丝裂霉素C联合可拆除缝线在小梁切除术中的临床应用

杨红艳

(六安市中医院眼科，安徽 六安　237006)



丝裂霉素C联合可拆除缝线在小梁切除术中的临床应用

杨红艳

(六安市中医院眼科，安徽 六安237006)

目的观察丝裂霉素C联合可拆除缝线在青光眼小梁切除术中的效果。方法对30例(35眼)青光眼患者进行丝裂霉素联合可拆除缝线的小梁切除术，术后随诊观察视力、眼压和滤过泡状况。结果手术后第1周眼压为(12.49±1.68) mmHg，第1个月眼压为(14.28±2.22) mmHg，第1年眼压为(17.29±2.87) mmHg与手术前眼压相比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年功能型滤过泡35眼(82.86%)。结论丝裂霉素C联合可拆除缝线在小梁切除术中能有效降低眼压，减少术后并发症，提高手术成功率。

青光眼,闭角型;小梁切除术；丝裂霉素;缝线;治疗结果

青光眼是全球第二位不可逆致盲性眼病[1]，最常见的手术治疗方法是小梁切除术，手术的成功率常受到滤过通道是否瘢痕化的影响，也就是说结膜下成纤维细胞过度增殖会导致手术失败。我院近年来采用丝裂霉素C(MMC)联合可拆除缝线治疗闭角型青光眼，获得良好的手术效果，提高了手术成功率，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料连续收集2013年9月至2015年9月在六安市中医院住院的青光眼患者30例(35眼)，其中男12例(13眼)，女18例(22眼)，年龄42～79岁，平均年龄(50.56±14.49)岁。其中急性闭角型青光眼18例(20眼)，慢性闭角型青光眼12例(15眼)。术前视力是指术前眼压降至正常或角膜水肿消退后的视力。本研究经六安市中医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2手术方法采用表面麻醉，术前结膜囊内点0.5%爱尔凯因眼液，5 min 1次，共3次。手术步骤如下：显微镜下行上直肌牵引缝线后，作以角膜缘为基底球结膜瓣，巩膜表面烧灼止血后，制作4 mm×5 mm大小，厚约1/3～1/2的矩形巩膜瓣，瓣下及结膜下放置浸有0.5 g·mL-1浓度的MMC棉片约2～5 min后取出，用>100 mL的平衡液冲洗巩膜瓣下、结膜下以及结膜囊后，在角膜缘内1 mm处行前房穿刺，放出房水至正常眼压后，切除2 mm×1.5 mm小梁组织和周边虹膜，缝合巩膜瓣两角各一针，从穿刺口注入平衡液和形成前房，根据瓣周前房液渗漏的流量，在瓣的两侧作2针打结在透明角膜面的可拆除缝线，确定前房稳定后，分层缝合筋膜和球结膜，术毕，结膜囊内涂典必殊眼膏，包眼。术后第1、2天局部包眼，第3天开放眼，滴典必殊眼液每天4次。每天观察视力、前房、眼压以及滤过泡。

1.3可拆除缝线拆除指征及时间术后前3 d如有眼压高的状况，不能剪断可拆除缝线，目的是维持前房的稳定，联合局部使用降眼压药物控制眼压，术后第3天后，眼压仍高于21 mmHg，剪断可拆除缝线1针，或用棉签轻压巩膜瓣上方按摩，促使滤泡形成，此种微按摩在前房的稳定状态下可以多次进行。另一根可拆除缝线如术后第1周眼压高于18 mmHg可予以拆除，滤过泡弥散并且眼压低于18 mmHg，在1个月后再行拆除。若术后眼压均控制在18 mmHg以下，两根可拆除缝线均可在1个月后拆除。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行数据分析处理，对术前和术后各个阶段的眼压进行配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1视力术后视力与术前一致的30眼(85.71%)，术后视力提高5眼(14.29%)，无1例术后视力下降。

2.2前房形成情况按Spaeth分级法[2]，判断术后浅前房，本组病例中术后出现：Ⅰ型浅前房4眼(急性闭角型青光眼2眼，慢性闭角型青光眼2眼)，Ⅱ型浅前房1眼(急性闭角型青光眼1眼)，共5眼(6.67%)经阿托品扩瞳和加压包扎，3～4 d后前房恢复正常。术后无1例出现Ⅲ型浅前房。

2.3术后眼压术前平均眼压(35.21±4.12) mmHg，术后第1周有4眼眼压高于21 mmHg，拆除第1针可拆除缝线联合局部眼球按摩后，眼压均低于21 mmHg。术后第1周、1个月和1年的眼压分别是(12.49±1.68)、(14.28±2.22)、(17.29±2.87) mmHg，与术前眼压相比较，差异有统计学意义(t=24.298、t=20.914和t=16.338，P<0.05)。

2.4滤过泡术后1年观察术后滤过泡，根据Kronfeld方式分类[2]，功能型滤过泡即Ⅰ型微小囊泡型和Ⅱ型扁平弥散型，非功能型滤过泡是Ⅲ型缺如型和Ⅳ型包裹型，功能型滤过泡29眼(82.86%)其中Ⅰ型12眼，Ⅱ型为17眼。

2.5并发症术后1例(1眼)急性闭角型青光眼出现结膜切口愈合不良，导致滤过泡渗漏，通过包扎后自然修复；术后1例(1眼)急性闭角型青光眼合并糖尿病患者出现小范围脉络膜脱离，局部加强抗炎处理后修复；无1眼因使用丝裂霉素导致角膜损伤。

3　讨论

小梁切除术是经典的抗青光眼手术方式，常见的术后并发症分别是早期的术后浅前房和晚期的滤过泡失败[2]，形成原因分别是滤过通道过于通畅和滤过通道的瘢痕化，因此，笔者认为形成稳定、有效的功能性滤过泡是手术成功的关键。随着显微技术的提高，青光眼小梁切除术的手术方式得到多种改进[3]。其中最多见是小梁切除术联合MMC和巩膜瓣可拆除缝线的应用[4-6]。由于MMC通过与DNA交联作用，破坏DNA的结构和功能，达到抑制增殖细胞DNA复制的作用，减少成纤维细胞产生胶原物质，从而抑制致瘢痕增生。但是，钟敏毅等[7]报道MMC的使用是造成小梁切除术术后结膜变薄和缺如的主要原因，易导致低眼压、滤过过强和浅前房等并发症。因此，结合我们的研究，临床体会如下：(1)MMC放置时间及浓度需结合患者的年龄、术中的结膜和Tenon囊的厚度以及结膜充血程度等具体情况而定，对于结膜菲薄的患者，只宜使用MMC面片拭擦结膜和巩膜瓣下。研究中1例(1眼)急性闭角型青光眼，仅仅考虑到患者严重的球结膜充血和筋膜肥厚，未充分考虑到患者的年龄，0.5 g·mL-1的MMC使用时间5 min，导致了球结膜切口愈合不良。(2)使用MMC后通常术后早期滤过通畅，为减少术后浅前房可能产生的相应并发症，如黄斑水肿和脉络膜脱离等发生，应联合巩膜瓣的可拆除缝线技术应用，在术中做到巩膜瓣水密缝合。使术后早期的前房形成稳定，减少并发症的发生。(3)术中巩膜瓣的水密缝合，尤其是可拆除缝线的缝合松紧程度，需要考虑到以下几个因素：患者的年龄，术前术眼的前房深度，眼轴轴长即有无恶性青光眼倾向，以及术中丝裂霉素的浓度和时间等情况来决定。在患者年龄较大，眼轴过短以及术中应用丝裂霉素浓度较高的情况下，巩膜瓣可拆除缝线缝合要紧密。而有瘢痕体质、年龄小的患者以及术中使用丝裂霉素浓度过低的情况下，可将巩膜瓣拆除缝线缝稍松，但必须做到水密缝合。(4)在我们的研究中，MMC联合可拆除缝线的小梁切除术应用在治疗闭角型青光眼，术后1年功能型滤过泡比率是86.66%，与陈春霞等[8]报道的结果相似，也同时证实了一个多中心的随机对照研究，运用小梁切除术联合可拆除缝线相比较单纯的小梁切除术治疗闭角型青光眼能获得较好的远期疗效[9]。

总而言之，我们与其他学者[10-11]都认为青光眼小梁切除术联合MMC和巩膜瓣可拆除缝线的适宜在基层医院推广应用，这项技术解决了抗青光眼术后早期浅前房和晚期滤过泡瘢痕化的问题，能够形成稳定、安全和有效的滤过通道，提高了抗青光眼手术成功率。

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Surgical outcomes of mitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma

YANG Hongyan

(DepartmentofOphthamology,TraditionalChineseMedicineHospital,Lu′an,Anhui237006,China)

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of mitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomyin treating primary angle-closure glaucoma.MethodsThis study included 30 patients(35 eyes) who underwent adjustable suture trabeculectomy combined with mitomycin C.Visual acuity,intraocular pressure and filtering blebs were measured.ResultsMean postoperative intraocular pressures were (12.49±1.68) mmHg at 1 week,(14.28±2.22) mmHg at 1 month and (17.29±2.87) mmHg at 1 year,respectively.There was significant difference between preoperation and postoperation(P<0.05).The rate of effective filtering bleb was 82.86% at 1 year.ConclusionsMitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomy is a safe and effective surgical procedure to decrease intraocular pressure,reduce postoperative complications and raise success rate of the surgery.

Glaucoma,angle-closure;Trabeculectomy；Mitomycin;Sutures;Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.042

2016-03-24，

2016-07-09)