基于博弈论的医患关系问题研究

张骏骁

同济大学

基于博弈论的医患关系问题研究

张骏骁

同济大学

近年来，我国医患之间的关系愈发紧张。本文对我国医患关系紧张的现状进行博弈分析，探究信息不对称情况下的医患关系，并假设双方的博弈为静态博弈，在此前提下探讨双方进行的博弈。进而分析在此前提下政府、舆论与医保制度等对医患博弈的影响。医患双方的对策会基于追求自身利益的最大化这一目的，考虑医疗机构会提供何种服务、患者病情如何等因素，最终出现不利于医患关系和谐的结果，而在完善的医保制度等因素的影响下，情况将变得不同。最终将尝试给出我国政府在新医改中为改善医患关系可采取的措施。

医患关系；博弈论；信息不对称

随着时代的发展，我国的医疗水平逐步提高，民众的健康得到了更好的保障。在医疗行为中，医师与患者应应当相互协作，以达到使患者康复这一目的。但在现实中两者的关系却远达不到人们期望的程度，由医患关系紧张引发的恶性事件时有发生。在经济社会剧烈变革的今天，医患信任危机的原因是复杂的，既有社会环境因素，也有医疗体制因素。医药卫生事业关系到人民群众的安全与健康，在当前环境景下，如何有效改善医患关系值得各方思考。

一、信息不对称与医患关系

当前医患关系紧张状况成因复杂。对于患者来说，对医方的不满主要是源于“看病贵”和“看病难”这两大问题。这两大问题的形成，除了受我国经济社会发展水平等因素的影响，医患双方的信息不对称也是一个很重要的因素。医疗活动中，由于其专业性较强，患者除了会像普通消费者那样，对医疗机构提供的药品，设备等的成本缺乏了解以外，在有关医疗的专业知识更是较为匮乏。这一方面会使患者的权利受损，从而造成其对医疗机构及其医务人员的不满，另一方面则会因信息量的差异加深患者对医务人员的误解，增大医患双方沟通的难度。

事实上，由于医患双方的信息不对称，一般的市场调节在医疗领域会出现失灵。一方面，就“看病贵”问题而言，信息不对称使得医疗费用难以通过市场自发调节而降低。对于一般商品或服务，其需求随着价格上升而下降，有供给和需求共同决定均衡价格。而对于医疗服务而言，患者缺乏必要的信息，无法准确知晓何种程度的治疗是必须的。因而，即使政府严格约束药品和医疗仪器使用费用，医院方面仍可以通过医疗机构便可以通过提供过量的医疗服务来增加收入，造成了过度医疗。这严重影响了医疗支出的降低。

另一方面，“看病难”的问题也困扰着广大患者。对于这一问题，我们可以建立关于患者就医选择的如下博弈模型。对于博弈的参与者医患双方，我们假设其决策的出发点均是为了追求自身利益的最大化，且双方的博弈为静态博弈，即假设双方同时做出决定。对于患者来说，不到万不得已不会放弃治疗，这种情况暂时不予考虑，其可能的对策包括对某一医疗机构选择就诊或寻找其他医疗机构。将患者对自身病情的判断用X来表示，其取值范围为(0，+∞)。对于医疗机构，其可能的对策为提供何种程度的医疗服务，用Y来表示，其范围是[0，z]，其中z是医疗机构受到自身条件限制而可提供的最高质量服务。

在患者接受治疗前，可能出现以下两种情形：

A 当X＞Y时，患者有两种可能决策。当其信任医方水平时，会认为医院提供了合理的治疗方案并选择接受治疗；反之，患者则会认为医方判断失误，处于健康方面的考虑转而去更高水平的医疗机构寻求治疗。

B 当X＜Y时，患者如对医方足够信任，便会认为自己低估了病情而愿意接受治疗；如患者对医方不够信任，便可能认为医方提供了过度的治疗，患者的对策更可能是要求医生减少不必要的检查或药物，而非前往其它医院。

在不考虑过往经验的情况下，患者对医院的信任度取决于该医院提供的医疗服务水平的期望。可以假定医疗机构提供的治疗水平符合某一正区间上的均匀分布U[a，b]，则患者对医疗服务质量的期望为E=(b-a)/2。而大型的医院与小型社区门诊相比，可提供的医疗服务的最高水平b明显更高，最基本医疗服务a则至少不会低于后者，其期望值E便高于后者。由此，大型医院比起小规模的医院或社区医疗机构更易得到患者认可。上述过程得出的结果便是患者过多的流向大型医院，造成这些医院医疗资源紧张，各种社区诊所、卫生室等就诊患者偏少。

医患信息不对称除了会影响到患者就医费用和难度，造成其不满以外，也可能带来患者对医务人员的误解。诊疗活动本身就存在一定的不确定性，而许多患者及其亲属由于相关知识不足，可能会对治疗存在过高的期望。在这种情况下，一旦治疗失败，很容易激化医患矛盾。

二、正确舆论导向对改善医患关系的作用

当今社会中媒体对于医患关系的反映是存在偏失的。一方面，许多媒体关于医患关系的报道往往为了吸引眼球，把重点放到易引起轰动的恶性事件，往往是反映医患关系的负面。另一方面，相关的正面的报道大多是充斥着官话套话的政绩宣传，对公众的影响力相当有限。

这样的舆论环境，会使医疗行为向医患之间的零和博弈的方向演化，一方的获得等于另一方的损失。由于相互之间的不信任，医患双方会形成所谓的“经济对立”。两者的决策均会出于使自己利益最大化的目的。由于双方在医疗活动中信息等的巨大差异，使患者处于不利地位，双方的博弈便成为非均衡的零和博弈，医生便会为了实现经济利益最大化而提供不必要的药物和治疗。事实上，在这种环境下，即使医生的提议真的是出于患者健康方面的考虑，也不会被患者信任。这种情况的持续会使得部分人感到无法用符合“规则”的手段保障自身权益，便可能引发恶性事件。

而如果能通过加强舆论宣传与教育，培养有助于促进医患之间信任的社会环境，加强医务人员职业道德的宣传，情况又会不同。考虑以下收益矩阵。（见表1）

对于医生而言，其选择包括遵守职业道德或优先考虑经济收入，患者则可以接受或拒绝治疗方案。当患者接受治疗时，医生如采取符合道德的行为，提供高质量且价格合理的医疗服务时，经济收入为10，而提供价格过高的治疗和低质量服务时，经济收入为20；如患者拒绝则医生收入为0。对于患者而言，如拒绝治疗，由于病情恶化其收益为-20；接受治疗时如医生尽职则收益为20，如医生不尽职则其收益为-30。而矩阵中的X代表医生在救助病人后的精神满足。通过舆论与教育等的引导可以使这种满足感增强。当10+X的值大于20-X时，该博弈的纳什均衡为(遵守职业道德，接受治疗方案)。显然这是对医患双方都有利的结果。由此可见，合理的舆论导向在改善医患关系方面可以发挥重要作用。

表1 医患博弈收益矩阵

三、医疗保险与医患关系

由于医疗活动的特殊性，只靠医院间的竞争可能会出现市场失灵的状况。而完善的医疗保险制度，对规范医疗行为，遏制医疗活动中由于信息不对称等因素造成的以过度医疗为代表的不合理现象有重要意义。

医疗保险除去减轻患者负担的显著作用外，还应发挥更多作用，可以对减少不必要的医疗费用起到积极作用。当原来的医患双方博弈变为医方、患者和保险机构三方的博弈后，保险机构出于自身利益考虑，其策略必然是要求尽可能降低治疗费用以减少赔付。对患者而言，一方面希望降低医疗费用，另一方面又要确保所接受的治疗足以治愈疾病，记这种必须的治疗给院方带来的利润为N。医院方面有时希望提供过度的治疗来增加收入，记由此带来的额外的利润为n。当医院试图增加不必要的治疗时，便有可能被保险机构发现并收到有关政府部门的处罚，罚金记为m，且与n线性相关，记为m=an+b。由于越大的额外费用越容易引起重视，从而越容易被发现，因此可设其被发现概率p=f(n)，f(n)是n的增函数，取值范围为[0，1]。由此可得医院方面收入的期望为E=N+n(1-p)-mp=N+n-(m+n) p= N+n-(an+n+b)f(n)。随着n的增加，E先增后减。这样，医院为了使获利的期望最大便不会使额外的医疗费用超过某一程度。在现实中，考虑到院方无法准确判断f(n)，因此便不能准确推断使收益期望最大的n的值，加之人内心中规避风险的倾向，则医院很可能会选择尽量少的不必要治疗。由此，过度医疗可受到有效限制。

四、博弈视角下医患关系的几种类型

结合上文，再以信息量差异与医患对直接经济利益的重视程度为标准，可以将医患关系分为以下情况：

1、医患信息量差异大，且双方十分看重直接经济利益。一般来说此种情况最为糟糕，易激化医患矛盾。在此情况下政府应尽可能多的介入，加强监管并努力推动改变这一环境。

2、医患信息量差异大，但双方信任度高，并非一味追求经济利益。在此情况下双方可能相互合作，但会过于依赖医方的自觉性。政府应加强监督，同时尝试帮助患者提升知识水平。

3、医患信息差异小，但两者对直接经济利益十分看重。此种情况下医患双方的博弈最为激烈，医患关系可能较为紧张，但医疗活动中出现欺骗与过度治疗的可能也会降低。对此政府应允许商业保险之类的外部力量介入以平衡医患博弈，并通过教育与宣传改变医患双方的观点态度。

4、医患信息差异小，且双方能相互理解，愿意放弃部分经济利益来换取合作。这是较为有利的情况，医患双方容易合作且关系相对融洽。政府在此时可以放宽社会资本进入医疗领域以节省精力资源，但也应密切关注环境可能出现的变化。

事实上，在现实中以上医患关系类型可能同时存在，这就要求政府应加强对环境的了解，并提高应变能力。

五、改善医患关系的对策与建议

(一)努力缩小医患双方的信息差异

鉴于医患双方在信息不对称情况下的博弈无法达到令多数人满意的均衡，为了尽可能消除医患之间的信息不对称带来的负面影响，公共部门必须担负起相应责任。一方面，政府相关部门应加强对医院特别是公立医院的管理、监督，促进医院改善其管理方式。例如可以采取改革医院的补偿机制，建立有效的监管机制，督促医院内部创新引入绩效管理，增强医院运营的透明度。另一方面，政府应注意到患者在医患博弈中的弱势地位，既要出台相应措施保障患者的合法权益，也要推动基本医学知识的普及，从根本上提升患者在医疗活动中的辨别能力，缩小医患信息差。

(二)加大投入与合理利用医疗资源

医患双方的冲突，很大情况上是因为要为相当有限的资源展开博弈。尽管受到我国的国情的制约，政府在医疗方面的支出在短时期内必然无法与某些福利国家的水平相比，但这一方面适当的投入增加还是必不可少的。同时，适当的利用社会资源也可以在一定程度上弥补政府投入的不足。除去投入的不足，现有医疗资源的利用效率也有提升空间。政府应采取调整措施，促进现有资源在不同地区间，不同医疗机构间合理分配；加强监管，及时发现医疗资源的浪费并采取应对措施；努力引导患者的就医选择，避免就医者过分集中在大型医院。

(三)发挥宣传与教育的作用

鉴于舆论对医患关系的巨大影响，相关部门应积极引导鼓励医患关系方面的正面宣传，处罚夸大事实、散布谣言者，形成有利于医患相互信任氛围。同时要加强对医务工作者的道德教育，提升其道德水平，加强其自律性的培养，对于医学专业的学生也应注重良好道德水平的培养。至于患者方面，相关部门既要重视基本医学知识的普及，尽可能消除患者在信息上的弱势地位，也要加强法律教育，促使患者采取合法手段维护自身权益。通过这些举措，将改变博弈双方的心理，增加其合作的可能。

(四)建立和完善医疗保障制度

医疗保障制度对减轻广大人民的医疗负担起着重要作用。当以医疗保险为核心的医疗保障方作为第三方势力介入医患博弈后，可以提供更多的制约力量，使医患双方无法为追求利益最大化而无视规则。要完善医疗保障制度，充分发挥医疗保险的作用，扩大覆盖面，提高保障水平，以基本医疗保障为主体，以商业保险等为补充，保障广大人民就医享有保障。还要加强对医保基金的监督，改善医保的管理水平。只有真正解决好群众看病贵，看病难问题，才能从根本上创造改善医患关系的条件。

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