持乐观，避免波动，戒烟；起居有常，适时增减衣物，适应性体能锻炼，如练冥想、瑜伽、散步、修心等适当体能适应性锻炼和高原习服均能不同程度地防治。

3.3 药物疗法

对于急进高原者采用吸氧结合口服二十五味余甘子丸等藏药疗效较显著。藏药材资源生长的高原地区，降雨量少，日照充足。高原植物的次生代谢过程与低海拔植物有一定的差异。因此，藏药在提高机体整体耐缺氧能力、减轻缺氧导致的脏器损伤方面具有独特的疗效。藏药的配伍体现了因地、因时的组方原则，对高原抗缺氧药物研究前景十分广阔。因此，在高原医学研究的基础上，深入研究发掘余甘子、冬虫夏草、红景天、藏红花、沙棘、翼首草、烈香杜鹃、荨麻、忍冬（黑枸杞）等纯藏药单方；二十五味余甘子、五味余甘子汤、三果汤等藏药复方抗缺氧药物，对于有效防治HAPC、保障高原地区军民的健康，进一步促进高原地区经济建设，巩固边防，都是大有必要的。目前藏区藏医医院在临床用药中，主药为复方二十五味余甘子丸，在此基础上根据患者的综合病情及并发症，用药上按照君、臣、佐、使的配伍组方用药规律进行治疗。目前，二十五味余甘子丸是以三果汤为基础方，治疗HAPC的首选藏药复方[17-20]。童丽等[2]研究结果显示，该药物不但能有效治疗HAPC，而且对肝肾功能无影响。三果汤来源于公元7世纪成书的藏医经典《月王药诊》，收载于《中华人民共和国卫生部药品标准藏药》[21]，是藏医用于高原红细胞增多症放血治疗前必需的内服药方，通过调和气血而达到抗缺氧、抗氧化、防治高原红细胞增多症等方面的功效，相关单味药和复方药物研究现状。相信随着对HAPC发病机制的逐步阐明，对有效藏药进行针对性地筛选及开发，藏医联合用药必将对高原病防治起到重要的推动作用。

3.4 外治疗法

藏医治疗HAPC需要结合患者体型特征、年龄、所处地域、饮食起居习俗、病症特点、病程等基本情况，在药物治疗的基础上采用放血疗法等外治法来达到治疗效果。藏医放血疗法是藏医18项传统疗法中对于心血管疾病应用较广泛、疗效奇特、操作简便的外治法，2012年被国家中医药管理局授予“国家非物质文化遗产”称号。藏医古籍《年桔伟文纳合布》（音译名）中指出[22]：“机体半病来源于血，故放血乃外治之首”和“疾病之根源于血，若无血则无生病，放血乃外治之首”等理论依据，尤其对现代医学来说HAPC的藏医治疗具有独特优势[23]。藏医放血疗法具体操作方法是放血前患者口服三果汤散7-15天作为藏医放血疗法治疗HAPC之前必服的分离汤，这是放血疗法4步中鼓脉法的主要内容。藏医古籍《放血疗法教诲·澄清谬误》（意译名）中指出：“好血坏血如水奶相融，三果汤如天鹅辨水奶，不服三果汤而放血者，好血外出疾病不除根”[24]；其作用是通过三果汤散的药理作用促使热症成型、病血成熟，使血流旺盛，用于使病血与正常血液分离。藏医认为放血疗法具有退热或泻火的作用。火热的旺盛必然会血盛，放血可以减少血盛，除恶血、调血气、改变血脉中气血运行不畅的病理变化，也可以直接使火热致邪随血而泻，降低红细胞的浓度和黏度而达到治疗效果。本文认为藏医放血疗法对HAPC的治疗效果优于中医放血和现代医学药物和静脉血液置换疗法。

4 预防措施

藏医重视未病先防，既病防变。因此在预防措施上严格按照饮食、起居、药物三者共同预防该病的发生，首先饮食方面食用易消化，维生素含量较高的食品，禁忌烟酒、不易消化食物，可食易消化的食物和红景天和沙棘饮料；起居方面要加强适应性运动，如体能训练、散步、打太极、练瑜伽、冥想等方法来适应高原缺氧环境下的生存能力；药物防治主要以治本为主，解表为辅。药用余甘子、烈香杜鹃、肉桂、荜茇、石榴等祛寒健胃，扶正培根之药为主药；辅为沉香、肉豆蔻等益气和中，降隆养心之药；复方药物服用二十五味余甘子丸、三果汤、五味余甘子汤、四味藏木香汤、二十一味沉香丸等来预防该病发生。

5 HAPC常见并发症及其对治法

HAPC易诱发多种高原病并发症，对高原人群的身心健康危害极大。红细胞增生是机体正常代偿反应，但过度增生的红细胞将导致血液粘滞度显著增加，血液呈高凝状态，而高凝状态的血液更易形成血栓，这进一步加重HAPC患者组织缺氧，诱发肺动脉栓塞、冠心病以及脑梗塞，这是本病致死致残的重要原因。另外，HAPC 患者体内过度的氧化、应激反应被激活，而抗氧化物质大量消耗是导致起器官损伤的另一重要原因。因此，可累及肺、心、脑、肾、肝、消化道等多个重要脏器发生病变，以下是查阅相关文献得知常见并发症及主要对治方法（表4）。

表4 HAPC常见并发症及其藏医对治法

6 讨论

目前，医学界对于HAPC的病因病机方面现代医学与藏医学有不同的论述，现代医学对该病的病因病机解释则更详细。尽管现代医学的病理研究已达到了基因水平，但HAPC的病因及病理机制至今仍然尚未完全明确。本文分析和归纳的基础上结合藏医学特色理论体系阐述对该病病因病机的认识。对于HAPC等高原病的防治，藏医特别注重辨证以求因，审因以论治。辨证施治，针对性强，而且藏医药更能体现藏族人民在与恶劣的自然环境英勇顽强地斗争中，利用天赐的纯天然绿色药品配伍周密的特色。藏医在治疗方法上主药二十五味余甘子丸等结合藏医外治放血疗法，有着确切的疗效，值得继承和发扬。但是，研究者有必要在药物治疗的疗程和外治放血的时机的密切结合，及操作规范化方面需要进一步深入的研究和探索。因此，在继承藏医药理论基础上，以临床疗效为根本，一方面将藏医药原创思维与现代科技结合，加强藏医药治疗HAPC古籍文献整理与用药经验数据挖掘，分析和归纳对藏药二十五味余甘子丸等HAPC的常用药物方剂的配伍规律，进一步对有效藏药进行针对性的筛选与开发，发展形成系列的方药，并不断扩大应用和适用范围的同时，加强联合疗效确切的藏医特色外治放血等外治方法，使藏医藏药对高原病的防治发挥更加重要作用。综上所述，藏药二十五味余甘子丸结合藏医放血疗法对高原红细胞增多症疗效独特，值得推广和探索。

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26 阿杂拉夏董.十万拳和秘诀黑卷/藏医药经典文献集成.北京:民族出版社, 2006: 152-155.

27 仲曼巴.仲曼心精、所想皆倶/藏医药经典文献集成,北京:民族出版社, 2008: 186-191.

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29 措西久美南夸多杰.香雄秘诀部释·喜庆庄严/藏医药经典文献集成,北京:民族出版社, 2006: 255-258.

30 罗红·勒智.龙树医著集/藏医药经典文献集成,北京:民族出版社, 2008: 265.

Summarizing Characteristics of Diagnosis and Treatments of Tibetan Medicine for High Altitude Polycythemia

Geng Zang Jia1, Ga Zang Cuo2, Wang Yujie1, De Luo1, Zhang Jing1, Kuang Tingting1, Zhang Yi1
(1. School of National Medicine, Chengdu University of TCM, Chengdu 611137, China;
2. Qinghai Province Tibetan Hospital, Xining 810007, China)

High altitude polycythemia (HAPC) is known about altitude sickness with increase in the number of red blood cells and blood viscosity caused by plateau low oxygen, belonging to “increased bad blood of Xue Longdisease” in Tibetan medicine (TM). Western medicine lacks ideal therapies and medicines, compared with which the TM treatment for HAPC presents unique clinical vantages for its documented diagnoses and treatments of HAPC. Therefore, it is worth exploring profoundly. In this review, the characteristics of TM treatment for HAPC were outlined from the aspects of pathogenesis, clinical symptoms, diagnostic criteria, treatments, prevention, and common complications of HAPC in Tibetan medicine. In regard to the lack of standardization of the TM treatment for HAPC which etiopathogenesis, mechanisms and pharmacological fundamental substances of TM compound remained undefined, we should inherit the theory of Tibetan medicine being faithful to its clinical effecacy, and promote the acient documents’ summarization of the TM treatment for HAPC and data mining of the medication experience with the convergence of original thoughts in Tibentan medicine and modern science and technology. China should standardize the treatment criteria and therapeutic regimen for uncovering the scientific evidence behind the treatments of HAPC by TM compound and drug combinations.

Tibetan medicine, HAPC, diagnosis and treatment, characteristics

10.11842/wst.2016.08.030

R29

A

��因病机的研究现状研究方法病因病机研究结果

现代医学研究病因：低氧，病机：携氧能力下降，促进红细胞代偿性增多3病因：高原低氧；病机：红细胞携氧能力降低4病因：高原低氧环境；病机：红细胞生成素（EPO）的生物活性增加5病因：高原缺氧环境；病机：红细胞代偿性过度增生6病因：慢性缺氧环境；病机：缺氧诱导因子的2个亚型HIF-1和HIF-2上调7病因：清气不足、感受寒邪、燥邪伤阴、饮食失节、不良嗜好；病机：气血运行紊乱8病因：高原低氧环境；病机：气虚无力行血，出现气虚血瘀9藏医学研究藏医病因：三胃火的功能紊乱；藏医病机：三因失调10中医学研究

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2014-12-24

修回日期：2014-12-29

＊ 国家自然科学基金委面上项目（30973957）：HAPC藏医多血症的生物学基础及藏药三果汤散干预研究、负责人：张艺；四川省教育厅科研项目（12ZB030）：基于体内代谢动态过程的藏药三果汤配伍机理的研究、负责人：邝婷婷；四川省教育厅省属高校科研创新团队建设计划（11TD004）：特色中藏药资源的创新研究与开发团队、负责人：张艺；国家自然科学基金委青年科学基金项目（81203000）：藏药红景天“预适应”对缺氧脑损伤神经保护及基于线粒体MPTP机制探讨、负责人：张静；国家社会科学基金委西部项目（12XMZ074）：“藏彝走廊”民族医药文化的保护与传承模式研究、负责人：张丹。

＊＊ 更藏加为成都中医药大学民族医药学院2014级博士研究生,青海大学副教授。

＊＊＊ 通讯作者：张艺，本刊编委，研究员，博士生导师，主要研究方向：民族药药效物质基础研究。