硬性输尿管镜联合等离子柱状电极对尿道狭窄患者的影响

赵钰，胡冀生，张鹏（青海省中医院泌尿外科，青海西宁810000）



硬性输尿管镜联合等离子柱状电极对尿道狭窄患者的影响

赵钰，胡冀生，张鹏
（青海省中医院泌尿外科，青海西宁810000）

摘要：目的探讨硬性输尿管镜联合等离子柱状电极对尿道狭窄患者的影响。方法选取2010年3月-2014年11月收治的28例单纯性尿道狭窄患者为研究对象，所有患者均接受硬性输尿管镜联合等离子柱状电极治疗。治疗周期结束后，统计治疗后各项手术指标，比较治疗前后国际前列腺症状（IPSS）评分及性功能情况。结果在28例患者中有26例患者手术成功，手术时间范围30～117 min，留管时间2～4周。留管期间给予抗感染消肿治疗，口服激素软化瘢痕。拔管后3例出现轻度尿失禁，经膀胱功能锻炼后症状消失；25例出现尿频尿急症状，处理后症状消失，但无1例发生穿孔、假道及直肠并发症。随访期间均排尿通畅。患者IPSS评分从术前（20.76±4.62）降至术后（9.04±4.68），患者IPSS评分及症状级别分布情况明显改善（P<0.05）。治疗前患者国际勃起功能（IIEF-5）评分为（20.18±4.75），治疗后为（20.01±4.82），IIEF-5评分差异无统计学意义（P> 0.05）。结论硬性输尿管镜联合等离子柱状电极治疗尿道狭窄，具有损伤小、安全性高等优点，可有效提升患者的IPSS评分，同时不影响性功能，临床效果显著。

关键词：硬性输尿管镜；等离子柱状电极；尿道狭窄；IPSS评分；性功能

临床上尿道狭窄一直是困扰泌尿外科的重要难题，因为传统的治疗方法主要采用尿道扩张，经会阴或经会阴联合切除等途径行尿道狭窄瘢痕切除端端吻合术，但该种治疗方法损伤大，出血量多，且术后常出现不良并发症，大大降低了治疗效果[1-2]。为了探讨硬性输尿管镜联合等离子柱状电极对尿道狭窄患者尿道狭窄、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）和性功能影响，本院尝试开展本研究，并取得了初步效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本院首先将此次研究方案报送医疗道德委员会批准，所有参与此次研究的患者、医生以及护理人员均签署自愿书，保证此次研究室所有参与者真实意愿的表现。

选取2010年3月-2014年11月，采用等离子柱状电极治疗尿道狭窄28例为研究对象。经临床检验，所有患者均是单纯性尿道狭窄，有明显排尿费力，排尿时间延长，尿液分叉的临床症状，28例均为男性，年龄23～56岁。其中，外伤引起21例；尿道感染引起4例；经尿道手术后3例。尿道狭窄部位：尿道球部狭窄12例；尿道膜部8例；膀胱颈部2例；海绵体部尿道狭窄6例。狭窄长度：0.5～1.0 cm 16例；1.0～2.0 cm 10例；2.0 cm以上2例。狭窄程度：单个狭窄18例；多处狭窄10例（其中2处狭窄8例；2处以上狭窄2例）。

1.2方法

器械：Wolf输尿管硬镜，外径8.9 mm，斑马导丝，双极等离子电切镜，外径24.0 mm，柱状电极。具体如下：首先常规备皮，采用腰硬膜外联合麻醉，取截石位。然后消毒铺巾，准备好监视系统及8.9Fr-Wolf输尿管硬镜，输尿管镜直视下进入尿道狭窄部远端，辨别正确尿道，准确定位尿道狭窄部的孔状开口，缓慢的插入导丝作为引导输尿管镜，在导丝引导下推进，直至通过狭窄段进入膀胱[3]。然后观察尿道狭窄情况，了解尿道狭窄的程度、长度以及是否有假道形成。之后留置斑马导丝，退出输尿管镜，更换24Fr双极等离子电切镜，在24Fr双极等离子电切镜（电切功率130 W，电凝功率60 W）直视下插入至尿道狭窄段，置入柱状电极，并用柱状电极切开5～7点处尿道狭窄段瘢痕组织，后尿道9～3点位纵向线性切开狭窄部位，以免损伤阴茎海绵体和直肠，然后准备切除瘢痕部位[4]。采用边切开边进镜，进入膀胱后更换环状电极，由浅至深切除瘢痕组织，避免盲目插入过深及切除后使电切镜进退顺利无阻力。直至电切鞘能顺利通过狭窄段进入膀胱，根据局部情况，可更换环状电切电极，切除瘢痕组织，使狭窄尿道表面尽量光滑完整。术后留置导尿管2～4周。拔管后定期尿道扩张[5]。治疗之后随访尿动力学及尿道造影，随访48个月。

表1　IPSS评分项目

1.3观察指标

①手术相关指标：包括尿道造影结果、手术成功率（手术成败是指术后拔管后排尿是否困难，是否可通过18F尿道探条，最大尿流率是否大于15.00 ml/s，是否需要尿道扩张或改用开放手术，是即为成功，否即为失败）、手术时间、留管时间、拔管后不良反应（轻度尿失禁、尿频尿急症、严重穿孔、假道及直肠并发症）、瘀痕情况和排尿是否通畅；②比较治疗前后IPSS评分：采用国际前列腺症状评分标准进行评分，该表可用于评价尿路症状的严重程度和对患者生活的影响程度。具体评分标准如表1所示。将表格中的选择7个问题答案的分数累加得到IPSS总分，如果计分在：0～7为轻度症状；8～19为中度症状；20～35为重度症状；③比较治疗前后患者性功能：采用国际勃起功能评分表（international index of erectile function 5，IIEF-5）标准进行评分。根据患者治疗前6个月的性生活实际情况和治疗后6个月的性生活实际情况进行评估。一般而言，IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，12～21分为轻度勃起功能障碍，见表2。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，IIEF-5评分、IPSS评分以均数±标准差（±s）表示，计量资料进行t检验，手术成功率、排尿正常率和拔管后各不良反应率用百分数表示，计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

表2　IIEF-5评分项目

2　结果

2.1手术相关指标统计

经过统计，术后尿道造影结果为26例手术成功，尿道未见明显损伤，尿道较充盈，未见明显造影剂外溢。治疗前最大尿流率为（5.05±2.74）ml/s、平均尿流率为（2.56±1.92）ml/s，治疗后最大尿流率为（21.35±6.02）ml/s、平均尿流率为（19.10±3.55）ml/s，治疗后患者平均尿流率、最大尿流率均明显高于对照组（P<0.05）。2例尿道狭窄段长于2.0 cm的患者手术失败，术后转为开放手术，术后常规定期尿道扩张，排尿正常。手术时间30～117 min。留管时间2～4周。留管期间给予抗感染消肿治疗，口服激素软化瘢痕。随访时尿道镜检显示，除2例手术失败患者其余患者瘢痕完全消失，2例改用开放手术的患者在常规定期尿道扩张之后瘀痕完全消失。拔管后3例出现轻度尿失禁，经膀胱功能锻炼后症状消失，25例出现尿频尿急症状，对症处理后症状消失。均未发生严重穿孔，假道及直肠并发症。随诊2～56个月，随访期间均排尿通畅。见表3。

表3　手术相关指标统计

2.2患者治疗前后IPSS评分比较

经过治疗，患者IPSS评分从（20.76±4.62）降至（9.04±4.68），患者IPSS评分及症状级别分布情况明显改善，数据具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.3治疗前后患者性功能比较

经过统计，治疗前患者的IIEF-5评分为（20.18±4.75），治疗后为（20.01±4.82），治疗前后两组患者的IIEF-5评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表4　患者治疗前后IPSS评分比较

表5　治疗前后患者性功能比较（分，±s）

表5　治疗前后患者性功能比较（分，±s）

组别　　勃起信心　　阴茎坚挺插入　　维持阴茎勃起　　性交困难程度　　性交满意度　　总得分治疗前　4.80±2.21　4.95±1.40　4.84±1.98　4.76±1.97　4.74±2.01　20.18±4.75治疗后　4.02±2.30　4.84±1.32　4.71±1.87　4.68±2.00　4.69±2.04　20.01±4.82 t值　1.94　0.35　0.36　0.21　0.13　0.29 P值　0.864　1.331　1.336　1.536　1.897　1.296

3　讨论

尿道狭窄是泌尿外科中较为复杂的疾病之一，根据病变的发生部位，可将其分为前尿道狭窄和后尿道狭窄。近年来发病率逐渐上升，引起该病的原因较复杂，主要病因是外伤和感染等。有研究显示，近年来，医源性尿道损伤导致尿道狭窄的发病率明显增多，操作不当容易导致严重并发症，如损伤加重、尿道穿孔、假道甚至多处狭窄，给患者带来极大的精神负担和痛苦[6]。

本次研究采用的硬性输尿管镜能有效探测尿道病变情况，直视环境下将斑马导丝置入，由于斑马导丝具有较好的钻孔和润滑作用，对于单纯性尿道狭窄临床疗效明显。只要狭窄尿道有针孔大的孔隙，斑马导丝就可以经过，并到达膀胱部位，具有很好的引导作用[7]。而且在硬性输尿管镜直视下，可准确了解狭窄段的部位、程度以及假道是否形成等，手术安全性增强，减少了术后穿孔、尿瘘等并发症的发生，可见硬性输尿管镜对于治疗尿道狭窄具有独特的治疗效果。硬性输尿管镜利用导丝引导治疗，是一种新型的微创手术，手术损伤较小，与传统的治疗方法例如开放尿道修补、尿道吻合术和尿道会师术等相比，既保证了达到恢复尿道的连续性、引流膀胱尿液的治疗目的，又避免了传统治疗容易引发的骨盆出血、尿道损伤、性功能障碍等不良并发症，治疗安全性增强[8]。

等离子体切割系统是泌尿外科腔镜的第3代最新设备及技术，其主要的原理是通过高频电流激活递质，形成动态的等离子体，产生足够的能量作用于组织，发挥电气化及电凝效果[9]。等离子柱状电极汽化组织的切除机制是在电极工作端的等离子体动态能量对组织进行汽化切除，切除瘢痕组织的速度非常快。等离子柱状电极治疗方法的优势在于：①低温切割气化，由于温度控制较好，表面温度仅在40～70°范围，热穿透有限，对周围组织的热损伤轻微，可有效避免尿道括约肌及勃起神经的损伤，减少了瘢痕的发生；②可以直接汽化瘢痕组织，具有很好的止血效果，视野清晰，手术时间短，切割准确、不粘刀，且电极细小，可在狭窄的尿道内活动自如；③采用生理盐水作为递质，可有效避免糖水外渗所产生的组织粘连，减少瘢痕形成；④术中创面凝固层厚度约为0.5～1.0 mm，可有效减少创面的凝固层坏死脱落的程度，减少术后创面瘢痕的形成，降低尿道狭窄复发的危险性；⑤手术过程不需要全身负极板，电流不经过全身，仅在电极的双极间产生直流回路，对人体没有电流刺激和损伤，手术安全性较高[10]。

本研究中，经过硬性输尿管镜联合等离子柱状电极治疗，患者手术成功率为92.86％，手术时间较短，无严重不良反应且瘢痕完全消失。治疗前后IPSS评分有明显改善，IIEF-5评分差异无统计学意义，患者性功能未受到手术影响。高琳等[11]经过实验研究认为，等离子柱状电极治疗尿道狭窄，可以有效克服冷刀内切开瘢痕时切除不彻底、疗程短的缺陷，还可以有效避免单极电切热损伤所致的尿失禁及阳痿等性功能障碍的发生。黄金叶等[12]认为输尿管镜联合等离子柱状电极、等离子电切治疗男性尿道狭窄具有损伤小、并发症少和成功率高等优点，是治疗男性尿道狭窄的理想方法。本研究结果与上述两种实验结果相同，可见本研究结果的可靠性。

综上所述，硬性输尿管镜联合等离子柱状电极治疗单纯性尿道狭窄，具有损伤小、安全性高等优点，可有效提升患者的IPSS评分，同时不影响性功能，临床效果显著，在今后的临床治疗中，可以进行适当的推广。

参考文献：

[1]陈煦,周凤昌.输尿管镜下钬激光联合等离子柱状电极治疗尿道狭窄(附31例报告)[J].中国内镜杂志,2012,9(8): 964-966.

[2]万旭辉,赖建平,王海峰,等.硬性输尿管镜嵌顿于输尿管内的处理[J].四川医学,2012,10(6): 1768-1770.

[3]唐炎权,周均洪,廖芝健,等.硬性输尿管镜鞘配合输尿管镜技术治疗嵌顿性肾盂输尿管移行处结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2012,6(19): 442-445.

[4]黄辉,朱遵伟,王金根,等.经尿道双极等离子柱状电极内切开治疗62例尿道狭窄[J].实用临床医学,2012,12(22): 68-69.

[5]齐苏雨.硬性输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石效果观察[J].临床医药实践,2009,24(21): 570-572.

[6]彭新发,周凤昌.经尿道等离子柱状电极治疗后尿道狭窄疗效观察[J].现代医药卫生,2011,14(17): 2097-2098.

[7]王兰平.经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄27例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(6): 61-62.

[8]张格金,郭建,马秀臻.输尿管镜联合等离子双极电切治疗后尿道狭窄[J].吉林医学,2011,28(12): 5966-5967.

[9]刘文才.经尿道等离子柱状电极治疗男性尿道狭窄36例临床分析[J].中国医药指南,2011,32(15): 369-370.

[10]何忠强,莫新颖,冯少林,等.等离子柱状电极治疗尿道狭窄16 例[J].中外医学研究,2013,21(3): 185-186.

[11]高琳,徐涛,郭建忠,等.经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄[J].中国实用医药,2009,15(18): 63-64.

[12]黄金叶,陈家存.输尿管镜联合等离子柱状电极、等离子电切治疗男性尿道狭窄疗效分析[J].中国现代医药杂志,2010,8(6): 41-43.

（吴静编辑）

Rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode effects in patients with urethral stricture

Yu Zhao,Ji-sheng Hu,Peng Zhang
(Department of Urology,Qinghai Provincial Traditional Chinese Medicine Hospital,Xining,Qinghai 810000,China)

Abstract:Objective To explore the rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode effects in patients with urethral stricture.Methods Selected 28 cases of urethral stricture plasma cylindrical electrode from March 2010 to November 2014 as the research subject,used rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode for treatment.The operation indexes after statistical treatment,compared before and after treatment IPSS score and sexual function.Results 26 cases were performed successfully.Operation time 30 minutes to 117 minutes.Indwelling catheter time 2～4 weeks.Leave during the pipe gave anti-infection detumescence treatment,oral hormone to soften the scar.After extubation,3 cases with mild urinary incontinence,the bladder functional exercise after the symptoms disappear.25 cases symptoms of frequent urination urgency,symptoms disappeared after symptomatic treatment.Has not been a serious perforation,false way and rectal complications.All voiding during the follow-up period.Patients IPSS score changed from (20.76±4.62) to (9.04±4.68),IPSS score and symptoms in patients with distribution level obviously improved (P < 0.05).Treatment before IIEF-5 score of the patients changed from (20.18±4.75) to (20.01 ±4.82) after treatment,two groups of patients before and after the treatment IIEF-5 rating of no significant difference (P > 0.05).Conclusions Rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode treatment of urethral stricture,has advantages of less injury,high safety,can effectively improve patient IPSS score,at the same time does not affect sexual function,clinical effect is remarkable.

Keywords:rigid ureteroscopy; plasma cylindrical electrode; urethral stricture; IPSS score; sexual function

收稿日期：2015-08-06

文章编号：1007-1989（2016）01-0049-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.012

中图分类号：R695

文献标识码：A