武陵山片区农村失能老人长期照护服务多元供给主体研究

曾明星，孙从军，王晓波，陈生萍，李成华

（吉首大学1.软件服务外包学院； 2.张家界学院，湖南张家界427000）

武陵山片区农村失能老人长期照护服务多元供给主体研究

曾明星1，孙从军2，王晓波1，陈生萍1，李成华2

（吉首大学1.软件服务外包学院； 2.张家界学院，湖南张家界427000）

我国已步入老龄化社会，家庭小型化、核心化和空巢化，传统的家庭养老功能快速退化。武陵山片区农村失能老人经济上极度贫困，长期照护问题更为严重。面对庞大的武陵山片区农村失能老人群体，单纯依靠家庭、政府、市场都无法满足失能老人的长期照护服务需求，需将传统的家庭照护、社区照护与机构照护有机结合，创建社区居家照护模式，培育政府、社区、社会组织和家庭等多元化的照护服务供给主体，是对传统家庭养老模式的有力补充与更新，能很好地解决传统的家庭养老功能弱化带来的一系列问题。

武陵山片区； 失能老人； 长期照护； 多元供给主体

一、问题的提出

至2015年底，我国60岁及以上老年人已达2.22亿，占总人数的16.1%，65岁及以上老年人口1.44亿，占总人数的10.5%[1]。在未来，老年人口还将以每年3.32%[2]的速度增长，到2030年，老年人口将达3.71亿，占全部人口的25.3%；2050年将达4.83亿，占全部人口的34.1%[3]。与国际人口学会编著的《人口学词典》把60岁及以上老年人占全部人口的比例达10%，或65岁及以上老年人占全部人口的比例达到7%作为一个国家或地区老龄化社会的标准相比，我国“未富先老”老龄化问题已非常严重并将逐渐加剧。

我国高龄老年人口达2 500万，部分和完全失能老年人口已突破4 000万[3]，其中，完全失能的老年人超过1 200万[4]。至2015年底，我国各类养老床位672.7万张，比上年增长16.4%，每千名老年人拥有养老床位30.3张，比上年增长11.4%[5]，但仍与发达国家每千名老年人拥有床位50-70张的水平相差很大[6]15。并且我国公办养老机构床位主要满足“三无”老人、“五保”老人，民办机构主要接收自理老人和有支付能力的老人，只有极少数民办护理院面向失能老人[7]。尽管家庭养老是我国传统的主要养老模式，“养儿防老”的观念根深蒂固，但由于我国长期实行的计划生育政策导致家庭小型化、核心化，随着市场经济的不断深化，劳动力流动成为经济常态，家庭“空巢化”问题非常普遍，传统的家庭养老功能快速退化。我国如此庞大且呈快速增长趋势的失能老年人群体的养老需求与养老供给的矛盾日益加剧，对于农村失能老人尤其是武陵山片区农村失能老人，一方面，经济上极度贫困化；另一方面，他（她）的生活照料、卫生保健、精神慰藉、临终关怀等长期照护问题（主要是服务主体缺乏）日趋严重。党的十八大报告指出，“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业。”在“空巢化”背景下，如何构建农村失能老人长期照护多元服务供给主体，从根本上解决农村失能老人长期照护服务主体缺乏的问题是本课题研究的主要目的。

二、武陵山片区农村失能老人长期照护服务供求分析

（一）概念界定

1.失能老人

2.长期照护

世界卫生组织（WHO）将长期照护（Long term care，LTC）定义为，由非专业人员和专业人员来完成的护理活动，以让生活不能完全自理的人能得到最大程度的独立、自主、参与、满足和人格尊严。尹尚认为，长期照护是指为生活不能完全自理的人提供生活照料、康复护理、精神慰藉等综合性、长期性和持续性的服务[10]。长期照护中的“长期”一般界定为6个月以上[11]。长期照护与长期照顾或长期照料、长期护理等概念既相类似，又有细微区别。“照护”相对“照料”或“照顾”而言更为专业，“照护”的专业性又不如专业护理，但比专业护理的内容更广泛、时间更长，是专业医疗护理和生活照顾的有机结合[12]。

（二）武陵山片区农村失能老人长期照护服务供求状况

武陵山片区是指“湘、鄂、渝、黔”四省市交界区，共涵盖71个县、市、区，有土家族、苗族、侗族、白族等9个世居少数民族，是集革命老区、民族地区和贫困地区于一体的典型“老、少、边、山、穷”地区，也是我国现有14个“集中连片特困地区”及重要的扶贫地区之一。根据第六次全国人口普查结果，到2010年末，武陵山片区总人口为3 645万，其中农村人口2 792万[13]。

有学者对武陵山片区农村养老状况进行了抽样调查，农村老人人均年纯收入在3 000元以下的占68.46%，在2 400元以下的占49.08%，远低于全国农村居民人均年纯收入7 917元（2012年），并且社会保障金成为其主要的收入来源。因此，武陵山片区农村的贫困问题依然是困扰老人养老的首要问题[14]。家庭养老是武陵山片区农村的主要养老模式，和子女共同生活的老人占32.42%，与老伴居住的老人占47.36%，独居老人占16.01%，住养老机构的老人3.14%，其他居住方式的1.07%；愿意去机构养老的老人仅8.57%，迫不得已才去的占52.00%，绝对不愿意去的占39.43%；老人对自己生活“非常满意”与“比较满意”占40.7%，“一般可以”占43.66%，“不太满意”与“非常不满意”占16.17%[14]。在每年死亡的老人中，有40%的老人可以通过及时预防和提前治疗来避免，有10%-15%的老人可以通过提高医疗护理质量规避，进而可以提高老人的生活质量和寿命[9]。赵银侠、余晓艳等调查了西部农村失能老人的状况，农村完全失能老人占农村老人总人口的4.87%；中、重度失能老人占农村老人总人口的2.83%[8]。

课题组采取以问卷调查为主现场访谈为辅的方式对武陵山片区农村失能老人的长期照护状况进行了调查，抽取湖南张家界、湘西自治州、重庆黔江区、贵州铜仁等部分地区60岁以上失能老人500人，发放调查问卷500份，主要由学生利用假期发放并填写调查问卷，收回有效问卷386份。在所有失能老人中，部分失能老人占64.8%，完全失能老人占35.2%；在完全失能老人中，轻度失能占46.3%，中度失能老人占30.9%，重度失能老人占22.8%，平均失能时间为5.4年，失能时间1年以下占8.09%，1-3年占30.88%，4-5年占38.97%，6年以上占22.06%。失能老人常见慢性病有：关节病、高血压、糖尿病、冠心病、脑溢血、脑梗塞和慢性支气管炎等。农村失能老人的主要照护方式为家庭照护，对于部分失能老人，基本上是老伴之间照护或自我照护；对于完全失能老人，由家庭成员照护的老人占88.2%（其中，主要由老伴照顾的占46.7%，主要由儿子、媳妇照顾的占40.8%，主要由女儿、女婿照顾的占12.5%），亲戚、邻里或志愿者照护占6.63%，机构照护占3.7%，请保姆照护占1.47%。从照护的内容来看，以日常的基本生活照料为主，康复护理与精神慰藉为辅。因武陵山片区农村失能老人主要照护方式为家庭照护，在老人失能以后，导致家庭成员职业的变更，给家庭的生活与经济收入带来很大的影响。在完全失能的老人家中，有8.82%儿子或儿媳或女儿放弃打工与经商，专职照顾失能老人，有11.76%家庭有成员改为在本地打工，兼职照顾失能老人。

由于老人失能，一是这些家庭的经济收入大大减少，导致很多家庭的生活陷入困境，因此，“失能致贫”、“因病致贫”成为农村奔小康的重要制约因素[8]；二是大大增加了照护者工作量（包括失能老人的老伴与子女等），导致照护者身体状况逐渐变差，在家庭规模日益小型化与家庭照护者面临精神、身体、经济压力使家庭照护功能快速退化，形成恶性循环；三是在照顾老人问题上，家庭成员之间、兄弟姐妹之间的矛盾增加，导致了相关的社会问题；四是对于独居老人，在失能后如果不能进入养老机构照护或请全职保姆照护，主要依靠亲戚、邻里或志愿者帮助照护，但这部分照护主体因为很难做到24小时陪护，又加之失能老人居住极其分散，很容易在老人出现紧急状况时发生悲剧。从服务供给来看，武陵山片区农村医疗护理技术落后，服务设施奇缺；照护品种与内容单一（主要为日常生活照料，缺乏专业护理功能），乃至缺乏照护（如个别失能老人子女不履行赡养义务，遭忽视、嫌弃、遗弃的现象）；照护主体发展滞后（主要为家庭成员）；社区照护服务还未起步（仅少数保姆服务）；公立养老机构提供的床位有限并且主要服务对象为“三无”老人和“五保”老人；商业养老机构发展滞后、价格高，可选择程度低。相对于城市或发达地区农村，贫困地区农村失能老人的照护服务供需失衡更为严重。

三、武陵山片区农村失能老人长期照护服务多元供给主体的培育：定位与策略

福利多元主义理论认为，社会福利的供给者包括政府、公共部门、盈利组织、非盈利组织、家庭和社区等，由不同组织提供不同种类、不同层次的社会福利来满足社会的多样化需求。多元主体供给是社会福利的发展方向，单纯依靠国家、市场和家庭任何一方都存在很大的不足，只有多元互补供给才能真正满足社会的需求。因为，社会福利的供给既存在市场失灵，也存在政府失灵的现象。正如罗斯指出，政府可以纠正“市场失灵”，家庭和志愿者组织可以弥补“市场失灵”和“政府失灵”，政府和社会又可以防止“家庭失灵”[7]。

从RTA涉及成员国的发展水平来看，发达国家之间签订的RTA条款质量总体上高于发展中国家之间的RTA，发达国家和发展中国家间签订的RTA的质量介于中间位置。例如，美国—韩国的双边RTA在WTO+和WTO-X领域的条款覆盖率为86%和55%，而东盟—韩国为71%和40%，东盟—中国RTA仅达到了57%和5%。

随着家庭养老功能的快速退化与老龄化的加速，庞大的失能老人群体尤其贫困地区农村失能老人对长期照护服务产生了紧迫且巨大的需求，凸出的问题是经济保障体系与服务主体发展非常滞后。同样，单纯依靠家庭、政府、市场都无法满足失能老人的服务需求。诸多学者提出我国应构建政府、市场、民间组织、社区和家庭等多元化的养老服务供给主体。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》[15]提出，到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系，生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务功能覆盖所有居家老年人。政府除了要大力发展养老机构（含公立机构与商业机构），扩大机构规模，增加机构床位以外，还要将传统的家庭照护、社区照护与机构照护有机结合，大力发展社区居家照护模式，培育长期照护服务多元供给主体。即以传统的家庭照护模式为主，以社区机构服务为辅，利用社区资源开展介于家庭服务和机构服务之间的一种老人照护方式。这样，让老人得到家庭照护的同时，由所在社区的服务机构和专业服务人员为老人提供上门服务或托老服务，解决传统的家庭养老服务功能弱化的问题。社区居家养老服务实际上是在社区建立一个支持家庭养老的社会化服务体系，是对传统家庭养老模式的有力补充与更新。

失能老人长期照护服务主体可以分为公共服务主体、非公共服务主体、准公共服务主体三大类，其中，公共服务主体包括政府部门、公办养老机构、政府资助的个人与社会组织、慈善机构等，非公共服务主体包括亲属、朋友、邻居和“市场化”的民办养老机构、护理机构、家政服务等，准公共服务主体兼具二者特性的低龄健康老人互助小组、农村合作组织、社区居家养老与护理机构、社区照料中心等。总之，主要服务供给主体有政府、社区、社会组织和家庭等。

1.政府：服务主导者

养老问题已成为社会民生大事，养老服务属于由政府提供的公共服务范畴，政府作为公共事务的管理者，在养老服务体系中应处于主导地位。政府主要职责有行政策统领、设施建设、信息服务、资金投入、社会机构的评估和监督等职责[16]，积极维护养老照护服务的公益性，使之有效地支持并满足失能老人的需要。首先，政府建立、完善相关法律和政策，为多元服务主体参与社区居家养老照护服务提供一个规范、稳定的制度环境。第二，政府应为居家养老照护服务体系提供必要的财政资金支持，加大贫困地区农村失能老人照护服务基础设施建设，将农村社区居家养老照护服务经费列入财政预算，设立专项资金以政府购买服务等方式为经济困难的失能老人提供照护服务补贴，缓解老人家庭的经济生活压力[17]。第三，政府应以财政预算与税收优惠等方式为社区、社会组织、养老机构等服务主体提供一定的资金支持，激发各主体参与社区居家养老照护服务的积极性、主动性和创新性。第四，运用行政、法律等手段加强养老照护服务的监督管理，制定各项养老服务的标准和流程等，真正建立一个公开、透明的环境[18]。

2.农村社区：服务载体

费孝通先生将农村社区描述为，礼治秩序，没有陌生人的社会及熟人社会；无为政治，基层社会结构是一根根私人联系构成的网络[19]。有学者认为，农村社区是以农业为主要活动聚集起来的地域性共同体和区域性社会[20]。农村社区通常由村民委员会自我组织建立起来，定位于以自然村或中心自然村带周边小村落为范围的村落社区，具有公益性、志愿性、民间性、服务性、组织性等特点[21]。社区照护包括正式照护和非正式照护，正式照护主要指专业人员的照护，非正式照护主要指来自于家庭、亲戚、朋友和邻里的照顾。农村社区是综合解决老人照护服务问题的各方合作平台与载体。一是农村社区对上承接政府部分职能的转移和延伸，对下实际深入到村民的日常生活之中，发挥着政府和民众之间的纽带作用，此时，社区具有村委会的部分功能。因而，社区必须充分利用其人、财、物等资源，并积极与各主体部门沟通协调，满足老年人的需求和老龄化社会发展的需要。二是社区的资源融合作用[22]。农村社区在社区范围内，为政府、居委会、居民和组织与机构搭建互动平台，将其提供的老人服务资源进行汇集，再由社区落实到每个有需要的失能老人。三是依托社区建立农村社区服务站、社区医院、日间照料中心、托老所、老年人活动中心等综合医疗护理服务体系[22]，发展社区上门照料服务。服务站为老人提供诸如健康教育、咨询服务、简单康复训练、情绪辅导等服务，或为老人提供营养膳食、生活照料等上门服务；社区医院根据失能老年人的特殊需要提供上门诊疗服务、家庭服务及救助服务等；对于行动方便的老人，日间照顾中心可以让老人白天在日间照顾中心接受照护，晚上回家接受家庭照护，起到部分替代家庭照顾者的角色。

3.社会组织：主要服务提供者

社会组织包括营利组织、非营利组织、志愿者团体、中介组织等，可以为老人提供多层次多方面的照护服务[22]。一是大力发展农村非营利组织。非营利组织是不以营利为目的公益性组织，是政府与社会公众的桥梁，能够有效地帮助政府承担社区居家养老服务的部分职能，克服政府失灵和市场失灵。英国、日本等发达国家的社会福利实践表明，非营利组织的积极参与能够为老人提供多元化的照护服务，很好地满足不同层次的服务需求。与政府相比，非营利组织能够整合和运用社会各方面的资金、人力和物资等资源，提供更为专业的低成本服务。政府应当积极培育和宣传非营利组织在社区居家养老服务中的地位和作用，努力提高社区居民的认同度和支持度，并逐渐增强社区老人对非营利组织的参与意识[18]。二是利用农村合作经济组织的快速发展机遇，鼓励其承担失能老人照护服务部分职责与服务功能，或依托农村合作经济组织，构建农村合作组织权威型、志愿型和商业型等多样化的老人照护服务新型供给主体，这样，一方面，可以发挥其资源优势，以低成本方式实现社会服务职能；另一方面，可以充分利用经济组织的凝聚力、号召力，调动社会力量参与老人照护服务。三是发展稳定的农村志愿者团体。志愿者团体本身是社会福利的重要提供者之一，充分发挥他们的作用可以弥补政府、社区和其他社会组织在服务供给方面的不足。如，将农村社区低龄健康老人组成志愿者团体，鼓励他们积极投身于失能老人的照护服务中去，这种照护可以通过记录存档换取将来对自己的照顾补偿[22]。四是营利组织。市场的参与有利于促进养老服务产业的良性竞争，提高资源配置效率，提高农村失能老人的服务水平。同时市场能够为老人提供更多服务产品与个性化服务，拓宽老人的选择范围，满足不同层次的照护服务需求。需要建立健全失能老人政府购买服务机制，并通过提供优惠贷款、税收减免等政策，积极引导市场参与农村失能老人照护服务项目。还应进一步开发失能老人医疗保健业、老年保险业、老年文化业等，促进多层次多样化发展[18]。

4.家庭：基本服务提供者

农村老人愿意去机构养老的不足10%，因为：一是受中国传统儒家文化的深刻影响，父母倾力抚育子女成人，子女在父母年老时反哺父母也理所当然；二是老人对子女亲情的不舍及对家庭归属和依赖，护理机构等提供的正式服务无论如何也不可能完全取代来自家庭、亲友、邻里等渠道的非正式服务。因此，尽管传统的家庭保障功能逐渐削弱，但家庭在社区居家养老服务中依然占据十分重要的位置。家庭不仅是老人的基本经济承担者，子女具有赡养老人的责任与义务，而且家庭是老人基本生活照护服务主体，更能向老人提供精神和心理慰藉。如，子女经常打电话问候父母，常回家看看老人，关注老人的生活与精神需求，能够给老人带来安慰与温暖，有利于老人安享晚年。家庭成员之间相互照顾、扶持与保障，也能有效地缓解社会生活的风险，增进家庭成员之间的感情，维护社会的和谐和稳定。

四、结论与建议

（一）简要结论

1.随着家庭小型化、核心化、空巢化和老龄化社会的到来，传统的家庭养老功能快速退化，农村失能老人尤其是武陵山片区农村失能老人群体的养老需求与养老供给的矛盾日益加剧，一方面，经济上极度贫困化；另一方面，他（她）的长期照护问题日趋严重。

2.社区居家照护模式是将传统的家庭照护、社区照护与机构照护有机结合，以传统的家庭照护模式为主，以社区机构服务为辅，利用社区资源开展介于家庭服务和机构服务之间的一种老人照护方式。这种“就地老化”与“去机构化”的服务方式，实际上是在社区建立一个支持家庭养老的社会化服务体系，是对传统家庭养老模式的有力补充与更新，能很好地解决传统的家庭养老服务功能弱化带来的一系列的失能老人照护问题。

3.面对庞大的武陵山片区农村失能老人群体，单纯依靠家庭、政府、市场都无法满足失能老人的服务需求，应建立政府、社区、社会组织和家庭等多元化的照护服务供给主体，为失能老人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等全方位的养老照护服务。

4.政府是失能老人长期照护服务体系的管理者、资金提供者和主导者；农村社区是社区居家养老服务的载体与平台；社会组织是主要的服务提供者；家庭是主要经济承担者与基本照护服务供给者，各主体相互配合、相互补充。

（二）建议

1.政府在农村失能老人长期照护服务中扮演非常重要的角色，政府应主要履行政策制订、设施建设、信息服务、资金投入、社会机构的评估和监督等职责，更多以社会保障和购买服务的方式为失能老人提供经济与服务主体的支持，而不是政府直接运营养老服务机构。

2.政府在财政支持上，可采取政府购买、社会购买、低偿、有偿和志愿者等多种服务方式[11]。政府购买失能老人长期照护服务中涉及多方主体，形成多层委托-代理关系，应建立一个集交易、服务、评价、监督为一体的综合管理信息平台，推行多主体监督机制，从根源上解决信息不对称问题，保证老人服务的公平性和合理性。

3.建立虚拟社区。在“互联网+”背景下，打造政府扶持、公益服务、信息畅通、市场运作的“虚拟养老院”新模式，依靠智能化的工具和载体，老人使用简便的操作方法，即可满足“养老不离家，服务送到家”的便捷精准服务需求。

4.重视社会工作，大力培养专业社工人才。高校尤其是职业技术学院要开设老年社会工作专业，大力培养社会工作专业人才与管理人才。政府应出台相关政策，提高社会工作管理与护理人才的待遇，吸引更多的人去农村社区从事养老服务、康复护理与社会服务等工作。

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Research on the Disabled Supply Main Bodies for the Long-term Care Services of Disabled Elders in Wuling Mountain Rural Area

ZENG Ming-xing1，SUN Cong-jun2，WANG Xiao-bo1，CHEN Sheng-ping1，LI Cheng-hua2
（1.School of Software and Service Outsourcing，Jishou University；2.Zhang jiajie College，Jishou University，Zhangjiajie，Hunan 427000）

China has entered an aging society.Accompanied by family size miniaturization，core and empty nest，the traditional family endowment function has decreased rapidly.Disabled elders in the economy are extremely poor and their long-term care problem is more serious in Wuling Mountain Rural area.Because the number of disabled elders is numerous in Wuling Mountain Rural area，we can't meet the demand of，the disability old man's long-term care services if we rely on family，government or market.It is necessary for us to the traditional family care and community care and institutional care organic integration，create community home care model.It help us cultivate government，community，social organization and family care service supply main body diversification.This is a powerful complement to the traditional family pension mode and updated，and can well solve the traditional family endowment function weakens a series of problems.

wuling mountain area； disabled elders； long-term care； multiple supply main bodies

C913

A

1671－9743（2016）10－0025－05

2016-09-17

2014年度湖南省哲学社会科学基金项目“武陵山片区农村失能老人长期照护服务主体培育及补贴机制研究”（14YBX024）。

曾明星，1970年生，男，湖南新化人，副教授，博士生，研究方向：社会组织与社会管理。