老年慢性肾脏病患者临床表现与病理分析

张　利，颜晓勇

(遵义医学院附属医院 肾内科，贵州 遵义　563099)



临床经验交流

老年慢性肾脏病患者临床表现与病理分析

张利，颜晓勇

(遵义医学院附属医院 肾内科，贵州 遵义563099)

[摘要]目的 探讨老年慢性肾脏病患者的临床表现和病理特征。方法 选择2011年6月至2015年5月在我科行肾穿刺活检的34名老年慢性肾脏病患者，将其作为研究对象，对所有患者的临床资料进行收集，了解不同病理类型患者的临床表现。结果 临床上主要表现为血尿、蛋白尿和水肿，其中10例患者存在高血压，14例肾脏功能减退，13例出现贫血。病理类型：原发性肾脏病25例(73.5%)：微小病变3例，轻中度系膜增生性肾小球病变10例(包括IgA肾病)，膜性肾病6例，系膜毛细血管增生性肾小球肾炎2例，原发性新月体肾炎2例，增生硬化性肾小球肾炎1例，慢性肾小球间质性损害1例；继发性肾脏病9例(26.5%)：良性肾小动脉硬化性肾损害3例，肾淀粉样变性2例，糖尿病肾病3例，继发性新月体肾炎1例(ANCA相关性血管炎)。结论 老年CKD患者的病理类型多种多样，临床表现也各不相同，宜个体化选择治疗方案。

[关键词]慢性肾脏病；老年；临床表现；病理类型

慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)已成为世界范围内的公共健康问题，尤其是终末期肾脏疾病患者的发病率、住院率均有明显升高，是引起心血管疾病和患者死亡的重要危险因素，严重威胁着人类的健康与生命[1]。我国已经进入人口老龄化社会，截止2000年，我国老年人(>60岁)占人口总数的12.5%。随着人类机体的衰老，肾脏的结构和功能也易发生改变，这也是CKD的患病率随年龄而增加的主要原因，虽然我国整体老年CKD患病率尚无详尽的统计数据分析，但部分地区的相关研究结果表明，老年CKD的患病率显著高于中青年人[2-7]。因而，进入终末期肾脏疾病(End stage renal disease，ESRD)的老年人也日益增加。随着肾活检技术的广泛开展，肾活检病理分析的研究不断增多，对老年CKD患者的病理和临床分析虽已有不少报道，但本省的报道尚未见。我们回顾34名老年CKD患者的临床和病理资料，探讨两者之间的关系，期望为临床治疗该病提供参考依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月至2015年5月在我科行肾穿刺活检的34名老年CKD患者，入选病例符合2012年新修订的KDIGO-CKD诊断标准。其中男性21例，女性13例，原发性疾病20例，继发性疾病14例。患者年龄>60岁，平均年龄为(67.5±7.5)岁，病程为3~120月，平均病程为(61.5±58.5)月。平均血压为(148.2±30.7/84.6±16.2)mmHg，平均24 h尿蛋白定量为(4.0±3.8)g/24 h，平均血清白蛋白(24.9±8.3)g/L，平均血肌酐(236.6±255.8)μmol/L(见表1)。

CKD定义:肾脏结构或功能异常，持续时间>3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响。包括出现以下任意一项异常:①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)，可以有或无肾小球滤过率(Glomerular filtrationrate,GFR)下降，临床上表现为病理学检查异常或肾损伤(包括血、尿成份异常或影像学检查异常)；②GFR<60 mL/(min·1.73m2) ，有或无肾脏损伤证据[8]。

表1行肾脏活检的老年慢性肾脏病患者一般资料

指标结果年龄(岁)67.5±7.5 病程(月)61.5±58.5男女比例21∶13血压(mmHg)148.2±30.7/84.6±16.224小时尿蛋白定量(g/24h)4.0±3.8血肌酐(μmol/L)265.4±198.8血清白蛋白(g/L)24.9±8.3 原发性与继发性比例20∶14

1.2一般方法所有患者入院后均进行尿常规、血清肌酐、24 h尿蛋白定量、血沉、凝血功能等检查，并进行心电图、双肾彩超、胸部X线等辅助检查。然后做肾脏活检，患者俯卧位，在超声引导下进行定位，局部消毒，在局麻下进行穿刺，穿刺时患者要屏住呼吸，操作者快速发射穿刺针，而后立刻拔出，穿刺组织深度为30~50 mm。术后1周不可使用活血化瘀的药物，术后绝对卧床24 h，3周内不能剧烈运动。主要进行光镜和免疫荧光检查，较特殊病人需作电镜检查。

2结果

2.1临床表现34例患者主要表现为血尿、蛋白尿、水肿，其中10例患者血压高，14例肾脏功能减退，13例出现贫血症状。

2.2并发症最常见的并发症为感染，其中3例在应用激素、免疫抑制剂后出现感染症状，1例患者出现呼吸衰竭。

2.3临床诊断16例诊断为原发肾病综合征(47.1%)，高血压肾损害、糖尿病肾病和慢性肾小球肾炎均为3例，狼疮性肾炎和肾淀粉样病变均为2例，乙肝病毒相关性肾炎、无症状性蛋白尿和血尿、ANCA相关性血管炎、痛风性肾损害和紫癜性肾炎各1例。

2.4病理类型①原发性肾脏病25例(73.5%)：微小病变3例，轻-中度系膜增生性肾小球病变10例(包括IgA肾病)，膜性肾病6例，系膜毛细血管增生性肾小球肾炎2例，原发性新月体肾炎2例，增生硬化性肾小球肾炎1例，慢性肾小管间质性损害1例。②继发性肾脏病9例(26.5%)：良性肾小动脉硬化性肾损害3例，肾淀粉样变性2例，糖尿病肾病3例，继发性新月体肾炎1例(ANCA相关性血管炎)(见图1)。

图1　病理类型

3讨论

老年人是慢性肾脏病(CKD)的高发人群，高发的原因包括内外两种因素，内在因素与老年人机体的衰老、肾脏的结构和功能随之改变有关，外在的因素则与多种疾病状态，如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、肥胖、高尿酸血症等，及药物治疗、环境等相关[9-10]。老年CKD患者临床特点的特殊性决定我们需要采取更加具有针对性的治疗。对于老年人，肾活检的安全性一直为病人及临床医师所顾忌，但相关资料显示老年人肾活检并发症并不比中青年肾活检高，最近Moutzouris 等研究也证明老年人肾活检是安全的[1 1]。

我们的研究显示，老年CKD患者的临床特点:临床诊断主要以原发肾病综合征为主，其次为高血压、糖尿病肾病和慢性肾炎。表现为肾病综合征的老年CKD患者较多并发急性肾损伤，甚至有的就诊时即为慢性肾衰竭，其它并发症也较常见(如高凝状态、高血压、高脂血症、心血管疾病和糖尿病等)，因此，应及时应用降脂、抗凝、抗血小板凝集药物，传统的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗仍然能够达到好的效果，相较与中青年病人减量要早并且维持时间要短。糖尿病肾病为3例(8.8%)，肾活检检出率较低，主要与该病病理表现特征性较强且并发症较多，故较少病人行肾活检有关。高血压肾损害为3例(8.8%)，肾活检检出率也较低，这主要与老年高血压肾损害患者的心脑血管并发症较多及临床上使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的价值较小，故愿意行肾活检的病人较少有关，新月体肾炎3例(包括1例ANCA相关性血管炎)，使用糖皮质激素和免疫抑制剂强化治疗后，ANCA相关性血管炎病人肾功能恢复正常，这与该患基础血肌酐水平较低(Scr172umol/L)且无少尿有关，而原发性新月体肾炎(入院时为CKD4-5期)均进入了替代治疗，因此早期明确新月体肾炎的病理诊断并尽早强化治疗可改善该病的预后[12]。

老年CKD患者的病理特点: 原发性肾脏病25例(73.5%)，与文献比较发病率稍高[13]，可能是由于我科及相关科室对继发性肾脏病的重视度不够所导致，具体类型为微小病变3例，轻中度系膜增生性肾小球病变10例(包括IgA肾病)，膜性肾病6例，系膜毛细血管增生性肾小球肾炎2例，这4种类型占绝大多数(84.0%)，也具有治疗价值。而其中有5例临床诊断继发性肾脏病患者临床病理类型为原发性肾脏病改变，说明同一临床表现的肾脏疾病可能有不同的肾脏病理类型，同一病理类型的肾脏病也可能有不同临床表现，故需要做肾脏病理活检以确诊。同时老年患者CKD发病率较中青年高，临床表现不同于中青年，病因复杂，并发症多。因此，老年CKD患者行肾活检对明确诊断和指导治疗尤为重要。我们需要肾活检区分老年CKD患者中原发性肾脏病的具体病理类型，决定糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的方案和疗程；并且要重视老年CKD的继发性肾脏病，并且依靠肾活检明确诊断糖尿病肾病和非糖尿病肾病，即使是糖尿病肾病的肾损害也只有肾活检才能澄清病变类型，选择有针对性的治疗方案。

综上所述，老年CKD患者的病理类型多种多样，临床表现也各不相同，因此行肾活检对明确诊断和指导治疗尤为重要，医师要根据患者不同的临床表现和病理类型选择不同的治疗方式，提升患者预后和减缓疾病的进展。

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[收稿2015-11-13;修回2015-12-20]

(编辑：陈娅)

Clinical pathology features of chronic kidney disease in elderly patients

ZhangLi，YanXiaoyong

(Department of Renal Medicine，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

[Abstract]Objective To explore clinicopathological features of elderly patients with chronic kidney disease. Methods Choose from June 2011 to May 2015 renal biopsy samples from 34 elderly patients with chronic kidney disease (CKD) as research objects, the clinical data of all patients were collected to understand the different pathological types in patients with clinical manifestations. Results Clinical manifestations were mainly hematuria proteinuria and edema,10 cases with high blood pressure,14 cases with kidney funciton decline,13 cases with anemia. Patholigical types were primary kidney 25 cases,including small lesions in 3 cases,light to moderate mesangial proliferative glonerular lesions in 10 cases(including IgA nephropathy),6 cases of membranous nephropathy,mesangial capillaries proliferative glomerulonephritis in 2 cases,1 case with hyperplasia of sclerosing glomerulonephritis, chronic renal tubular interstitial lesions, 1 case; secondary kidney disease (CKD) 9 cases (26.5%), benign renal arteriolar sclerosis of renal damage in 3 patients, 2 cases of renal amyloidosis, 3 cases of diabetic nephropathy, secondary crescent nephritis in 1 case (ANCA associated vasculitis). Conclusion In elderly patients with chronic kidney disease (CKD) various pathological types and clinical manifestations were observed. Patients should be given individualized treatment choice, and monitored the prognosis of patients with CKD.

[Key words]Chronic kidney disease; elderly patients; clinical manifestations; pathological types

[中图法分类号]R692

[文献标志码]B

[文章编号]1000-2715(2016)01-0070-03

[通信作者]颜晓勇，男，博士，教授，硕士生导师，研究方向：糖尿病、肾病，E-mail:yanxiaoyong88@126.com。