建立完善医保医师制度

■文／陈仰东

建立完善医保医师制度

■文／陈仰东

陈仰东曾任大连市社会保险经办机构负责人、大连市社会保险学会会长，现任大连理工大学兼职教授、东北财经大学客座教授、人社部社会保障研究所客座研究员、清华大学公共管理学院特聘资深研究员。

医保医师制度是医疗保险人与医生通过订立契约，为参保人提供合理必要医疗服务的一种制度安排。为世界各国广泛采用，在我国现行体制下更有必要。

医保管理仅有政策主张是远远不够的，应研究使政策目标落地的体制机制。医保医师制度和“守门人”制度一样，是医保管理赖以健康运行的核心机制，是亟待建立和完善的重要制度。

首先从风险控制角度看，保持基金收支平衡可从两个方面研究对策。一是充分筹资，尽量满足参保人的医疗需求，这是最理想的。但事实上任何国家都做不到，因为保障的适度性原则要求筹资水平只能与经济发展水平相适应。二是通过降低疾病发生率或控制治疗费用等节省支出。一定时期的疾病发生率（门诊率和住院率）相对是稳定的，于是，控制医疗费用成为各国的共识，改革支付方式，变后付制为预付制。但是，不管什么支付方式，决定一切控费政策措施最终成效的是医生。因此，通过订立契约对医生行为进行规范成为有效的治理手段，有的国家还出台了专门的法律规范医生行为。如2006年的“德国药品市场效率促进法案”提出，对开出不经济处方的医生实施制裁，对开处方时考虑了经济因素的医生予以奖励等。

其次从过程管理看，医疗服务是医生有自主权的选择性行为，只能导向不能命令。如果看病过程是简单的一选一，如同执行命令，那就简单了。管理学认为，选择越多的过程管理越困难。治病也一样，即使是同一种疾病，治疗方案也常常因人因时因地而异。为提高效率与质量，规范临床路径是必要的，但疾病有上万种，能有明确临床路径的只能是一部分。即使有临床路径，由于我国地域差异很大，其适应性也会降低。所以，大多数疾病诊治还是靠医生的专业和经验。而决定医生行为的除自己的价值取向外，很大程度取决于建立什么样的机制去导向。药品提成是一种逆导向，只顾创收，不顾患者负担。医保医师制度是旨在建立一种兼顾质量和费用的正导向机制。

最后从改革实践看，由于我国公立医院垄断地位和依附单位的医生人事薪酬制度等医疗卫生体制的特殊性，导致医疗保险协议管理、支付方式等所能发挥的作用大为衰减。按理说，付费方对医疗服务应该有更大话语权，但事实并非如此。叫板医保的医院和开大处方、做大检查，甚至内外勾结骗取基金的医生并不鲜见。要真正发挥医保的基础性作用，必须在改革公立医院和医生人事、分配制度的同时，运用社会治理手段，强化医保与医生的契约关系，细化对医疗行为的约定，建立直接的约束和激励机制。

各地在改革中初步建立起了医保医师制度，许多地方还有了比较完善的管理办法。但从全国看，需要进一步提升规范性，要像建立医保药品目录一样建立全国统一的医保医师管理制度。要抓住资质审核、契约签订和履约考核等重点。要对医保医师进行培训，培训内容主要是医疗保险的方针政策、药品目录等相关规定和要求。要强调个人必须申请，经社保经办机构审查，符合条件的，双方签约后方能成为医保医师，并建立档案库，上网公布，接受监督。契约一经签订双方必须履行，建立定期考核履约的制度，对违约违规的医师进行必要的处罚，包括告诫谈话、公开批评、停止结算、除名。通过开展群众评议等活动，对积极履约的医生实行奖励。同时明确争议处理程序，确保制度依法健康发展。■