我国城镇基本医疗保险基金监管建议

□文/孟庆鸿

（唐山市医疗保险事业局　河北·唐山）



我国城镇基本医疗保险基金监管建议

□文/孟庆鸿

（唐山市医疗保险事业局河北·唐山）

［提要］目前，我国城镇基本医疗保险基金监管形势严峻，因此完善我国城镇基本医疗保险基金监管体系成为现阶段社会主义建设的重要任务之一。本文在对我国城镇基本医疗保险基金监管存在问题作出简要论述的基础上，就我国城镇基本医疗保险基金监管提出一些完善建议。

关键词：城镇医疗保险；基金监管；存在问题；完善建议

收录日期：2015年11月27日

城镇基本医疗保险是我国医疗保险体系的重要组成部分，包括城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险以及新型合作医疗等，是一项保障劳动者免受因疾病而遭受经济损失的社会制度，对推进社会主义和谐社会建设具有积极的作用和意义。而基金是城镇基本医疗保险制度运行的基础和前提，其相关监管工作的开展和完善显得尤为重要。新的经济发展时期，我国城镇基本医疗保险基金监管体系在运行中暴露出诸多问题，因此有关我国城镇基本医疗保险基金监管完善方面的研究受到了社会各界的广泛关注和重视。

一、我国城镇基本医疗保险基金监管存在的问题

虽然我国城镇基本医疗保险基金监管体系日渐完善，但是某些问题依然客观存在，阻碍了其价值和功能的发挥，具体表现为以下两点：

（一）立法不全。中国是一个法制社会，城镇基本医疗保险基金监管需要完善的立法作保障和依据。但是，目前我国有关城镇基本医疗保险基金监管的法律条文都是分散在各“规定”、“办法”当中，尚未建立一套独立、健全的法律监管体系，导致城镇基本医疗保险基金监管不力，基金审核程序杂乱无章，漏洞频出。“宜粗不宜细”是我国立法的基本主张，这虽然在某种程度上放宽了各地的执行权限，但是相应的也存在局限性。原则性的法律条款居多，而其具体的操作实施细则较少，给城镇基本医疗保险基金监管带来了诸多争议和不便，为不法分子“钻法律空挡”创造了机会。纵观基本医疗保险基金监管体制较为完善的国家，他们都是立法与前。法律为城镇基本医疗保险基金监管提供了准绳和依据，其进一步的细化是我国城镇基本医疗保险基建监管体系完善的重要任务。

（二）审查不严。基本医疗保险基金监管是一项系统性工作，涉及到收缴、审查、批复等多个环节。现阶段，审查不严是我国城镇基本医疗保险基金监管体系存在的重要问题之一，影响了整个医疗保险基金的正常运转。造成我国城镇基本医疗保险基金管理审查不严问题的原因有很多，例如信息化程度不高、工作人员素质低等。随着现代科学技术的发展，信息化技术逐渐渗透到了各行各业，这其中也包括城镇基本医疗保险基金监管。我国城镇基本医疗保险基金监管牵扯到了海量的数据信息，而这些数据信息又是基金监管的重要依据，它真实地反映了保险基金运行情况和问题，能够使监管者、缴费者以及受益者对整个运行系统一目了然。然而，由于信息化程度不高，导致城镇基本医疗保险基金信息管理杂乱无章，极易出现疏漏，最终引发信息披露失真或不全，影响了职工的投保热情。另外，人是城镇基本医疗保险基金管理的主导，他们的职业素质和能力影响了监管工作实效性的发挥。

二、我国城镇基本医疗保险基金监管完善建议

笔者结合上文对我国城镇基本医疗保险基金监管存在问题的认识和分析，有针对性地提出了以下几种完善我国城镇基本医疗保险基金监管的建议，以供参考：

（一）健全法制建设。我国政府应该加强法律层次上对城镇基本医疗保险基金的监管。具体而言，国家立法部门需要认真分析城镇基本医疗保险基金监管法律建设存在的漏洞或不足，结合我国的立法实际，借鉴国外先进经验，有针对性、系统化地进行补充和完善，并在此基础上，制定相应的实施细则，将每项规定尽量细化到具体行为上，保证各地职权的同时规范保险基金监管行为。与此同时，各地各级政府还应该加强对我国城镇基本医疗保险基金监管有关法律的研究，严格按照党中央的指示精神行事，有效落实国家相关政策法规，努力创造良好的城镇基本医疗保险基金监管执法环境。在此基础上，各地各级政府还需要根据自身城镇基本医疗保险基金运行实际，分析其中蕴藏的风险或可能出现的问题，出台与之对应的具体管理办法。以唐山为例，《唐山市机关事业单位职工基本医疗保险管理暂行办法》和《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》的出台，对城镇基本医疗保险基金监管进行了细化规定，有效保证了监管体系的实效，值得其他地区借鉴。

（二）完善信息披露。我国城镇基本医疗基金监管并非某个机构或个人的行为，而是全体公民的权利。信息披露的目的是提高城镇基本医疗保险基金运营的透明度，保证基金审核、审批的公平公正。为此，我国应该加强城镇基本医疗保险基金监管的信息化建设，相关机构则需要建立网络信息披露平台，通过媒体、媒介向参保职工披露有关监管信息。同时，各城镇基本医疗保险基金监管参与主体，如药监局、物价局、企业、个人等，应该加强合作与沟通，共同组成保险基金监管机构，如实反映发现的问题，并及时向相关主管部门上报，保证整个保险基金的有效运营。值得注意的是，各级单位或部门还需要逐步实现信息共享，把城镇基本医疗保险基金监管渗透到各个环节，完善和优化审核程序，搜集和整理各环节产生的数据信息，并建立电子档案予以保存，一旦保险基金运营出现问题，及时通过电子信息档案追溯其产生的根源，并逐一进行解决，最大限度地发挥基本医疗保险基金监管实效性的发挥，增强企业和个人的参保信心，促进城镇基本医疗保险基金的持续积累，为人们的健康生活提供保障。

（三）加强人员培训。新的历史时期，人才是社会主义建设与发展的基石。我国城镇基本医疗保险基金监管完善，始终离不开人才的支持。简单来讲，城镇基本医疗基金监管人才不仅要具备扎实的理论知识功底，还需要具备良好的执行力和职业素养。所以，城镇基本医疗基金监管单位应该明确人才的标准和要求，清楚本岗位的职能定位，认真分析眼前的严峻形势，对全体工作人员进行全面考核和评估，找出他们综合素质和能力方面的匮乏，进而有针对性地制定人员培训计划，并付诸行动。城镇基本医疗基金监管单位可以定时定期组织开展员工培训活动，请业内专家担任讲师，丰富受训员工的理论知识，提高他们的专业能力，强化他们的职业道德操守，促使他们为参保人员提供更好的服务。与此同时，监管单位还应该根据我国的法律法规，制定员工监管制度，需要包括培训制度、操作章程、考核制度、激励制度等，给予表现优异的员工适度奖励，而对出现违规操作行为的员工予以严惩，从思想上转变工作人员对城镇基本医疗保险基金监管重要性的认识，激励他们认真履行职责、强化服务意识，促使其自我约束和管理。

三、结语

总之，我国城镇基本医疗保险基金监管完善是一项系统工程，需要持续不断地进行。未来，在我国各项社会保险制度建设的过程中，城镇基本医疗保险基金监管体系可能会暴露出其他问题，由于个人能力有限，本文的研究可能存在不足，因此希望其他学者或专家继续加强对我国城镇基本医疗保险基金监管完善工作的研究，并提出有效的意见或建议，以期加速我国社会主义建设的进程，为实现中国伟大复兴梦做贡献。

主要参考文献：

［1］丁康.完善社会保险基金监管制度的几点思考［J］.社会保障研究，2010.3.

［2］刘娟.全民医保进程中完善基金监管的路径选择［J］.中国医疗保险，2010.6.

［3］黎友隆，罗顺均.城镇职工医保基金结余水平合理化研究［J］.广东经济，2010.7.

中图分类号：F840.684

文献标识码：A