骨科损伤控制在严重骨盆骨折治疗中的研究进展

田显杨　何双　廖落星

【摘要】 随着严重骨盆骨折发生率的提高， 采取骨科损伤控制（DCO）进行治疗已经受到了骨科医师的高度重视。DCO以控制患者原发损伤病情进一步恶化为目的， 转变了传统治疗中在早期进行确定性治疗的观点， 相较于常规疗法更优， 能够有效降低患者受到二次打击、发生并发症及术后恢复受影响的程度， 具有临床推广价值。

【关键词】 骨科损伤控制；严重骨盆骨折；临床应用

1 损伤控制（damage control， DC）与DCO

严重骨盆骨折的治疗在早期发展过程中， 经历了延迟手术、早期全面处理（early total care， ETC）与DC三个阶段。20世纪80年代以后， 临床医师在对严重骨盆骨折进行治疗时开始以ETC作为金标准， 但是采取ETC原则在临床治疗中获得的结果表明， 严重骨盆骨折患者Ⅰ期采取确定性手术治疗方式的疗效不佳。DC起初由美国海军提出， 旨在利用降低严重毁损船只的重量达到最大程度保持船只完整性的目的， 从而通过控制损害程度完成任务。Stone等于1983年首次提出外科损伤控制（DCS）理论， 该理论起初主要针对严重腹部损伤进行治疗， 以分阶段治疗的方式结合患者血流动力学不稳定耐受程度及创伤的严重程度进行。Mikhail等于1999年提出“黄金1 h”的治疗理论， 即强调在严重创伤患者在进入手术室后、达到自身生理极限前之间1 h内采取治疗， 认为应缩短患者在重症加强护理病房中接受护理治疗的时间[1]。DCO理论在DCS理论推广范围不断扩大的过程中逐渐发展起来， 强调及时控制严重原发性损伤， 避免其进一步恶化的重要性， 否定了在早期进行确定性手术治疗的观点。Giannoudis等于2003年对DCO理论在治疗中的具体实施阶段进行了划分：第一阶段， 对患者创伤出血、感染情况进行及时控制， 采取彻底清理创伤、积极抗休克的措施， 对严重骨盆骨折患者采取早期临时固定的方法；第二阶段， 将患者转入重症加强护理病房， 对其凝血功能障碍、酸中毒情况等进行纠正， 恢复并保持患者处于正常体温；第三阶段， 在患者基本情况稳定后， 对其严重骨折进行确定性手术治疗。Asensio等于2004年提出在术中实施DCO治疗方式的判断标准， 当患者情况满足下述任意一项时实施DCO：①pH<7.2；②碱缺失 （BD） <15 mmol/L；③T<34℃；④少浆血输入量≥4000 ml；⑤全血输入量≥5000 ml；⑥所有复苏补液量≥12000 ml。

当患者发生严重骨盆骨折合并其他多处损伤时， 其生理功能处于频临耗竭的状态， 同时由于机体过度释放细胞因子、应激性体液， 会导致患者发生全身炎症反应综合征（SIRS）， 严重时可能发生多器官功能衰竭（MODS）[2]。以二次打击理论为依据， 严重骨盆骨折患者在接受手术治疗后， 术中大量出血及医源性损伤极容易对患者造成二次打击， 机体内部环境的紊乱会造成患者凝血功能障碍、体温过低及酸中毒之间相应作用， 形成内源性二次打击。因此， 当患者“死亡三联征”改善情况不佳时采取Ⅰ期确定性手术会导致二次打击加重， 对预后造成严重影响。

2 严重骨盆骨折的病因、病理及分型

严重骨盆骨折的发生通常由于患者受到严重、直接的暴力导致， 常见有摔伤、直接撞击、严重砸伤、打击及挤压等[3]。以外力的机制、作用方向为依据可以将严重骨盆骨折分为垂直剪切、前后挤压、旋转挤压及侧方挤压外力。骨盆骨折损伤程度、类型与不同的外力作用之间有着直接关系。耻骨联合分离即髂前上棘、单髋、双髋及耻骨联合在受到前后挤压型外力后在强力外旋作用下会形成开书状损伤。桶柄式损伤即髂嵴受到侧方压外力后会导致半骨盆环向内旋转， 或侧骨盆环骨折、骨盆同侧损伤[4]。垂直剪切压力即纵向外力， 会导致骨盆环以纵向方向发生显著位移， 同时对软组织造成严重损伤。

临床治疗中， 对严重骨盆骨折进行分型时通常以Tile分型系统和Young-Burgess分型系统为依据[5]。根据Tile分型系统对严重骨盆骨折进行分型主要以骨盆垂直面的稳定性、外力作用方向及后方结构是否完整为依据， 将骨盆骨折以其损伤严重程度由低到高分为A、B、C三型：A型， 单发骨折， 即骨盆坏后方力学结构具有完整性；B型， 即骨折在垂直、水平方向保持稳定， 但旋转不稳定；C型， 骨盆环前、后方均不稳定， 但垂直、水平及旋转方向保持稳定[6， 7]。利用Tile分型系统对严重骨盆骨折的手术治疗方式及方案进行选择具有决定性的重要意义。Young-Burgess分型系统以暴力作用方向下骨盆损伤机制为依据， 将骨盆骨折分为侧方挤压型、垂直分离型、前后挤压型及混合型。Young-Burgess分型系统较为重视患者骨盆骨折合并外伤的情况及复苏问题， 对骨科临床医师选择治疗方式及复苏方案具有重要的指导意义。

3 DCO治疗措施

严重骨盆骨折患者中约25%会同时出现血流动力学不稳定问题。临床治疗中对受到严重创伤的患者是否存在低血压进行判断时以收缩压≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、BD≤-6 mmol/L为依据， 且患者输血量较大， 则判断其血流动力学不稳。由于严重骨盆骨折患者同时伴有血流动力学不稳时机体容易出现在原有暴力相关潜在出血点的基础上， 发生新的严重出血点， 骨盆内的动静脉血管十分丰富， 骨折极有可能对患者造成严重出血， 因此及时采取措施治疗患者血流动力学不稳在早期治疗中具有尤为关键的作用[8]。以DCO原则为依据， 患者在入院后Ⅰ期采用外固定支架的方式对骨盆进行临时固定， 从而降低医源性损伤可能造成的二次打击， 且对帮助患者恢复血流动力学稳定及纠正失血性休克具有显著作用。Ⅱ期处理重点对纠正患者酸中毒、改善凝血功能、恢复体温及防治弥散性血管内凝血（DIC）进行处理。王秋根等[2]通过研究相关临床治疗资料得出， 采取DCO方式可以有效缩短I期治疗时间， 为Ⅱ期治疗目标做好基础[9， 10]。Ⅲ期治疗通过对患者骨盆腔内的填塞物取出， 治疗胸外伤等其他合并损伤后， 采取决定性手术。

4 小结

DCO对于控制严重骨盆骨折患者原发伤发生加重作用显著， 能够有效缩短I期治疗时间， 对患者严重出血量进行控制， 降低其生理潜能耗竭的发生率， 且能够最小化患者在损伤后受到医源性损伤等二次打击[11]。随着现代医疗水平的不断提高及相关学科的深化发展， DCO在严重骨盆骨折治疗中具有广阔的发展空间， 有待进一步深入研究。

参考文献

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[收稿日期：2015-10-08]