双侧开颅治疗外伤性颅内多发性血肿的临床体会

邱乃锡

【摘要】 目的 探讨外伤性颅内多发性血肿外科手术治疗的临床体会。方法 68例外伤性颅内多发性血肿患者， 随机分为对照组与观察组， 每组34例。对照组行分期双侧开颅手术治疗， 观察组行一期双侧开颅手术治疗。对比两组疗效和预后。结果 观察组治疗良好率、重度残疾率、死亡率分别为79.4%、17.6%、2.9%， 对照组分别为47.1%、38.2%、14.7%， 观察组治疗效果优于对照组（P<0.05）。治疗后观察组格拉斯哥预后评分（GOS）与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 一期双侧开颅手术方案较分期双侧开颅手术方案治疗外伤性颅内多发性血肿的效果更优， 患者预后良好， 致残致死率低， 值得推广应用。

【关键词】 颅内血肿；外伤；双侧开颅

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.005

Clinical experience of bilateral craniotomy in the treatment of traumatic multiple intracranial hematoma QIU Nai-xi. Department of Craniocerebral， Haifeng County Pengpai Memorial Hospital， Shanwei 516400， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical experience of surgical treatment for traumatic multiple intracranial hematoma. Methods A total of 68 patients with traumatic multiple intracranial hematoma were randomly divided into control group and observation group， with 34 cases in each group. The control group received staging bilateral craniotomy， and the observation group received one time bilateral craniotomy. Curative effect and prognosis of the two groups were compared. Results The observation group had good rate， severe disability rate， and mortality rate as 79.4%， 17.6% and 2.9%， and they were 47.1%， 38.2% and 14.7% in the control group. The observation group showed better curative effect than the control group （P<0.05）. The difference of Glasgow outcome score （GOS） scores after treatment between the observation group and the control group had statistical significance （P<0.05）. Conclusion One time bilateral craniotomy provides better effect in treating traumatic multiple intracranial hematoma than staging bilateral craniotomy. This method shows good prognosis and low mortality， and it is worth promoting and applying.

【Key words】 Intracranial hematoma； Trauma； Bilateral craniotomy

重度颅脑损伤导致颅内出现超过2个不同类型或者部位的血肿即称之为多发性颅内血肿， 此类患者大多合并严重脑部挫裂伤， 病情紧急危重， 具有较高的病死率与致残率， 预后相对较差[1]。本文探讨外伤性颅内多发性血肿外科手术治疗的临床体会。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年6月～2015年6月本院68例外伤性颅内多发性血肿患者纳入本次研究， 患者均有一侧开颅手术治疗的明确指征， 而另一侧存在相对手术的指征。随机分为观察组与对照组， 每组34例。对照组男20例， 女14例；年龄32～57岁， 平均年龄（40.2±6.9）岁；车祸致伤15例， 高处坠跌伤9例， 跌倒摔伤8例， 外物击打伤2例。观察组男19例， 女15例；年龄31～56岁， 平均年龄（39.7±6.8）岁；车祸致伤16例， 高处坠跌伤10例， 跌倒摔伤7例， 外物击打伤1例。两组患者的年龄、性别、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 入组患者均行心电血压监测、低流量持续吸氧、血氧监测等常规照护， 并给予止血营养神经药物以及脱水药物控制颅内压等对症支持治疗。对照组操作方法：第一次手术治疗后患者均接受动态头颅CT复查， 复查结果表明对侧血肿占位明显或者血肿明显增大者再采取对侧开颅手术方案， 其中19例为单侧去骨瓣减压， 15例为单侧/双侧两次去骨瓣减压。观察组行一次性双侧开颅手术治疗以彻底清除血肿， 24例为单侧去骨瓣减压， 10例为双侧去骨瓣减压。

1. 3 观察指标与疗效评价标准[2] 观察两组治疗效果以及GOS评分改善情况， 1分提示患者死亡；2分提示处于植物生存， 患者仅有周期性睁眼（伴随睡眠）等最小反应；3分提示患者重度残疾但处于清醒状态， 日常生活无法自理；4分提示患者轻度残疾， 但具有生活自理能力；5分提示患者良好恢复， 仅表现少量缺陷。其中手术治疗效果评价标准参考GOS预后标准进行分级， 得分为4分和5分者评定为良好， 2分与3分者评定为重度残疾， 1分为死亡。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料比较采用Ridit检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗效果对比 观察组治疗良好率为79.4%， 重度残疾率为17.6%， 死亡率为2.9%， 对照组分别为47.1%、38.2%和14.7%， 观察组疗效优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组治疗前GCS和治疗后GOS评分改善情况对比 两组患者治疗前GCS评分组间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗后观察组GOS评分较对照组有显著改善， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性重度颅脑损伤具有极大的危害性， 患者病死率以及致残率较普通颅脑损伤更高， 所以临床务必及时提供救助治疗， 并合理选择手术方式与介入时机， 这对于控制继发性损伤、改善患者预后有着极为积极的临床意义[3]。入院后临床医师应对患者病情迅速做出判断， 并开展强化对症支持治疗， 避免继发性损伤。临床针对如下几种急性重度颅脑损伤患者应早期开展手术介入治疗：①CT扫查发现颅内幕上与幕下血肿量分别不低于30、10 ml， 且导致脑组织受压、脑疝危象以及颅内压力增高者[4]；②横窦与上矢状窦破裂引发出血或脑中线移位>5 mm者。通过手术介入来改善患者颅内压力持续增高的症状， 扭转恶性循环状态， 并在短时间内消除脑疝危象[5]。

本次研究结合患者病情， 在对症治疗的基础上积极放宽对侧手术指征， 选择一期双侧开颅手术方案治疗观察组患者， 表现出一定优越性：观察组治疗良好率为79.4%、重度残疾率为17.6%、死亡率为2.9%， 对照组分别为47.1%、38.2%和14.7%， 观察组疗效优于对照组（P<0.05）， 且治疗后观察组GOS评分较对照组有显著改善（P<0.05）， 与张学慧等[6]研究一致， 提示一期双侧开颅手术方案较分期双侧开颅手术方案效果更优， 可有效降低颅内压， 改善患者预后。这主要归功于：一期双侧开颅手术可以同时或先后清除双侧血肿， 能最快降低颅内压， 避免对侧损伤在动态观察中引起的脑继发损伤， 丧失最好的手术时机， 同时行两侧打开骨瓣或先后剪开硬脑膜， 避免了另一侧出血增多致先开颅侧出现脑膨出及内减压后功能缺失；避免了头部位置摆放时膨出脑组织再次受到挤压损伤；双侧额颞叶均有血肿时， 双侧均可及早去除骨瓣， 充分减压， 避免了脑组织左右来回移位损伤和脑组织从骨窗疝出的二次损伤。两边同时操作， 尽快清除血肿， 缓解脑疝， 防止脑膨出， 终止进行性颅内压持续增高造成的脑组织损害[7]。

一期双侧开颅彻底清除血肿与废损脑组织降低颅内压力， 应根据患者的病情适当选择开颅的顺序， 以减少继发性损伤。为此， 作者结合临床经验总结以下术式指征：①由于外伤性多发性颅内血肿通常伴有着力部位与对冲部位损伤， 同时也存在着剪力性损伤。因此， 术前应充分考虑术中填塞压力， 以免引起出血。②以下双侧多处颅内血肿患者选择一次双侧开颅手术指征应适当放宽：a.一侧硬膜下血肿， 一侧硬膜外血肿；b.若双侧硬膜下血肿体积相差不大， 则可能造成中线偏移不突出， 甚至无偏移， 但颅内压却很高；c.双侧额颞叶脑内血肿。此外， 行双侧开颅时， 应遵循以下顺序：①一侧为硬膜外血肿而对侧只有脑挫裂伤并脑内小血肿应先对硬膜外血肿的一侧实施开颅手术。②双侧硬膜下血肿伤者应首先对伤情更为严重的一侧开颅。③一侧瞳孔散大并伴脑疝者先开颅。④对于双侧瞳孔散大应选择伤情更重的一侧先开颅；若体位许可则可实施双侧开颅[8]。

综上所述， 一期双侧开颅手术方案较分期双侧开颅手术方案治疗外伤性颅内多发性血肿的效果更优， 患者预后良好， 致残致死率低， 应推广应用。

参考文献

[1] 陈德， 黎亮， 杨俊， 等.手术治疗外伤性多发性颅内血肿128例. 陕西医学杂志， 2013， 42（8）：1021-1022.

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[3] 高晶宇.手术治疗外伤性多发性颅内血肿临床分析.中国卫生标准管理， 2015， 27（11）：134-135.

[4] 张雷， 孙传正， 何永生， 等.双侧开颅不同手术时机与方式治疗外伤性多发性颅内血肿的效果分析.实用医院临床杂志， 2011， 8（2）：84-86.

[5] 马欢.不同双侧开颅手术时间窗治疗外伤性多发性颅内血肿的临床效果比较.中国继续医学教育， 2015， 17（6）：82-83.

[6] 张学慧， 涂博， 秦振宇， 等.外伤性多发性颅内血肿的临床诊治分析.中国医学创新， 2013， 28（18）：117-118， 119.

[7] 张雷， 于福建， 孙传正， 等.双侧开颅治疗外伤性多发性颅内血肿手术方法对比研究//中国中西医结合学会神经外科专业委员会第一次学术大会论文集， 2014：62-69.

[8] 祝广林， 曲良锁， 吴铁军， 等. 外伤性多发性颅内血肿的治疗体会. 中国临床神经外科杂志， 2013， 10（1）：47-48.

[收稿日期：2015-11-12]