鼻胆管引流在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的临床应用

廖南生，林峰，辛栋轶（温州医科大学附属黄岩医院普外科，浙江台州318020）



鼻胆管引流在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的临床应用

廖南生，林峰，辛栋轶
（温州医科大学附属黄岩医院普外科，浙江台州318020）

摘要：目的探讨术中留置鼻胆管引流在腹腔镜下胆总管一期缝合中的价值和意义。方法62例胆总管结石患者随机分为两组，研究组行腹腔镜胆总管切开（LCBDE）一期缝合+内镜下鼻胆管引流术（ENBD），而对照组行腹腔镜胆总管切开、胆道探查+T管引流术，比较两组的临床效果。结果两组患者均成功实施腹腔镜手术，无1例病患中转开放手术。研究组术后肠道功能恢复时间、拔除引流管时间和术后平均住院时间等均少于对照组，两组资料比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。而手术持续时间、术中总出血量及手术后并发症如胆漏、胆道残余结石和胆道狭窄等的发生率等两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者出院后均随访6～12个月，平均9个月，没有发现胆道狭窄、胆管残余结石等并发症。结论鼻胆管引流能有效引流胆汁，减轻胆道压力，保障腹腔镜胆总管切开一期缝合的安全，缩短住院时程，提升患者满意度，临床应用安全、有效、可行。

关键词：鼻胆管引流术；腹腔镜；胆总管切开取石术

随着微创理念的普及以及腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐步成为外科常见的手术方式，但术后常规放置T管引流具有导致水电解质紊乱、胆道逆行性感染及置管时间较长、携带不方便、日常生活质量欠佳等缺陷；而术中一期缝合胆总管又因不可避免发生术后胆漏、胆道狭窄等情况没有得到普遍推广。为探求LCBDE后既能够一期缝合胆总管，又能最大程度减少术后并发症的发生，提升患者的满意度。本研究对比分析2012年2月-2014年10月本院采取术中留置鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）+腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合与常规T管引流术式治疗胆总管结石的患者临床资料，以期为患者提供更加有利的术式。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年2月-2014年10月，62例经磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等检查排除了肝内胆管结石的胆总管结石的患者，按住院号的尾数分组：奇数组为研究组，行ENBD+LCBDE一期缝合胆总管；偶数组为对照组，行LCBDE+T管引流术。病例入选标准：①胆总管直径≥0.8 cm；②胆总管结石1～5枚；③既往没有胆道手术及十二指肠镜下取石病史；④术前行MRCP检查证实没有肝内胆管结石。剔除标准[1]：①合并肝内胆管结石；②存在腹腔镜手术禁忌证；③合并重要脏器功能严重障碍，如心肝肺肾等功能障碍；④存在凝血功能严重障碍；⑤合并胆道肿瘤。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），有可比性，见表1。

1.2研究方法

所有患者均采取全身麻醉、“四孔法”操作。研究组行腹腔镜胆总管切开取石，胆道镜探查证实胆管没有结石残留、胆道狭窄以及胆总管远端通畅后逆行放置鼻胆管引流，一期缝合胆总管。对照组实施胆总管切开、取石、探查后置入T管引流。两组患者术中分别经T管或者鼻胆管注水试验，检查患者胆管缝合处有没有渗漏，并放置Winslow孔腹腔引流管一根，观察引流液的量及性质，判断是否有胆漏。如引流管没有胆汁引出，研究组在术后第4～6天经鼻胆管行胆道逆行性造影，确定没有胆道残余结石或胆漏后，第5～7天予拔除腹腔引流管及鼻胆管；对照组于术后第5～7天拔除腹腔引流管，术后2周夹闭T管，术后4～6周后来院行T管造影检查，查实胆总管无残留结石及造影剂渗漏后再拔除T管。

表1　两组患者一般资料比较

1.3观察指标

记录两组患者的手术持续时间、手术中出血量、肠道功能恢复时间、拔除引流管时间、术后住院时间以及胆漏、胆道狭窄、胆管残余结石、腹壁窦道感染等并发症的发生率。出院后随访6个月以上。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料率比较采用χ2检验，当条件不满足时采用Fisher精确概率法检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

两组患者均顺利完成腹腔镜手术，无1例中转为开放手术。研究组术后肠道功能恢复时间、拔除引流管时间、术后平均住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。而手术持续时间、手术中出血量、手术并发症如胆漏、胆道残存结石、胆道狭窄等的发生率两组比较差异无统计学意义。研究组有1例、对照组有2例患者术后第4～5天出现少量胆漏，经延长腹腔引流后治愈；3例患者出院后出现T管窦道口感染，经换药处理后治愈。术后全部患者均顺利康复出院，随访6～ 12个月，平均9个月，没有发现胆道狭窄、胆管残留结石等远期并发症。两组患者的临床治疗效果比较见表2。

表2　两组临床治疗效果的比较

3　讨论

胆总管结石是外科的常见病及多发病，其临床表现各不相同，治疗方法也多种多样。随着内镜及腹腔镜技术的不断发展，除传统的开腹手术探查、取石外，采用十二指肠镜、胆道镜及腹腔镜等微创方法治疗胆总管结石的理念逐步被广大医生及民众所接受并成为当代胆道疾病微创治疗的热点。

随着内镜技术的发展，经十二指肠镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）和ENBD等技术亦广泛应用于临床肝胆胰疾病的诊断与治疗[2]。1974年Kawai等[3]首次采用经内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石，成功治疗胆总管结石，此后该术式在国内外被广泛应用于临床。目前采用经十二指肠镜行胆总管取石已经成为治疗胆总管结石的重要手段，并被诸多国内外的学者公认为首选方法[4]。但随着研究的深入及临床经验总结，发现ERCP也存在着不少自身的不足，例如术后并发上消化道出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎和急性胆管炎等，而且胆总管内直径超过2 cm的巨大结石，非常难经ERCP取出。也有学者发现行EST切开Oddi括约肌后，可造成消化液反流，增加胆道逆行性感染和结石复发的风险[5]，甚至可以增加胆管上皮恶变的几率[6]。而且合并有胆囊结石或者胆总管巨大结石的患者，仅行ERCP等治疗无法彻底解决问题，常需多次手术或结合开腹、腹腔镜手术，为患者带来诸多不便，同时也增加了各种手术相关并发症的发生。

随着腔镜技术的日益成熟，LCBDE+T管引流术也逐步取代传统开腹手术，成为治疗胆总管结石的常用方法[7]。LCBDE常规留置T管能够支撑胆总管，减少胆管狭窄，充分引流胆汁，减轻胆管内的压力，预防胆漏，以及术后可经T管窦道处理胆道残存结石等优势，但也存在不少的弊病[8-9]：①胆汁大量丢失，可导致消化吸收功能障碍以及水、电解质紊乱；②T管不慎脱落可造成胆瘘以及胆汁性腹膜炎等并发症，有时甚至可能需再次手术；③T管的放置可形成胆道内负压，容易造成外源性细菌侵入，增加胆道逆行感染的发生率；④T管为异物，可以刺激并压迫胆管壁，促进胆道的炎症反应，使胆管壁炎性增厚，甚至造成胆道狭窄；⑤延长住院时间及带引流管时间，携带不方便，严重影响日常生活质量，加重了患者心理压力、痛苦及医治负担；⑥术后T管造影可致急性胆管炎及发热，拔管时可能发生窦道不愈合，大出血，T管断裂断端残留于胆总管，甚至发生胆瘘等并发症。于是不放置T管、一期缝合胆总管是治疗胆总管结石的最为理想的方法，也成为诸多肝胆外科医生所追寻的目标。20世纪80年代以来，由于缝合材料与缝合技术的不断改良以及胆道镜、术中胆道造影等技术设备条件的不断改进，有学者又重新开始研究及尝试胆总管切开后一期缝合，从而避免留置T管[10]。但在理论上，仍然无法规避因术中胆道探查、取石后引起的十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛，造成围手术期胆道高压而致胆漏的风险，以及术后胆管狭窄、胆管内残余结石等问题未获得广泛推广。

考虑ERCP内在的缺陷和LCBDE留置T管的诸多弊病，结合ENBD能有效引流胆汁、降低胆道内压力的特点，且文献报道胆总管探查中鼻胆管可以代替T管的引流作用，并行胆管切口一期缝合[11]。本研究初步研究了术中放置ENBD联合LCBDE一期缝合胆总管治疗胆总管结石的疗效。结果提示，与LCBDE术后留置T管引流的患者相比较，LCBDE+ ENBD可以明显缩短术后住院时间，减轻患者的身心创伤、痛楚及经济负担，同时并没有增加胆漏、胆道狭窄等并发症的发生率[12]。这表明，术中放置鼻胆管引流与放置T管引流一样可以减轻术后胆道压力，增进胆总管切口的愈合，防治胆漏的发生。更重要的是避免了拔T管的时候有可能发生的一些严重并发症，如胆漏、窦道出血和胆汁性腹膜炎等；还可以免除患者接受ERCP操作时的痛苦，同时保证Oddi括约肌的完整性，避免了EST的相关并发症。鼻胆管引流优点不少，但也可刺激、压迫咽喉部引起疼痛、胆道逆行性感染，以及鼻胆管脱出、阻塞甚至折断等缺点。由于胆管一期缝合后仍然有胆漏、胆道狭窄等不确定危险因素，胆管一期缝合有着严格的适应证，鼻胆管引流也不能完全替代T管引流。结合文献笔者认为，术中留置ENBD后腹腔镜下胆道一期缝合术不适用于合并肝内胆管结石、胆总管结石很难取干净、胆总管内径<8 mm以及胆总管狭窄、损伤需要T管支撑的患者[13]。

本研究结果表明，术中留置鼻胆管引流联合腹腔镜胆管切开一期缝合治疗胆总管结石，避免了留置T管引起的一系列弊病，保护了Oddi括约肌功能，减少了患者疾苦，缩短了住院时间及节约了治疗费用，同时保证了手术的安全性，体现了微创外科治疗的优越性，值得临床推行。

参考文献：

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[2]陶永泽,陈德兴,李海滨,等.腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石的胆道一期缝合术的对比研究[J].中国微创外科杂志,2013,13(10): 870-872.

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[8]周皓岚,付英,黄涛.腹腔镜下胆总管探查一期缝合治疗肝外胆管结石的安全性研[J].中国内镜杂志,2015,21(3): 311-314.

[9]俞海波,郑晓风,金肖丹,等.胆道探查术后患者生存质量分析[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(9): 735-737.

[10]陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜胆总管探查术中即时缝合胆总管切口427例体会[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(6): 375-377.

[11]陶玉龙,冯文明,费卯云,等.术中置鼻胆管、胆总管一期缝合术治疗胆管结石[J].肝胆外科杂志,2008,16(1): 57-58.

[12]熊辉,翟荣林,田伯乐,等.留置鼻胆管联合腹腔镜胆管一期缝合的临床应用研究[J].临床外科杂志,2013,21(12): 912-914.

[13]蒋能孟,胡邓迪.鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的应用[J].中国微创外科杂志,2014,14(4): 314-316.

（曾文军编辑）

Clinical application of endoscopic nasobiliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration and primary suture

Nan-sheng Liao,Feng Lin,Dong-yi Xin
(Department of General Surgery,Huangyan Hospital of Wenzhou Medical University,Taizhou,Zhejiang 318020,China)

Abstract:Objective To explore the clinical application of endoscopic nasobiliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration and primary suture.Methods Sixty-two cases of common bile duct stone patients were divided into two groups randomly.Study Group underwent nasobiliary drainage associated with laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,while control group received laparoscopic common bile duct exploration and T-tube drainage.The clinical data were analyzed between the two groups.Results The operation were successfully completed by laparoscope in both groups.Compared with the controls,the recovery time of intestinal function,the extubation time and the postoperative hospitalization time in the study group was significantly reduced (P < 0.05).There were no significantly difference in the operation time,the intraoperative blood loss,and the incidence of bile leakage between the two groups (P > 0.05).All the patients were fellow up for 6～12 months (average,9 months),no complications such as biliary stricture and residual stones were found.Conclusion Nasobiliary drainage is feasible,safe and effective.It can drain away bile effectively,reduce biliary pressure,ensure the safety of the primary suture,improve patient's satisfaction and shorten hospital stay.

Keywords:nasobiliary drainage; laparoscope; choledocholithotomy

收稿日期：2015-07-03

文章编号：1007-1989（2016）01-0028-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.007

中图分类号：R657.42

文献标识码：A