下泪小管断裂吻合术58例临床分析

连洁

【摘要】 目的 探讨在手术显微镜下行下泪小管断裂吻合术的效果。方法 58例下泪小管断裂患者， 在手术显微镜下找到泪小管断端， 以硬膜外麻醉导管作为泪小管内支撑物， 对断端进行显微手术吻合， 观察效果。结果 58例下泪小管断裂患者均在手术显微镜下找到泪小管断端， 并顺利实施泪小管吻合术。术后随访6～24个月， 53例患者无溢泪， 泪道冲洗通畅， 治愈53例， 治愈率达91.38%。结论 在手术显微镜下行下泪小管断裂吻合术， 易于寻找泪小管的断端 ， 操作准确方便， 手术成功率较高， 值得临床推广应用。

【关键词】 下泪小管断裂吻合术；硬膜外麻醉导管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.041

由于我国近年来车祸及工伤意外的逐渐增多， 眼睑挫裂伤也随着增加， 尤其是眼睑内眦部的裂伤， 常常合并泪小管断裂， 尤以下泪小管断裂多见。现将本科为 58 例下泪小管断裂患者在显微镜下行下泪小管断裂吻合术病例资料进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2013年1月～2015年1月收治的58例下泪小管断裂伤患者。其中男49例， 女9例；年龄最大73岁， 最小2岁。受伤后<24 h就诊的未经缝合者55例， 受伤24～72 h已行皮肤裂伤缝合术但未行下泪小管断裂吻合术者3例。

1. 2 手术方法 伤眼用庆大生理盐水清洗干净创口， 清除残留异物， 消毒铺无菌巾。用2%利多卡因 + 0.75%布比卡因行眶下神经和滑车神经阻滞麻醉。在眼科手术显微镜下用直接寻找法仔细探查下泪小管两侧断端， 用5号冲洗针头从下泪小点插入泪小管， 见针头从泪小管颞侧断端穿出， 先找到泪小管颞侧断端， 接着根据泪小管正常走行路径寻找鼻侧断端， 见到略呈白色， 喇叭状的有光滑黏膜内壁的管状开口即是泪小管的鼻侧断端。 对受伤24～72 h已行皮肤裂伤缝合术但未行下泪小管断裂吻合者， 寻找泪小管鼻侧断端有困难者， 应首先清除创口区瘢痕组织， 再寻找鼻侧断端， 必要时可采用上泪小点注水、 猪尾巴探针等方法找到鼻侧断端， 经冲洗确认后， 留置带钢芯的硬膜外麻醉导管作泪小管内支撑物， 拔出钢芯， 导管内注水， 以明确导管是否已插入鼻腔， 确定后将泪道冲洗针头插入下泪小点在泪小管颞侧断端处将导管套在冲洗针头上， 采用逆行插管法将导管和冲洗针一起沿下泪小点穿出， 导管插入泪道约4 cm， 盲端位于下鼻甲处， 对断端进行显微手术吻合， 用6-0可吸收缝线将 两个断端间断缝合于吻合口的后壁及前上壁、前下壁各 1针 ， 并逐层依次缝合伤口。 将留置导管固定于眼睑皮肤， 单眼包扎。

1. 3 术后处理 术后常规使用抗生素 ， 每天用庆大霉素和地塞米松生理盐水混合液自留置导管冲洗泪囊， 7 d后拆除皮肤缝线， 8～12周拔留置导管。 拔管后连续3 d每天冲洗泪道， 然后改冲洗泪道1次/周， 连续1个月后用典必殊眼液自行滴眼。

1. 4 疗效判定标准 治愈 ：拔管后随访期内泪道冲洗通畅， 患者无溢泪症状；好转：拔管后随访期内冲洗泪道通而不畅， 轻度溢泪；未愈 ：拔管后随访期内泪道冲洗不通畅， 仍溢泪。

2 结果

58例均在手术显微镜下找到下泪小管断端， 并顺利实施泪小管吻合术。术后随访观察6～24个月， 治愈53例（91.38%）， 好转 5例（ 8.62%） ， 为瘢痕增生导致吻合口狭窄所致。

3 讨论

发生在眼睑内眦部的裂伤经常并发有泪道的损伤， 而泪道损伤中下泪小管的断裂伤最为常见。下泪小管的断裂如果不及时采取适当的治疗会引起永久性溢泪。下泪小管断裂吻合术是唯一的治疗方法， 寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键， 而正确的对位缝合是手术成败的另一关键[1]。泪小管断裂吻合手术的最大难点是寻找鼻侧断端， 首先可以先行找到颞侧断端， 确定下泪小点至下泪小管断端的长度， 据此判断鼻侧断端至下泪小点的距离。因为下泪小管沿下睑缘平行走行后转而在泪阜附近转向内后方， 所以断端开口处常常在泪阜附近， 故确定泪阜位置特别重要。若鼻侧断端距下泪小点<7 mm， 因泪小管鼻侧断端解剖走行位置较浅， 泪小管退缩程度较轻， 以泪阜为解剖标志， 在手术显微镜直视下寻找泪小管鼻侧断端较容易。若鼻侧断端距下泪小点>7 mm， 因泪小管鼻侧断端解剖走行位置较深， 泪小管退缩程度较严重， 创面暴露困难， 泪小管鼻侧断端寻找较为困难[2， 3]， 可在显微镜高倍数下充分暴露术野， 沿下泪小管走行方向多可在泪阜下缘的延长线上找到鼻侧断端。术者在术中应保持特别的细心和足够的耐心， 不要盲目四处戳找， 不要随便用探针探查， 不要过度牵拉创口组织， 尽量不要随意用有齿镊反复夹持周围组织， 以免人为加重局部组织解剖结构破坏和紊乱， 反而增加寻找泪小管鼻侧断端的难度。显微镜手术与常规手术比较能增加手术野的层次和清晰度， 使术者的操作更加精细、准确 ， 因此对伤口组织损伤更小， 缝合后的泪小管管腔不易发生粘连或阻塞。作者多年的临床经验认为硬膜外麻醉导管是适合泪小管内留置的理想支撑物， 其优点在于安全无毒， 刺激性小， 成本低， 取材方便； 管径大小适中， 材质软硬适中且有刻度， 易于操作插入且掌握插入深度； 头部钝圆有侧孔， 表面光滑， 操作时不易损伤泪小管管壁。硬膜外麻醉导管留置的时间应该根据伤口愈合的情况、组织反应情况具体确定 ， 一般以8～12周为宜[4]。时间过短易因瘢痕收缩而导致泪道狭窄。时间过长， 组织刺激重 ， 泪小点易撕裂， 管壁受损伤。拔管后应按时用抗生素皮质激素冲洗泪道及局部点眼， 防治泪道粘连及炎症的发生。

综上所述， 在手术显微镜下行下泪小管断裂吻合术， 能更快更容易地寻找到泪小管鼻侧断端并正确对位吻合留置硬膜外麻醉导管作为泪小管内支撑物， 手术成功率高， 恢复泪道排泪功能效果肯定， 值得临床广泛推广。

参考文献

[1] 李朝辉.眼外伤的急救及后期处理.北京： 金盾出版社， 2002： 105-108.

[2] 李军， 周卫亚， 李宇.泪小管断裂显微吻合术67例临床分析. 现代临床医学杂志， 2005， 31（3）：157.

[3] 李利 ， 杨进献. 下泪小管断裂 2 期修复术三种术式的比较. 眼外伤职业眼病杂志， 2003， 25（2）：123-124.

[4] 李凤鸣. 眼科全书. 北京 ：人民卫生出版社， 1996： 3214.

[收稿日期：2015-10-29]