为了“零距离报销”

■文・图／本刊记者 张 苗

为了“零距离报销”

■文・图／本刊记者 张 苗

包括基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助等在内的多层次医疗保障体系，为国民健康提供了有力保障。但众所周知，基本医保是人社部门的职责；根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》关于“规范大病保险承办服务”的规定，大病保险原则上由商业保险机构承办；医疗困难救助历来由民政部门负责。多层次医疗保障能否一站式结算，显然是个问题。在浙江省采访过程中，记者感受到，多层次医保待遇的“一站式”便捷结算是能够做到的。

杭州：完全“一站式”报销

杭州市的医疗保障效用，方先生的经历非常典型。2015年，他发生的住院及规定病种费用合计317.18万元，医保基金共计为他支付了304.59万元，再加上民政部门给予的医疗救助，方先生自己实际支付的医疗费不到10万元。但问及方先生这巨额医疗费是哪几个部门给报、怎么报？方先生说不清楚。在他的感觉里，出院结算时只需跟医院结清自付部分，“报销”就算完成了。

看着方先生的医疗单据，记者是在杭州市医疗保险管理服务局医疗处处长陈一刚的帮助下才算明白：方先生这317.18万元医疗费用中，有308.47万元属于基本医保“三个目录”范围内的合规费用，因此按照三级医院800元、二级医院600元、其他医疗机构300元的住院起付标准，先由医保统筹基金对相应起付线以上的合规医疗费按比例结算，为方先生报销了24万元（以出院日期为准累计计算，医保统筹基金的最高支付限额为24万元）；再由重大疾病医疗补助基金为方先生补助了253.49万元，重大疾病医疗补助不设封顶线，但统筹基金最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，重大疾病医疗补助资金承担的比例为三级医疗机构88%，二级医疗机构90%，其他医疗机构和社区卫生服务机构92% ；最后，医疗困难救助基金又对方先生当年个人负担的符合医保支付范围的住院和规定病种门诊医疗费超过20000元以上部分（扣除单位或其他机构已给予的医疗补助部分）,给予了救助。救助额度按不同比例分段累计，即2万元以上至2.5万元救助50%，2.5万元以上至3万元救助60%，3万元以上至3.5万元救助70%，3.5万元以上至4万元救助80%，4万元以上救助90%。能得到这笔救助，是因为方先生2015年发生的住院医疗费用特别巨大，民政部门认定这笔费用已经对方先生的生活造成影响，导致其因病致贫，于是负责运行医疗救助金的杭州市医疗保险管理服务局，按规定在结算系统里完成了对方先生的医疗救助。

“不要认为这位方先生是因为属于职工医保待遇才高，其实杭州的医保服务非常均等，职工医保和城乡居民医保参保人员都享有重大疾病医疗补助、医疗困难救助等政策待遇，费用报销也都是在医院一站式完成，即出院结算时只支付自付费用就行，因此杭州的参保人员对于自己享受了哪些类别的医保待遇基本不会知晓。”陈一刚说。

杭州市医疗保险管理服务局局长谢道溥向记者介绍，经过十几年的医疗保障制度发展改革和不断完善，杭州已经形成了基本医疗保险为主干、重大疾病医疗补助（即大病医疗保障）为补充、医疗困难救助作兜底的城乡一体化多层次医疗保障制度体系。“ 2008年国家要求建立居民医保，我们同时就把新农合整合过来，建立了杭州市城乡居民基本医疗保险。市委市政府认为医疗困难救助应该是即时救助，因此把原本归属民政部门的医疗救助职能也划给了人社部门。这样不论我们对参保人员的医保报销、救助划了多少种类或者支付段，最终结算都只对医院一个窗口。”谢道溥说。

但谢道溥另外道出一个新问题。2014年浙江省政府办公厅出台了《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》，根据文件，杭州市医保将省人社厅新公布的15种特殊药品纳入大病保险支付范围，同时将这15种特殊药品单独建立大病保险制度。这就是说，杭州市现行大病保险由两个方面组成，一是重大疾病医疗补助，二是特殊药品（包括罕见病用药）大病保险。

“原本这些药品也是可以植入即时结算系统，让参保人员在医院端刷卡结算的，但考虑省里关于‘2017年年底前实行大病保险市级统筹……并委托商业保险公司单独运行管理’的规定，如果现在让参保人员在医院刷卡结算，到2018年又让参保人员去商业保险公司跨部门报销，参保人员肯定会感到不便，因此对于使用这15种特殊药品的参保人员，我们要求持单据到医保经办大厅办理报销。”对此，谢道溥显然有些无奈。

宁波：合作报销有点“另类”

如果说杭州医保是通过职能整合成就了参保人员完全意义上的一站式报销，那么在浙江堪称经济中心之一的宁波所走的道路就显得有点“另类”了。

据宁波市社会保险管理局局长徐关兴介绍，宁波是2001年开始全面实施城镇职工基本医疗保险政策的，2010年，根据宁波市政府《关于完善市区城镇职工医疗保险制度有关问题的通知》精神，宁波市劳动保障部门出台了市区城镇职工医疗保险医疗费综合减负政策。“当时综合减负的医疗费是指市区城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险参保人员在门诊、特殊病种治疗和住院时，发生的并在医保年度内结报归集的医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗救助金、公务员医疗补助金和当年个人账户资金支付后，个人自负、承担的医疗费累计超过3000元的部分，其中3000元至2万元部分由重大疾病医疗救助金补助80%，2万元以上部分由重大疾病医疗救助金补助90%。” 徐关兴说。

“综合减负政策实质就是职工医保的大病保险，后来随着新农合、城镇居民基本医疗保险相继建立，从2014年起，宁波市民只要参加了居民医保或者新农合，就同步参加了大病医疗保险，不必再办理参保手续。参保人员在定点医疗机构就医时，符合大病医保支付范围的费用，由医保经办机构直接进行支付，参保人员仅支付本人应承担的费用。” 宁波市社会保险管理局副局长陈英介绍，“按照国家规定，大病保险交给商业保险机构承办，我们也招标确定了一家商业保险公司，但考虑到参保人员已经习惯了一站式报销，而且保险公司也没有办法另外设计一套系统去跟医院结算，所以现在的合作模式就是，大病保险的业务仍嵌入在基本医保的业务体系中，年初我们按人头预付一笔基金给商业保险公司，参保人员发生了大病保险费用，我们会在医院端对其各种医疗保障一并完成出院结算，然后每个月再跟保险公司结算一次。保险公司则派驻11名工作人员，由我们进行培训，然后去医院协助稽查，平时也帮助统一审核医院的医疗费用。这些调整都是后台的事，丝毫不影响参保人员在医院即时结算。另外，民政部门也在我们的结算系统里设置接口，因此符合医疗救助条件的参保人员，出院时在医院端就一并完成救助结算。”

记者2016年10月在宁波采访时就遇到这样一例情况：金大爷是宁波市北仑区享受最低生活保障待遇的农村居民。2014年他患上重症尿毒症，一周要进行3次血透治疗，由于并发症，还时不时需要住院。2015年宁波实现医保城乡统筹后，他参加了城乡居民医疗保险，住院治疗的待遇较此前有了较大提高。仅在2016年，他就住院6次，累计医疗费用达到16.76万元，但每次结算，金大爷自己都只交了几千元就出院了。记者帮着算了一下，6次住院城乡居民医保统筹基金累计为他支付了11.32万元，大病保险“一站式”即时补助了他2.07万元，在医疗费结算的同时，他还得到医疗救助资金“一站式”即时补助2.07万元，即医保基金支付加上医疗救助，医疗保障合计支付给金大爷15.46万元，而金大爷自己花了不到2万元。

浙江省直：追求零距离报销

浙江省省级医疗保险服务中心是浙江全省医疗保险的业务指导机构，也是浙江省直属机关事业单位和部分省属企业等基本医疗保险的经办机构。据浙江省省级医疗保险服务中心副主任寿晓斌介绍，2013年浙江省以湖州、绍兴作为试点地区启动大病保险。 2014年，浙江省委省政府把“推进城乡居民大病保险制度建设，年内实现制度全覆盖”作为“10件民生实事”之一重点推进，出台了《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》，健全和完善大病保险政策，将职工医保、城乡居民医保参保人员统一纳入大病保险，并扩展了大病保险支付范围。2015年初，经各设区市人社、卫计等部门及部分医疗机构推荐，专家遴选和准入谈判，浙江省人社厅将格列卫等15种高值特殊药品纳入大病保险支付范围，同时下发《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》，明确全省待遇统一从2015年1月1日起执行。

“就省直机构经办的医疗保险而言，从2001年启动基本医保开始，我们就同时启动了省级重大疾病医疗补助政策。也就是说，参保人员报销的费用超过基本医保封顶线之后，就直接进入了重大疾病医疗补助范围，重大疾病医疗补助是不封顶的。现在省里要求建立大病保险，参保人员就又多了一重保障，当然大病保险从制度上说会更加规范。”寿晓斌说，“比如我们现在实施的大病保险，规定了年度最高补偿封顶线为起付标准的15倍，原则上每3年调整一次，2015年起付标准确定为3万元。在一个结算年度内，省级参保人员发生的住院和规定病种门诊中，按规定需由个人支付的自理、自付费用以及使用浙江省大病保险特殊用药的费用，合计超过大病保险起付标准的，全部作为合规费用纳入大病保险报销范围。”

浙江省省级医疗保险服务中心医疗服务科科长张蓉告诉记者，省级重大疾病医疗补助政策和新出台的大病保险都是基本医保的延续，都在同一个系统结算，参保人员报销起来是没有感觉的。“新的大病保险政策实施时，信息系统还没有理顺，参保人员在医院只能即时结算基本医保和二次报销的费用，对于大病保险结算，经办机构只能是发生一例登记一例，每隔一段时间跟参保人员所在单位集中确认后，把报销款打到单位，再由单位的工作人员通知参保人员领取大病保险的报销费用。2015年7月1日起系统完全理顺，参保人员出院时即可完成全部结算。” 张蓉说。

陈建文是浙江大学医保办主任，她们学校1.6万名教职员工均是浙江省省级医疗保险服务中心的服务对象。她说，浙大每年约有七八十人发生大额医疗费，由于医保即时报销的缘故，基本上不会增加她的工作量。陈建文回顾：“我跟张蓉科长打交道最多的是在大病保险出台之后至2015年6月那段时间，后来信息系统理顺了，我们就基本没有什么需要衔接的事情。”

根据国家规定，大病保险原则上要由商业保险机构承办；从浙江省发布的相关文件看，也是“鼓励委托商业保险公司承办大病保险”。如果未来大病保险由商业保险公司承办，参保人员将以何种方式实现“零距离”报销？当记者将这一问题抛给寿晓斌，他的回答不置可否。

“大病保险与基本医保最大的区别在于，其主要目的是减轻罹患重特大疾病的参保人员负担，在政策制定上要体现精准补助。因此，不论是医保经办或商保承办，经办机构仍是大病保险的管理主体，我们也希望参保人员能够延续‘零距离’报销。” 寿晓斌说。■