小肠血管畸形并出血的临床特征分析

杨勇辉　王育光　余志荣

【摘要】 目的 探讨小肠血管畸形并出血的临床特征。方法 回顾性分析10例小肠血管畸形并出血的临床资料。结果 10例小肠血管畸形并出血的患者以青壮年为主， 出血呈突发性、阵发性发作， 经常无腹部阳性症状和体征；均行术前血管造影， 发现病变9例， 10例均经术中内镜探查确诊。结论 术前数字减影血管造影（DSA）检查结合术中内镜探查， 可准确定位， 以免遗漏病灶， 同时可明显缩短手术时间；外科手术是治疗小肠血管畸形并出血最有效的手段。

【关键词】 小肠血管畸形；消化道出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.064

小肠血管畸形是下消化道出血比较常见的原因， 但很少有腹部阳性症状和体征， 而且常规胃镜和结肠镜检查难发现病灶， 致使临床诊断困难， 容易造成漏诊、误诊， 治疗也相当棘手。现将本院2010年7月～2015年7月收治并通过手术及术后病理证实的小肠血管畸形并出血患者10例， 从诊断和治疗方面进行分析讨论。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年7月～2015年7月收治并通过手术及术后病理证实的小肠血管畸形并出血患者10例， 男9例， 女1例；年龄16～62岁， 平均年龄34岁。其中1例女性患者已停经， 年龄62岁；临床表现为反复排血便， 呈突发性、阵发性发作， 无腹痛、腹胀、呕血；病史1 h～4年；7例出现失血性休克， 2例有2次以上的出血病史并且经内科保守治疗后出血停止；血红蛋白30～92 g/L， <60 g/L 7例；病变部位：空肠1例， 距屈氏韧带约30 cm， 回肠9例， 距回盲瓣<100 cm。

1. 2 诊断标准 所有患者均进行胃镜和结肠镜检查， 已排除上消化道和大肠疾病所致的出血。所有患者出血期间均进行选择性肠系膜血管造影（DSA）， 发现病灶9例， 阳性率90%， 所有患者均进行术中内镜探查， 均能发现病灶， 阳性率100%。

1. 3 治疗方法 本组病例10例均行手术治疗， 且均行术中肠镜探查， 其中行急诊手术7例， 择期手术3例。

2 结果

本组病例全部治愈， 治愈率100%， 全部患者均随访至少3个月， 均未发现再次出血。病理结果：血管发育不良伴出血9例， 血管瘤1例。

3 讨论

小肠血管畸形是一种综合征， 包括小动静脉和毛细血管的扩张。病因可分为先天性和后天性两种， 但发病机理至今尚未十分明确， 考虑与先天血管发育不良和后天血管病变有关。肠道血管畸形有国内外两种分型， 其中国内分为3型：Ⅰ型是后天获得性， 由老年人血管逐渐退行性改变引起， 故老年人多见， 病变主要位于右半结肠；Ⅱ型是先天性， 由血管发育不良引起， 故年轻人多见， 病变主要位于小肠；Ⅲ型是多发性点状血管灶， 临床极少见[1]。本研究小肠血管畸形患者， 平均年龄34岁， 术后病理结果为血管发育不良伴出血9例（90%）， 与肠道血管畸形Ⅱ型特点吻合， 亦与报道相一致[2]。

在临床上， 小肠血管畸形引起消化道出血有以下特点：①年轻人多见；②病程长短不一；③临床表现为反复排血便， 呈突发性、阵发性发作， 无腹痛、腹胀、呕血。

消化道出血是临床常见危急重症， 因常规胃镜、结肠镜等一般检查很难明确小肠病变， 故小肠出血在临床上相对较棘手。小肠出血患者的出血情况大致可分为：①急性大量出血， 出血速度快， 量多， 容易导致失血性休克， 常可危及生命， 本组病例有7例， 占70%；②反复阵发性出血， 每次出血量可大可小， 经内科药物保守治疗后可暂时止血， 但易反复发作， 本组病例有2例， 占20%；③慢性少量出血， 每次出血量少， 贫血可轻可重， 本组病例有1例， 占10%。

DSA目前已被普遍应用于不明原因消化道出血的定位诊断， 当出血速度达0.5 ml/min时可明确出血部位[3]。小肠血管畸形并出血时常规胃肠镜无法明确出血部位， 对诊断和治疗造成很大困扰， 所以DSA是最好的定位方法， 同时亦可进行相应的介入治疗， 甚至有学者[4]认为DSA是目前唯一能够准确进行定位的可靠方法。本组资料所有患者出血期间均进行DSA检查， 阳性率达90%， 阳性率高与活动性出血时进行检查有关， 说明检查时机的选择非常重要。另外， 阳性率的高低还跟操作技术及阅片水平等因素密切相关。有研究者发现， 当行DSA检查时， 可经造影管注入10～20 mg山莨菪碱[2]或肌内注射20 mg山莨菪碱[5]， 明显有利于病变血管的显示；当然， 经造影管注入美蓝等染色剂， 对术中尽快明确病变部位是非常简单、廉价而有效的方法；然而采用价格昂贵的弹簧钢丝圈进行栓塞[6]， 效果虽好， 但因经济因素， 难以推广。因本单位介入水平有限， 本组病例只进行DSA检查， 以助定位， 为手术做好准备工作， 无法行栓塞等介入治疗。本组资料所有患者均进行术中内镜探查， 均能发现病灶， 阳性率为100%， 这与本组资料所有患者术前均已先行DSA检查以助明确病变部位有关。有研究者[7]认为应用术前DSA检查结合术中内镜探查明确出血部位， 再行手术切除相关病变肠段， 效果显著， 能有效避免遗漏其他出血病灶， 本组资料正是采用此法， 全部患者均随访至少3个月， 均未发现再次出血， 治疗效果非常满意。

综上所述， 小肠血管畸形并出血经胃镜及结肠镜检查一般很难确诊， 应及时行DSA检查， 结合术中内镜探查， 可准确定位， 手术治疗效果确切， 对小肠血管畸形并出血应果断及时进行手术， 若有条件的单位亦可行介入治疗。

参考文献

[1] 林晓斌， 王钦加， 郑丹芸.小肠血管畸形合并出血的临床分析. 医学信息， 2011， 24（10）：130-131.

[2] 叶金芳， 华积德， 史朝晖， 等.小肠血管畸形合并出血29例临床分析.中国医药， 2006， 1（4）：235-236.

[3] 王大广， 所剑， 张洋， 等.小肠血管源性肿瘤和血管畸形致消化道出血8例报告.中国实验诊断学， 2011， 15（12）：2170-2171.

[4] 刘西平， 王光新. DSA诊断小肠血管畸形的价值.实用放射学杂志， 2001， 17（1）：41-42.

[5] 辜斌， 吴钦. CT血管造影在小肠血管畸形疾病中的诊断.实用临床医学， 2010， 11（12）：87-88.

[6] 王成宏.血管介入技术在小肠出血诊治中的作用.中国实用外科杂志， 2004， 24（3）：175.

[7] 郑洪君.小肠血管畸形伴出血的诊断新进展.内蒙古医学杂志， 2007， 39（1）：7-10.

[收稿日期：2015-10-12]